□文/徐小敏

（新疆医科大学附属肿瘤医院 新疆·乌鲁木齐）

［提要］“4+7”药品带量采购政策，紧跟国家新医改步伐。现在是边干边回顾边总结的阶段，分析利弊，扬长避短，医院应当在改革洪流中走出一条适合自己的道路。本文从药品会计角度，从有利和不利两个方面进行分析，并提出合理化建议，与同行共同探讨。

近年来，新医改政策层出不穷。国家为了民生大计，解决老百姓“看病贵、看病难”问题，颁布实施了一系列措施。目前正在不断优化并如火如荼地进行着的利国利民的政策，当属“4+7”带量采购政策了。习近平主持召开中央全面深化改革委员会第五次会议并发表重要讲话，其中提到国家组织药品集中采购试点，目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。要按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，坚持依法合规，坚持市场机制和政府作用相结合，确保药品质量和供应稳定。

“4+7”是国家组织药品集中采购试点的简化代名词，基本规则是“以量换价、招采合一”，从通过一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选品种。根据不同类别药物采取不同的采购模式，可以分为国家集中带量采购、省级集中带量采购、分散带量采购等三种模式。任何一场改革都有阵痛期，尤其事关民生。这个政策的执行，在医疗界激起了较大的水花，各种褒贬质疑之声不绝于耳。但无论怎样，改革势在必行，国家在探索，体现了完胜的意志和决心；医院在思索，如何促进、如何发展、如何应对。

“以病人为中心，以职工为核心”一直是我院的办院方针，我院既是专科医院又是三甲医院，随着各项医疗制度的改革，既享受到了改革的红利，也受到了改革的冲击，怎样遵照政策执行、怎样平衡盈亏得失，是我们要思索的问题和努力的方向。现就近期热议的“4+7”带量采购政策，从药品会计的角度阐述我的观点和看法。

自2018 年底“4+7”带量采购文件出台并颁布后已运行两年有余，因各地各机构对政策的解读、贯彻及执行力不同，以及医院的地缘、病源、诊疗范围的不同，导致各医院现状有很大差异，但共性是有的，即在推进新政过程中，医院层面、职工层面、病人层面都有排斥的本能反应，从不想执行到被动接受到积极响应到主动应对。在国家强推之下，在医院及病人体会到新政带来的好处及便利时，自然而然地阻力减少，动力十足。不能说“4+7”政策很成熟，但也是在借鉴了国外发达国家和地区类似政策的经验，结合本国的特色，在国内某些试点城市运行过后制定的符合国情、民情，经过专家认证，由大家集思广益，对定国安邦、稳定社会有积极促进作用，惠及民生的，让老百姓确实体会到“以民为天”的一项改革的大举措。总地来说，我院具有强烈的危机意识，领导迅速转变思维，调整经营细则，以盈补亏，发挥已有优势，扬长避短，控制成本、开源节流，积极响应，主动变革，整体过渡平稳有序，但仍有需要有改进的方面和提高的空间，有些问题依然亟待解决。

迄今为止，我院已经历几批国家及省级的带量采购：自2019 年12月20 日“4+7”第一批带量采购开始执行，2020 年12 月20 日结束后重新签订；第二批 2020 年 4 月 20 日执行，2021 年 4 月 20 日结束；第三批2020 年11 月20 日执行；第四批2021 年5 月10 日执行及十省联盟，新疆“2+N”于 2021 年 6 月 25 日执行；第五批 2021 年 9 月 15 日执行重庆联盟。目前，我院国家、省际联盟组织药品集中采购和使用扩围中选药品落地实施的情况：第一批国家组织药品集中采购中选18 个品种、20 个品规；第二批国家组织药品集中带量采购中选12 个品种、13 个品规；第三批国家组织药品集中带量采购中选16 个品种、17 个品规；第四批国家组织药品集中带量采购中选18 种品种、20 个品规；第五批国家组织药品集中带量采购中选24 个品种、26 个品规；陕西省际联盟药品集中带量采购中选2 个品种、4 个品规；重庆省际联盟药品集中带量采购中选16 个品种、17 个品规；“2+N”省际联盟（新疆）药品带量采购中选中选17 个品种、17 个品规。医院要自负盈亏，医改对医院造成的最直接影响就是经济压力。从表面上看，“4+7”带量采购的影响没有取消药品加成对医院及患者造成的影响大，但细细深究起来，笔者认为“4+7”带量采购对医院产生了有利和不利两个方面的影响。

一、有利的方面

（一）因我院为肿瘤专科医院，由于就诊人群的特殊性，药物价格普遍偏高。过去我院的药占比一直居高不下，自实行药品零加成后，药占比被有效控制，执行新政以来，药占比进一步降低，医院的资金投入更加合理，医院加大了对医疗行为和医辅科室的支持，使天平向科研和创新领域倾斜，使医院更有余力关注未来发展的细节，如引进优秀人才、购进更先进的医疗设备、改善服务设施、营造更优美的就医环境、提高病人的满意度体验等。医院可把带量采购省下的钱直接用于改善职工待遇，提高医务人员工作积极性。

（二）人们常说医者仁心，如果单纯依靠法律和制度的约束，对医疗行为进行监控，力量是薄弱的，成果是有限的。医院首先要体现它的公益性质。“白求恩精神”要继续发扬光大。为了营造风清气正的医疗环境，国家也是不遗余力。过去，政府对医疗服务实施行政定价，忽略“市场之手”，医疗服务定价普遍较低，医生阳光收入与之前所花教育经费、现今劳动强度和行业风险不成比例，导致灰色地带应运而生，各种违规违纪行为屡禁不止，部分医生从经济角度出发，选择性申请进药、用药，开单提成，医务人员收受礼品和贿赂，结果导致了药品回扣成为“刚性需求”，催生了大处方和过度医疗，原本神圣的行为被玷污。而实行带量采购后，医院为了确保完成合同采购量，必然会要求医生优先选用中标药品，这就减少了大处方和过度医疗的问题，进一步提升了医疗机构用药的合理性。

（三）带量采购模式下，医保部门作为采购主体，会定期要求医院上报药品使用情况，医院会有紧迫感，且各医院比之前更关注同行的动态，同一地区的医院之间会不自觉地进行竞争，客观上起到了对医院的督促作用。医保部门会在采购合同中明确约定预付款比例，依完成情况对单位分档奖励，医疗机构便可以提前收到医保基金的预付款，这种奖励型机制大大调动了医院的积极性，且这种固定的、成本最低的收入最稳定。如此，医院的资金流便得到有效保障，减轻了医院的后顾之忧。

（四）实行“4+7”带量采购政策，仿制药进入了大众的视野，打破了某些进口药的垄断局面。为了提高用药的安全性，扶持国家自主研发仿制药，国家会在药品领域投入更多资金，政府会加强对药品监管的力度，力求药品价低质优，让“药神”的悲剧不再重演，病人享受到了实惠，也间接弱化了医患之间的矛盾，医生的价值也能更好地体现，也能促使医院把精力更多地放在医疗行为本身上，形成一个良性循环。

（五）信息化已渗透到社会发展的各个领域，为了配合并加强对集中带量采购药品的管理，医院会借助一些平台和软件进行分析和统计，这些成熟的软件能够节省人力物力，减少差错率，根据时间序列构建出采购模型、库存模型、销售模型等，会根据医院个性化要求私人定制进行核算与分析。这对于公立医院药品带量采购中药品量的预测与确定有积极意义，能够提高药品采购量的预测准确度，减少药品多余库存及浪费。

（六）带量采购使各医疗机构药品分类更明晰，药品品种减少，药房工作人员发药时发错药、发反药的差错率可相应降低，药品库存减少，医院固定成本降低，药品采购更有针对性，更便于管理，药品购买途径和口径更单纯、统一。也便于医院掌握自己的经营情况，及同行之间进行比较与分析，进行良性竞争。

（七）这种模式破除了“以药补医”的模式，客观上迫使医院进行薪酬制度改革以挽留可能流失的人才，促使医院在管理上下功夫，由粗放化向精细化转型。万变不离其宗，政策再变，医院的核心和主旨不变，新政会维持公立医院的良好运作机制。

二、不利的方面

（一）单一货源承诺是药品带量采购的一大特点，这就必然导致医疗机构只能从本区域内的中标企业采购药品。这对医院、对药企都是个极大的考验，中标药品不能及时供应及库存不足，或药品用量估计不准导致药品囤积，会大大影响医院的医疗行为；同时，为了完成合同规定采购量及使用量，医院又会要求医务人员必须首先使用带量采购的药品，但肿瘤病人个性化需求可能有所不同，且有重金治病、药越贵越好、偏爱进口药的思维模式，患者对药品集中带量采购政策认识度偏低，担心仿制药与原研药治疗效果的差距，害怕花冤枉钱。显然，很多医务人员、老百姓仍在试探与怀疑的边缘徘徊，感觉自己像新政的“试验品”。这种思想不利于新政的执行。

（二）药品带量采购一般要求医疗机构在30 天内回款给配送企业，且在后台有数据监控。而目前部分城市大型公立医院一般回款时间都超过半年，有的甚至超过1 年。如果医院资金不充沛，又迫于压力，要确保药品回款及时到位，则短期内可能会造成医院现金流短缺，甚至会影响到医院的正常运行。

（三）药品带量采购的实施，实现了招采合一，使得企业与医疗机构在招投标时即可直接签订购销合同，消除了灰色利益空间，破除带金销售局面，“二次议价”没有生存土壤，这势必影响医院和医生收入，使医务人员思想动荡，造成医生流动的可能性加大，因此医院被迫要进行改革，调整收入结构，完善补偿机制。

（四）带量采购药品覆盖面狭窄，且该模式对未纳入集中带量采购范围的药品企业降价而言驱动力不足，使得有些病人并未真正享受到实惠，部分流于形式。且新政对患者宣传力度不够，使得患者接受程度较低。不利于肿瘤患者、复诊病人和医生之间的沟通。

（五）中选药品重新建立了医生和医药代表之间的某种联系，但凡有利可图，有空子可钻，药品销售代表还会重操旧业，药品提成重新圈地，在临床应用中存在一定程度的被替代，医生在开具处方时出现部分处方转移的道德风险。

三、提出的建议

为了紧跟国家新医改的步伐，执行好“4+7”带量采购政策，扬长避短，结合我院的实际情况，提出以下几点建议：

（一）药学部、宣传科与临床医护人员联合采取多种形式对患者进行宣传，利用门诊大厅播放宣传片、放置宣传栏，设志愿者岗为病人答疑解惑，尤其医护人员在临床遇到具体问题时要耐心解释，力图春风化细雨，宣传到位，让患者从知道到了解到接受到配合。

（二）加强信息化建设，引进与时俱进的软件，对原有计算机系统进行升级、改造，使各系统关联起来，发挥最大能效，利用系统的强大功能来达到对带量采购药品的规类、标识、汇总、计算、分析的目的，及对医护人员的医疗行为进行监控。

（三）加强对医护人员的职业道德培训，培养奉献精神，建立底线、防线，遏制不法行为，不让医药代表钻新的空子，防止阵地转移到非中标药品领域。让改革的硕果丰收，让患者真实地感受到“药到病除”。

（四）既然不能“以药养医”，医院就要开动脑筋，在合理合法的前提下增加创收途径。医院可通过调整医疗服务价格、挖掘中医科的潜力、增设专家门诊频次、提供高端医疗服务、提高诊疗技术水平、在网上开互联网医院、和社区加强合作、开展特色技术、健全和完善医院绩效考评制度等方式来把新政的不利影响降到最低。

（五）在规范用药上，一是鼓励使用中标药品，将使用情况纳入科室和医务人员的绩效考核；二是完善临床路径制定，将中标药品的使用合理纳入临床路径中，给医生必要的提醒，引导医务人员合理用药。 在医务人员的收入保障上，对中标药品品种对应的总额预算不做调减，以固定模式适时做成本分析，根据各科室的特点量身定做，制定个性化盈利方案，倡导医护人员不仅从事医疗工作本身，也要关注本科室的成本收益，在保证医疗质量的前提下，合理分配资源，由经管、财务等部门协同配合，从专业的角度出谋划策。

（六）医院薪酬分配制度的改革势在必行。影响收入的因素已然发生变化，之前作为医院次级创收部门的药学部，就创收能力而言，现在介于医技科室和医辅科室之间，薪酬分配要重新有所倾斜。医院的人员结构也应相应调整，为了增强医院的学术性和科研性，提高同业竞争力，要多引进高端人才，控制行政后勤职工的人数，减员增效。

展望未来，改革就是机遇。总体来说，“4+7”带量采购是个增收节支的利好政策，但如何做到不让“剑指药品价格虚高”的“利剑”伤到自己，取得医药公司、医疗机构、病人三方共羸的效果，是件有难度的事。但适者生存，优胜劣汰，怎样寻找突破口，在这个重新“洗牌”的过程中，怎样接住降维打击，是公立医院需要深刻思考的课题。