张金忠，张迎中，刘敏

青岛市胶州中心医院心内科，山东青岛 266300

目前，冠心病主要采用硝酸酯类、抗血栓、β受体阻滞剂、纤溶类、钙通道阻断剂、调脂类等药物治疗[1]，而对于不稳定型心绞痛、药物控制不良的稳定型心绞痛与心肌梗死患者可通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗，以便扩张狭窄管径、改善血流状态、预防再狭窄[2]。然而，部分研究发现，球囊扩张、支架植入等操作易提高血管壁压力，造成血管壁损伤，继而增加冠状动脉血栓风险[3-4]。据相关调查显示，PCI术后患者5年内因心血管事件所致的病死率高达53%～58%[5]。PCI术后心血管事件的出现主要与术中血细胞激发了局部炎症反应与血小板活化有关，既往临床往往通过氯吡格雷、阿司匹林等抗凝、抗血小板聚集药物予以预防，但使用效果仍有局限[6]。因此，亟需探寻一种有效且安全的药物保障冠心病PCI患者的预后。替罗非班属于非肽类小分子血小板膜蛋白拮抗剂，能够有效对抗血小板聚集，预防血栓形成。2019年5月—2021年4月青岛市胶州中心医院对59例冠心病PCI术后患者应用了替罗非班治疗，临床取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

118例研究对象均为于本院行PCI治疗的冠心病患者，以随机数表法进行分组，每组59例。对照组中男31例，女28例；年龄45～74岁，平均（60.54±4.78）岁；病变数量为单支51例，双支8例；Killip分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级28例，Ⅲ级16例；基础疾病为高血压15例，高脂血症7例，糖尿病10例。研究组中男33例，女26例；年龄46～73岁，平均（60.50±4.65）岁；病变数量为单支52例，双支7例；Killip分级为Ⅰ级14例，Ⅱ级28例，Ⅲ级17例；基础疾病为高血压14例，高脂血症7例，糖尿病10例。以上基线资料对比中，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。经过医院医学伦理委员会批准施行本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《内科学》第9版[7]中对于冠心病的诊断标准，符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[8]的PCI治疗指征；研究方案已向患者与其家属告知知情。排除标准：3个月内有消化性溃疡、消化道出血等活动性出血史；6个月内有重大手术史与创伤史；凝血功能异常或血小板功能异常；免疫系统疾病或急慢性炎症性疾病；颅内出血；肝肾功能不全；妊娠与哺乳期女性；患有精神疾病。

1.3 方法

两组患者术前进行常规基础治疗，包括：氯吡格雷（国药准字H20000542；规格：25 mg×10片），口服，75 mg/次，1次/d；阿司匹林（国药准字H13024364；规格：25 mg×100片），口服，300 mg/次，1次/d；所有患者用药4～5 d后行PCI术。对照组术后使用低分子肝素钙（国药准字H20060191；规格：0.5 mL∶5 000AXa单位），皮下注射，5 000 U/次，2次/d，治疗5～7 d；持续口服氯吡格雷与阿司匹林，用法及用量与术前相同，持续治疗6个月。在此基础上，研究组术后使用替罗非班（国药准字H20090328；规格：50 mL∶12.5 mg），静脉推注，时间控制在3 min以内，首次用量为5 μg/kg，之后改为静脉滴注，用量为0.075 μg/（kg·min），持续治疗48 h。两组治疗期间根据患者具体情况适当增加血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等药物。

1.4 观察指标

①比较两组治疗前与治疗7 d时心肌损伤标志物的变化，方法：采集患者静脉血3 mL，高速离心后分离血清，以酶联免疫吸附试验检测肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)与肌钙蛋白I(cardiac troponin,cTnI)水平；②随访6个月，比较两组心血管事件的发生率，包括：非致残性心肌梗死、再次血管重建、再发心绞痛、心源性死亡；③比较两组治疗期间的不良反应情况（发热、皮疹、头晕、恶心呕吐、消化道出血、皮肤黏膜出血等）。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布采用（s）表示，进行独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗7 d时心肌损伤标志物对比

治疗前，两组CK-MB与cTnI水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d时，研究组CK-MB与cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗7 d时心肌损伤标志物比较(xˉ±s)Table 1 Comparison of markers of myocardial injury between the two groups of patients before treatment and at 7 d of treatment(xˉ±s)

2.2 两组患者心血管事件发生率对比

研究组心血管事件的发生率3.39%低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者心血管事件的发生率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of cardiovascular events between the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者不良反应对比

研究组不良反应发生率3.39%与对照组6.78%对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应比较[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

PCI是治疗冠心病的主要方案之一，其通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠脉管腔，继而改善心肌血流灌注，预防再狭窄。然而，部分研究发现PCI治疗时支架与球囊能够损伤冠状动脉内皮，促使血栓形成，增加细胞炎性反应，继而提高了术后心血管事件的风险[9-10]。因此，在PCI围术期临床往往通过预防性应用抗炎、抗凝、抗血小板聚集类药物，以期抑制血栓形成，缓解炎症反应[11]。

氯吡格雷与阿司匹林是PCI术后常用的抗血小板聚集药物，其中氯吡格雷作为二磷酸腺苷抑制剂，能够减少血小板膜糖蛋白活动性，抑制血栓烷形成；阿司匹林对于血小板聚集与血小板活化具有抑制作用，继而预防血栓形成[12]。然而，PCI用时较短，支架置入完成后抗血小板药物尚未充分发挥出药物作用，所以常规氯吡格雷与阿司匹林的效果仍有欠缺[13]。有研究发现，冠状动脉血栓形成主要与血小板激活相关，即血小板激活后可以促使血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体复合物与活化的纤维蛋白原相连接，继而形成血栓[14]。替罗非班属于血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体特异性拮抗类药物，能够避免血小板与纤维蛋白原的竞争性结合，继而对抗血小板聚集。同时，替罗非班能够抑制血小板5-羟色胺、缩血管物质与炎症因子的释放，改善血管痉挛状态，调节远端血管微循环。此外，替罗非班缓解了PCI术后血栓负荷，促使胶原表面血栓脱落，松懈血栓，具有选择性强、半衰期短等特点，相较于非可逆性前体药物起效更快、效果更稳定。雷晓敏等[15]选择100例冠心病PCI患者进行研究，结果发现接受常规抗血小板、抗凝药物联合替罗非班治疗的患者，其随访的心血管事件发生率6.00%显著低于单纯抗血小板聚集、抗凝患者的20.00%。本研究结果发现，研究组心血管事件的发生率3.39%低于对照组15.25%（P＜0.05）。可见，替罗非班能够有效抑制血小板凝聚，阻断微循环栓塞途径，减少凝血酶形成，继而改善冠脉血液，最大程度地预防心血管事件。

PCI术后心肌损伤是干扰疾病预后的重要原因，而CK-MB与cTnI是评估心肌损伤的主要指标。cTnI作为肌钙蛋白的亚型之一，主要分布于心肌，对于心肌炎、心脏手术等情况具有高度的特异性与敏感性[16]；CK-MB主要存在于心肌细胞中，一旦心肌出现损伤，其水平便随之升高[17]。朱乾坤[18]对47例冠心病PCI术后患者应用了常规抗血小板药物联合替罗非班治疗，结果发现本组治疗后CK-MB（22.69±4.35）U/L、cTnI（0.14±0.08）μg/L显著低 于 常 规 抗 血 小 板 药 物 组（35.72±7.57）U/L、（0.32±0.11）μg/L。本文结果与上述结果相近，治疗7 d时，研究组CK-MB（22.65±4.02）U/L、cTnI（0.15±0.05）μg/L较对照组（35.65±5.78）U/L、（0.32±0.10）μg/L低（P＜0.001）。替罗非班可以阻断血小板聚集途径，对抗血小板凝聚，继而改善冠状动脉血栓，提高心肌灌注水平，抑制心肌损伤。本研究中，研究组不良反应发生率3.39%与对照组6.78%对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，小剂量替罗非班联合氯吡格雷与阿司匹林并不会增加药物不良反应，安全性较佳。

综上所述，替罗非班在冠心病PCI术后患者中具有显著的应用效果，可以有效缓解心肌损伤，降低心血管事件概率。