潘光霞 梁 嫄 郭 峥 司秀影 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽为首要或唯一症状的一种咳性哮喘，无明显的喘息、哮鸣等哮喘典型症状或体征，但存在气道高反应性[1]。本病以儿童多见，发病率逐年升高，在慢性咳嗽的发病原因中约占40%[2]。目前CVA的西医发病机制尚不甚明确，现代医学大多采用β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物治疗，但整体疗效欠佳，复发率较高，病程冗长，严重危害了患儿的身心健康。多项研究表明，中药在控制CVA患儿临床症状、调节免疫、降低复发率等方面具有显著优势[3-4]。中医对于小儿CVA病因病机的认识，主要涉及风、寒、痰、瘀、燥、虚及脏腑功能不足等，治疗上各有侧重。笔者认为湿邪亦是CVA患儿发病的常见病理因素之一，从湿论治小儿CVA可获良效，现将相关经验介绍如下。

1 从湿论治小儿CVA的理论依据

湿邪致咳首见于《素问·阴阳应象大论》中“秋伤于湿，冬生咳嗽”，意为人体在秋季受湿所侵，未即发病，湿邪伏于体内，潜藏至冬，外寒引动而发咳嗽。喻嘉言提出暑湿之气亦可侵袭人体肺脏，与内邪合而致咳，正如《医门法律·咳嗽门》所言：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”薛雪在其著作《温热病篇》中指出湿邪致咳表现为“湿热证，咳嗽昼夜不安”。湿邪易入里伤肺，致肺脏宣发肃降失常，是诱发咳嗽的重要病理因素。

1.1 湿邪外侵 小儿肺脏娇嫩，卫外功能稚弱，腠理疏松，若逢春夏阴雨连绵或冒雨涉水、雾露浸渍、居处潮湿等，极易为湿邪所侵。“湿为土气，兼挟最多也”，故外湿致病，常兼挟风、燥、寒、热邪，从人体皮毛而入，影响肺之宣肃，气逆于上，诱发CVA。此外，肺主行水，外邪入侵，宣肃失司，水液不行，停聚成湿，湿性黏腻，易阻气机，进一步加重肺脏气机失常。气机不畅，水湿不化，造成小儿CVA缠绵难愈。

1.2 内湿为患 小儿为“稚阴稚阳”之体，脾肾两脏未曾充实、完善，生理机能处于稚弱阶段。若小儿饮食稍有不当或长期偏好膏粱厚味，使脾胃受损，津液枢转失常，壅滞成湿为患，成为小儿CVA湿化趋向的病理基础。湿邪普遍易感，由脾胃受损而导致的内湿较为多见[5]。此外，小儿元气不盛，肾主水液，若肾气虚衰或不足，不能蒸化水液，易聚而生湿。水湿蕴积日久不去，小儿乃纯阳之体，湿邪易从体热化，湿热相合，耗气伤阴，致使小儿正气不足而病情反复，迁延不愈。

2 从湿论治小儿CVA的治法治则

小儿五脏娇嫩，形气未充，调护失宜、外邪袭表或喂养不当，均可伤及肺脾肾，而内生痰湿，壅滞肺脏，肃降无权，气逆作咳。故临证辨别病因，谨守病机，从湿论治小儿CVA，往往可收良效。由于小儿所具有的独特生理特点，我们在临床用药时应避免攻伐之品，选方配伍需温润平和，中病即止，切勿使小儿元气受损，加重病情。

2.1 解表化湿，肃肺止咳 小儿肺脏娇嫩，卫外功能稚弱，腠理疏松，表虚不固，易为外邪所侵，主要以六淫为主，风寒居多。而痰湿留伏于肺，乃小儿CVA发病的夙根。《素问·咳论》记载：“肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，故风寒袭肺，引动伏痰，痰气搏击，闭阻气道，致使肺气失肃上逆，而诱发本病。临床常见咳嗽阵作，咳声重浊紧闷，时伴喘促，痰稀色白，以晨起及半夜咳甚，恶寒无汗，发热，鼻塞流涕，舌苔稍腻或薄白，脉浮紧。治以解表化湿、肃肺止咳之法，方选射干麻黄汤加味。射干味苦，化痰散结；麻黄味辛，解表宣肺平喘；侧柏叶、百部祛痰止咳；杏仁、桔梗肃降肺气又有宣肺之功，肺得宣肃，咳喘自止；浙贝母、清半夏清肺降逆化痰。鼻塞较重者，可酌加白芷、苍耳子宣通鼻窍；呕恶者，可酌加厚朴、佩兰化湿降气；痰多者，可酌加法半夏、生姜祛痰降逆。

2.2 燥湿宣肺，理气化痰 肺主行水，湿邪蕴肺，宣肃失司，水液不行，停聚成湿，致痰湿内蕴，肺脏气机不畅，诱发本病。临床主要表现为反复咳嗽，声重，痰白而黏，胸中憋闷，痰出则缓，晨间咳甚，咳剧呕吐，苔白腻，脉濡滑。治以燥湿宣肺、理气化痰之法，方选温胆汤合三子养亲汤加减。紫苏子、陈皮、半夏、白芥子、莱菔子降气涤痰；竹茹化痰止呕；茯苓健脾除湿，以杜生痰之源；枳实破气化痰；甘草调药和中。咽痒者，可酌加桔梗、射干利咽止痒；咳声重者，可酌加射干消痰开结。

2.3 清热利湿，降气止咳 小儿为纯阳之体，湿邪蕴积日久，易从体热化，郁热灼伤肺津炼痰，痰湿热结壅滞肺脏，致使痰气上逆而发本病。临床主要表现为久咳，痰多质黏，色黄难咯，昼夜咳甚，伴口渴，小便量少色黄，大便干结或黏滞不爽，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿、降气止咳之法，方选温胆汤合泻白散加减。地骨皮、桑白皮清肺降火，止咳平喘；温胆汤调理气机，泻化痰热。二方合用，药虽简洁但能直达病所。痰黏色黄难咯者，可酌加天竺黄、胆南星清肺化痰；大便秘结者，可酌加槟榔、瓜蒌子导滞通便；心烦口渴者，可酌加生地黄、石膏清心除烦。

2.4 健脾益气，燥湿化痰 李中梓云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”若小儿饮食稍有不当或长期偏好膏粱厚味，使脾胃受损，津液枢转失常，则壅滞肺中成湿为患。临床主要表现为咳嗽，咯白痰，伴有面色萎黄，身体困乏，口中黏，食少便溏，舌质淡、苔白腻，脉滑或细缓。治以健脾益气、燥湿化痰之法，方选四君子汤合二陈汤加减。人参益气健脾；白术健脾祛湿；茯苓、法半夏、陈皮燥湿化痰；甘草和中。痰涎多者，可酌加莱菔子、紫苏子利气化痰；湿盛者，可酌加苍术、薏苡仁燥湿健脾；纳呆者，可酌加莱菔子、焦山楂醒脾消食。

2.5 补肾助阳，祛湿平喘 “痰之本，水也，源于肾”[6]，小儿元气不盛，肾主人身水液，若肾气虚衰或不足，不能蒸化水液，易聚生寒湿，上犯于肺，致宣肃失司。临床主要表现为咳嗽无力，易于反复，常于寒冷季节加重，伴面色白，畏寒怕冷，四肢不温，剧烈活动后喘促气急，舌淡、苔薄白，脉细弱。治以补肾助阳、祛湿平喘之法，方选金匮肾气丸加减。附子、桂枝温补肾阳；泽泻、茯苓渗湿化饮；怀山药、山萸肉、熟地黄补益肝肾，“阴中求阳”以助肾阳。夜尿多者，可酌加益智仁、菟丝子补肾固摄；咳嗽者，可酌加款冬花、紫菀化痰止咳。

2.6 化痰健脾，活血通络 《灵枢·百病始生》载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，《素问·痹论》又云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”湿伏于肺，病久入络，肺络受阻，日久酿瘀，湿夹瘀血，为小儿CVA久作难止的夙因。治以化痰健脾、活血通络之法，方选苓桂术甘汤加味。茯苓、桂枝温化渗利，白术、半夏、薏苡仁化痰健脾，并酌情配伍川芎、红花、桃仁等活血通络之品。

3 验案举隅

梁某，女，5岁。2021年5月14日初诊。

主诉（代述）：反复咳嗽3月余，加重1个月。患儿3个月前无明显诱因出现咳嗽，家长未予重视，1个月前进食生冷之品后咳嗽加重。患儿平素体弱，易于出汗。既往有荨麻疹病史。过敏史：对鸡蛋、小麦过敏。查体：咽部无充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣。刻诊：咳嗽，咳声重浊，凌晨及夜间咳甚，痰白易咯，伴腹痛，口中异味，不思饮食，舌质淡红、苔稍厚腻，脉滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽（湿食伤脾，湿蕴于肺）。治以燥湿运脾，行气导滞。方选四君子汤合二陈汤加减。处方：

桔梗10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，川芎7.5 g，莪术5 g，苍术10 g，清半夏10 g，神曲10 g，莱菔子10 g，前胡10 g，紫菀10 g，石菖蒲10 g，地龙5 g，甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患儿忌咸甜、辛辣、油腻、生冷之品。

2021年5月21日二诊：患儿服药后症状减轻，偶发轻咳，少痰，食欲尚可，余无不适。舌淡红、苔薄白，脉略滑。查体：双肺未闻及异常。予小儿肺咳颗粒（彤可欣，长春人民药业集团有限公司，国药准字Z20027415，规格：2 g/袋），2次/d、3袋/次，服用3 d以巩固疗效。

随访时，患儿诸症平稳，咳嗽无复发。

按语：本案患儿素体本虚，易为外邪所侵，致使疾病初期咳嗽反复不愈。因喂养不当，过食生冷之品，致使患儿脾胃受损，津液枢转失常，聚而成湿，上壅于肺，致肺气上逆，故见咳嗽加重、咳声重浊、痰白易咯；脾运失司，乳食停滞不消，则伴腹痛、口中异味、不思饮食。辨为湿食伤脾、湿蕴于肺，治以燥湿运脾，辅以行气导滞，予四君子汤合二陈汤加减。方中茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；苍术、陈皮、清半夏行气燥湿运脾；莱菔子、神曲行气消滞；桔梗、前胡、紫菀宣肺化痰止咳；石菖蒲、川芎、莪术、地龙化痰活血通络，消沉痼之痰；甘草调和诸药。二诊时患儿偶发轻咳，少痰，虑其咳嗽日久，耗损肺气，故予小儿肺咳颗粒以温补肺气、健脾化痰，标本兼顾，巩固疗效。

4 结语

湿性类水，为阴邪，具有黏滞、重浊、阻遏气机等致病特性，笔者临证从湿论治小儿CVA的指征有：（1）湿邪所致疾病常具有黏滞性和缠绵性的特点，可见痰液反复不净，大便黏腻不爽，起病隐缓，病程迁延，病情反复，缠绵难愈。（2）湿性重浊，致病症状常具有沉重的特性，可见咳声重浊、四肢沉重或周身困重；湿遏肺卫，肺气不宣，则可见小便不畅。（3）湿为土气，同气相求，尤损脾阳，可见食欲不振、纳差。（4）湿阻气机，气机升降失常，可见胸闷、脘腹胀满。（5）湿邪常挟他邪合而为患，症状表现复杂，而舌苔腻是判断湿邪存在的重要根据。舌苔白腻者，多为寒湿；舌苔黄腻者，多为湿热。此外，患儿的日常防护也尤为重要，应嘱患儿饮食清淡，规避过敏原，适当运动以提高免疫力。