袁伟杰 周 巍

慢性肾脏病(CKD)发病率和患病率日益增加,已成为全球十大死亡原因之一。如何改善CKD患者的预后,提高生存率和生活质量,是肾脏病工作者义不容辞的使命。运动是所有生命体的永恒话题,既往有关运动在肾脏疾病患者中的作用一直存在争议,现在越来越多的证据表明适当运动对CKD患者有益。

运动对CKD患者的重要意义

运动已经成为治疗和预防多种疾病的关键疗法,但在CKD患者中尚未被完全重视,甚至有观点认为运动对CKD患者是不利的。临床上真正为患者制订运动处方的医生少之又少,而坚持长期高效运动的患者更是屈指可数。随着疾病进展,患者的体力活动能力将下降,主要活动仅限于单调、局部机械性的日常家务,易造成局部关节、肌肉疲劳和损伤,长时间可能会增加心血管疾病风险,而运动则是一项具有计划性、目的性、全身协调性的体力活动,更有利于健康。

近年来多项研究显示,无论运动类型、持续时间或强度,定期运动对CKD患者都是有益的。当然持续高强度的运动,如足球、篮球、长跑等易诱发不良事件,不适合CKD患者。目前公认CKD患者应以中等强度的有氧运动为主,30～60 min/次,3～5次/周,可结合抗阻运动及柔韧性运动。同时还要注意针对不同年龄、生理和病理状态制订个性化的运动处方,并根据患者的生理状态及时调整。

运动对CKD患者预后的影响

2012年的《改善全球肾脏病预后组织指南》建议:鼓励CKD患者从事与心血管健康和耐受性兼容的体育活动,以改善患者预后。该指南奠定了运动在CKD管理中的基石地位。随后,无论是2015年的《英国CKD患者运动康复专家共识》,或是2017年的《美国CKD和终末期肾病患者康复运动推荐》,以及2019年的我国《成人CKD患者运动康复专家共识》均建议CKD患者需要进行中等强度的有氧运动和抗阻运动,并将运动指导提高到与营养指导一样重要的地位,但何种运动方式更优尚无定论。所谓的中等强度运动,指的是运动时达到60%～75%的最大心率,其估算公式:最大心率=208-(0.7×年龄)。美国肾脏病基金会指南还指出，CKD患者应至少每6个月进行1次运动功能评估及运动计划的重新拟定。

以透析预后与实践模式研究(DOPPS)为代表的多项国内外研究证明,无论CKD分期及治疗方案如何,运动水平低下与临床不良预后密切相关,而运动训练对于任何阶段的CKD患者都有治疗作用,其获益主要体现在心血管功能、肾功能和生活质量改善三大方面。运动可以提升患者左室射血分数,降低血压及血脂水平,改善微血管功能,降低心血管疾病的发生风险。还可显著改善动脉硬化,增加肾脏血流,加速尿素氮、肌酐等毒素的清除,减轻氧化应激、炎症等诱发的肾损伤,从而延缓CKD进展。运动训练可有效改善患者的心理状态、有氧代谢能力,增加机体抗病能力、调整精神状态,明显提升患者生活质量。

CKD患者运动的实施现状

目前CKD患者运动的形式、强度、持续时间及具体实施方式可谓百花齐放、百家争鸣。主要包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。有氧运动可以在室外平坦无障碍物、环境安静、空气清新的场地,进行步行、快走、健身操、跳舞、游泳等,也可在室内利用医用跑台、功率自行车、踏车等进行运动。抗阻运动主要通过借助体育器械,如弹力带、沙袋、哑铃、拉力器等进行。柔韧性运动包括拉伸运动、瑜伽等。我国的一些传统运动项目,如八段锦、太极拳和打坐等,近年在CKD患者中也备受欢迎。

步行是最简单易行的有氧运动,成都医学院第一附属医院专门对每日步行数进行了为期3月的对照研究,发现每日步行>10 000步对CKD患者效果最佳。冰雪运动是一种亚低温有氧运动,河北北方学院附属第一医院对CKD 3期患者每周进行一次冰雪运动,可显著改善患者肾功能,并降低其肾脏预后不良发生率。2021年英国一项随机对照研究表明对血液透析患者进行为期6月的透析中骑单车运动,3次/周、30 min/次,可有效减少左心室重量,安全、耐受性良好。Thera-band弹力带抗阻训练是简单、经济、有效的抗阻运动,3次/周,进行肩关节内收、外展和膝关节屈、伸共4个动作的训练,可增强患者肌肉力量,改善躯体功能。瑜伽属柔韧性运动,5次/周、40～60 min/次,可降低患者血压,改善肾功能,提高生活质量。四川大学华西医院对CKD患者采用的是以我国传统运动为特色的“和太极三合一”运动形式,包括和太极拳八式、养生八段锦及打坐。三者既是一个整体,也可以拆分,循序渐进,随时调整,不受器材、场地的制约,运动依从性好,安全性高。

综上所述,运动是提高CKD患者生存质量的重要举措,应将其纳入日常临床管理实践当中,让患者充分认识到适宜性运动疗法的益处,有助于将其自然融入日常生活。太极、瑜伽等群众喜闻乐见的传统运动项目,由于强度低,操作简便灵活,不良事件发生率更低,值得在CKD患者中进行推广。