马燕利 张常喜 王成娟 张雄慧 郭 浩

近年来，便秘，尤其是女性虚寒性便秘在临床中越来越多见，随着经济的发展，人类生活习性的改变，女性或饮食失节、过用泻剂，或疲劳太过、思虑过甚，或起居无时、穿衣无季，使得阳气损伤严重[1]。张常喜系宁夏医科大学硕士研究生导师，宁夏中医医院主任医师，临床上治疗便秘取得一定的疗效，临床发现，此病女性患者发病偏多，且证多以虚寒为主，笔者跟随张常喜教授学习，现将张常喜教授应用温阳补血调肠法医治便秘的经验，介绍如下。

1 从体质禀赋谈女性虚寒便秘

虚寒便秘在生活中常见，且女性虚寒性便秘更多见，张常喜教授根据多年临床经验，认为女性患者便秘与其体质禀赋相关，女子以血为基、阳明先衰，体质多虚寒。且女子有经、带、胎、产等特殊的生理活动，易耗伤人体阴血，引起阴血不足，气血相对失衡；人体身心活动及脏腑运行全部依赖于血液,血虚则使得人体脏腑失去荣养，血运不足则不能下行以滋润肠道，致肠道干涩，不能行糟粕，则便秘；血能载气，生理上的阴血虚耗常致血不载气，进而影响气机，加之精神压抑、精神刺激等情绪失调，使得人体气机不畅，气机不畅，则大肠传导障碍，欲排便而便不出；饮食不慎、食生冷，或不调寒温，衣薄单，或滥用泻剂，导致寒气客肠，伤及脾阳及肾阳，脾胃为后天，中气不调，中阳不发则运化异常，则生阴寒，寒凝阴结，枢纽转运无力，使得胃肠道动力不足，糟粕无力转运，内滞于肠，便行不畅，肾阳者，阳气之根本，肾为先天，阳虚气亦虚，阳虚则寒阻，气推动温煦无力，则寒、痰、湿、瘀等堆积，或单独作用于肠，或几者合而为变，阻碍肠道传导运行、影响魄门开合功能，故易便秘。

2 女性虚寒便秘与大肠的关系

中医学认为，便秘者，其病位在大肠，主要原因是大肠传化糟粕功能失调,则糟粕通行不利，引起大便秘结。《黄帝内经》认为大肠通过燥化作用，即吸收小肠转运物中的水液，并将吸收完水液的残渣转变为粪便，再通过大肠之气及诸脏腑的共同作用，排出体外。《丹溪心法》认为气血津液无力生化，血液津液亏虚，肠道失养失荣可致便秘；《傅山医学全集》认为阳气对于大肠传导有重要作用，阳气虚，致推动无力，则便秘。故大肠津液亏虚，致使气行不畅，则易导致便秘的发生；女性由于先天禀赋，多虚多寒，故易造成大肠功能障碍。故女性便秘与大肠之间具有密切的关联作用。

3 从治疗法则谈女性虚寒便秘

3.1 急则治表 合理通下对于便秘患者，以大便难下为主症，张常喜教授认为无论男女，治疗便秘首先应该辨明轻重缓解，对于一些邪气盛，内结于脏腑，导致腑气不通的患者，临床上常首先使用泻法，用攻下之类的药物，使胃肠内的痰食饮瘀从下窍出，以除有形之积，积滞去，则腑气通。临床上常根据邪气不同选用不同的攻下药物，热邪盛，选承气类药物，同时选用清热解毒类药物，以顾阴液；寒邪盛，常选用四逆类的药物，使寒积去，腑气则通。张常喜教授认为，便秘患者，邪气内盛，有形之邪聚集，日久易损伤胃气，加之便秘患者经常使用泻剂，导致脾胃损伤更甚，故使用泻下法，要起效即止，不能过用泻下法，同时使用后要注意对脾胃的调养，张常喜教授临床常使用白术、沙参、山药、石斛、黄芪之类的药物以顾护脾胃。

3.2 善补营血 血气并行对于女性便秘患者，张常喜教授认为应该治病求本，女子以血为用，以肝为用，足以说明血对于女性的重要性，女性有经、带、胎、产等特殊生理活动，易暗伤人体阴血，人体气血同源，生理相因，病理相干，互为因果，故治疗女性病，要注意补气血，女性患者的生理活动使得大量阴血暗耗，最终使得血虚不能濡润肠腔，则便秘；故张常喜教授临床用药，善补气血，对于气虚明显，常首选用补气药物，同时佐少量补血之药，以达到血足气有所依的效果，如当归、何首乌、熟地黄等；血虚明显，常主用补血药物，同时辅以适量行气药物，使气行则血生，如西洋参、党参、太子参、黄芪之品。

3.3 注重调肠 关键调气便秘的主要原因是痰、湿、瘀等有形之邪堵于肠道。导致堵塞的原因主要有糟粕太多，导致肠腔狭窄，或肠腔失润，导致糟粕等反复不断堆积，并不断转化，变发他证。因此，治疗便秘要注重调理肠道，调理肠道的关键在于调气机，张常喜教授认为使用下法只能使堵塞在肠道的糟粕暂时流通，不能解决根本的问题，有形之邪堆积的主要原因是气化运行功能减退，不能及时地吸收精微物质，排除残物，导致糟粕不断地堆积，最终阻滞不通，形成便秘；人体之气具有气化、推动、温煦等作用，能够帮助人体进行新陈代谢，及时运化体内物质，吸收精华，排出糟粕，故张常喜教授认为调肠关键在于调气，大肠与肺相表里，肺主气，故调气的关键在于调肺气，调肺气之宣降，升降之间，气机运行起来，则积聚之物亦行。故张常喜教授特别注重调肺气以治疗便秘，常使用瓜蒌、炒苦杏仁、紫苏子、罗汉果等药物显效。

4 阳和汤治疗女性便秘

张常喜教授针对女性虚寒性便秘中阳虚血弱寒阻为主的病机，以阳和汤加苦杏仁、紫苏子、柏子仁、郁李仁、瓜蒌子为基本方应用于临床治疗。阳和汤是针对本虚标实证进行治疗，其中外寒侵袭为标，阳虚血弱为本。方中用熟地黄补血填精；配伍以血肉有情之品鹿角胶，以其助阳气，益精血之功用，两者合用，取其温阳气养精血效用；佐白芥子、麻黄辛温可散行，能散寒消痰阻；佐用炮姜，用其温中散寒之力。佐肉桂得其辛温行散之力以解表通腠理，调血脉；使以甘草以和诸药。有研究表明熟地黄之中地黄苷有滋阴、补血等的作用，可促进机体的造血机能[2]；水苏糖能使排便状况获得改善，肠道功能得到增强[3]。现代医学表明，鹿角胶可抗炎亦可活血以调节血虚证[4，5]。张常喜教授在临床中治疗便秘常炒白术与生白术并用，炒白术益气健脾之力强，生白术通便之效强，共用则两效共取，擅长于应用引经药物引气血下行，如旋覆花、牛膝之品；同时，张常喜教授在临床治疗中根据患者的不同体质佐以变通应用不同方药，使得人体达到脏腑气通，阴阳和调状态；闭阻明显，常使用芒硝、枳实等；气郁明显加枳壳、川芎、预知子等增强调气之功，如血虚甚加当归、白芍等；阴津虚耗明显加麦冬、五味子等；四肢发凉明显加桂枝、细辛以温脉驱寒；阳虚者加烫狗脊、杜仲、续断等温补肾阳之品；脾胃虚弱者加白术、黄芪以健脾胃；同时对于便秘患者，张常喜教授认为服用药物时应该调情志，不宜思劳过度，适度锻炼，不宜久坐少动，重视饮食调摄，勿食过度。

5 医案举隅

宋某某，女，27岁。2020年11月12日初诊。大便难下6个月。患者诉最近6个月，大便时间不规律，每次便量不多，不易解大便，解时自觉排不尽，受凉后加重，伴腹胀，面色黄，乏力，手脚冰凉，食欲不佳，睡眠可，舌质淡，苔薄白欠润，脉细。辨证为虚寒证。处方：阳和汤加减。组成：熟地黄、黄芪各30 g，炒白术、生白术各15 g,枳壳、苦杏仁、紫苏子、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁、甘草各10 g，鹿角胶、白芥子各9 g，肉桂、姜炭、麻黄各3 g。5剂，水煎取汁，400 ml，日1剂，分2次温服。二诊：服药5剂后，患者诉排便每日1次，基本正常；上方去麻黄、肉桂，服用10剂后，诸症愈。

按语: 本例医案属于典型的虚寒性便秘案例，病机为血虚感寒，这与女子的先天体禀有关，易消耗阴血，引起精血亏乏，故见乏力、面黄，血虚则肠道失于濡养致肠道干涩，不能行糟粕，易便秘；又因感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气，故手脚冰凉，寒性收引，使得肠道寒凝阻滞，阳气虚，转运无力，故便秘加重。张常喜教授用温阳补血调肠法治疗，此法以阳和汤加减，既可温调气血，使得气血调和；又可散寒扶正，最终使得人体血充气行，寒邪除，积滞行，便自通。张常喜教授初诊以阳和汤加减来温阳散寒除凝滞，服药后患者排便基本正常，后去麻黄、肉桂以防辛温伤血，后继服10付药，便自通，诸症愈。

6 结语

女性便秘多以素体虚兼寒邪为患，若不重视易致并发他证，便秘不仅能引起痔、肛裂等肛门部疾病的发生，还能诱发和加剧各种心脑血管疾患，严重者甚至诱发结肠癌等，应引起高度重视。张常喜教授治疗便秘立足于温阳补血调肠的原则，使寒邪去除，温润并行，大肠传导有力，便秘自除。大肠为传导之官，主传化糟粕，其功能失常与便秘的发生密切相关。故治疗女性便秘应调理大肠，注重补血温阳同调，不忘祛寒调肠顾护正气。故从温阳补血调肠法治疗便秘具有一定的临床意义。