唐 涛 钱凤娥 沈云霞 张桂兰 李仁会 张 宇 陈珂奕

便秘(Constipation)是一种胃肠功能紊乱疾病，以排便次数减少、排便困难和排便不尽感为主要表现，也可伴有腹胀和腹痛[1]。最新罗马IV标准将慢性便秘分为功能性便秘、阿片类药物相关性便秘、便秘型肠易激综合征、功能性排便障碍，其中前3种可归为功能性肠病范畴，后者属于功能性肛门直肠疾病[2]。中医学将便秘称为“大便难”“后不利”“脾约”等，认为其病位在大肠，病因与人体五脏六腑失调有关，尤其以脾、胃、肝、肺、肾等脏腑关系密切[3]。国外有研究指出一般人群中便秘的患病率为12%～19%，而国内的患病率为3%～11%，患病率随年龄增长而增加，在女性中更为常见，并且便秘与疾病类型、药物种类、运动能力减弱等因素密切相关，此外，便秘也可加重原有疾病恶化的风险，增加患者经济负担[4-8]。便秘的预防和治疗主要通过药物干预，《便秘外科诊治指南(2017)》[1]指出选用容积性泻剂、微生态制剂、渗透性泻剂、中药泻剂等泻药可缓解便秘。然而长期服用泻药将增加患者的药物依赖性和胃肠道不适，也可导致泻药性便秘和大肠黑变病的发生[9]。穴位敷贴作为中医外治法之一，具有操作简单、经济实惠、安全系数高、不良反应少的优势[10]。根据近几年的临床报道分析，子午流注穴位敷贴对便秘的干预具有一定的疗效，但是相关临床研究数量过少，未形成治疗规范，仍然处于探索阶段。故此文对该技术在便秘的应用进行总结和分析，为进一步研究提供思路和方向。

1 子午流注穴位敷贴理论

子午流注是成熟的中医时间理论，与现代医学的生物钟类似，两者都从一定角度阐述昼夜时间与人体生理变化的规律，但子午流注的历史渊源更深，在发展的过程中积累了丰富的经验[11]。为此，有学者总结了其发展规律，包括起源及萌芽于内经时期，发展于秦晋时期，理论创新及特色阶段形成于金元时期，并在现代丰富其科学内涵[12]。子午是形容时间的昼夜推移，流注是以时间变化为基础，代表人体气血、经络、脏腑运行和输注的规律，并更好地体现十二经脉中井、荥、输(原)、经、合等特定腧穴上所呈现的气血盛衰过程[13]。从《灵枢·卫气行》记载：“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”，这体现自然自身的规律，而人体的气血流注规律，也是以十二天干化配十二时辰，脏腑经脉与之对应而得来。《针灸大成》记载：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”，此为脏腑时间配对关系，表示从寅时(3：00—5：00)肺气的布散为开始，到丑时(次日1：00—3：00)肝血的闭藏为结束，循环十二经络为一周。穴位贴敷最早见于《五十二病方》，通过长期的发展，在明清时期，以吴师机的《理瀹骈文》专著出现，提出以经络理论选取贴敷穴位，为穴位贴敷疗法的进一步研究及应用提供理论基础[14]。穴位敷贴是中医特色外治法，其以中医整体观念、辨证论治和脏腑经络学说为指导，用特制的中药贴敷于相应的腧穴上，通过药物刺激腧穴，外调气血经络，内理脏腑气机，从而能预防和治疗疾病[15,16]。为此，子午流注穴位敷贴在子午流注理论的指导下，按治疗目的进行择时、择穴贴敷，可在临床中起到良好的治疗效果。

2 子午流注穴位敷贴在内科疾病便秘中的应用

2.1 在呼吸系统疾病中的应用慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患者以老年人居多，因其心肺功能失代偿、组织缺氧、高碳酸血症及体循环瘀血，从而影响胃肠蠕动功能，故便秘呈现高发趋势[17]。陈水凤[18]采用大黄卯时(5：00—7：00)于神阙、天枢穴位贴敷6 h，有效率为71%，优于按摩治疗有效率29%。陈婧[19]以补气润肠通便法，用大承气方加当归、冰片、黄芪，卯时贴敷于神阙穴，配合麻仁丸内服不仅能改善排便困难和腹胀，而且能软化大便和缩短排便时间。同时，还能有效干预咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状，说明COPD便秘与呼吸道症状有一定的关系，但有学者指出便秘与咳、喘、痰等症状改善无明显相关性[20]，与该研究的结果不一致，所以是否通便能改善呼吸道症状仍然存在争议。

2.2 在循环系统疾病中的应用心肌梗死和脑卒中急性发作后，患者活动能力受限，肠蠕动变缓，极易引起便秘[8,21]。对于心肌梗死患者便秘预防，梁少霞等[22]将大承气汤的方药打粉调制于卯时神阙穴贴敷结合多种护理措施，能有效预防便秘的发生，提高护理满意度，比常规治疗及护理更有效。其他学者治疗脑卒中便秘[23,24]，采用卯时大黄、芒硝神阙穴贴敷，或将大黄、黄芪制成穴位贴敷于卯时贴敷天枢、关元、气海，配合腹部按摩、饮食调护及排便指导，能显著地缩短排便间隔时间、改善患者便秘症状。

2.3 在消化系统疾病中的应用肝硬化患者容易并发便秘，胃肠道瘀血和吸收障碍是其发生的主要因素，黄淑柳[25]以健康教育、按摩及饮食指导为基础，将小茴香、郁李仁、莱菔子加入薄荷油调制成贴敷剂，于卯时神阙穴贴敷，利用薄荷油药引的功能，干预肝硬化便秘具有良好的疗效。梁小利等[26]对气阴两虚型老年功能性便秘患者进行治疗，将大黄、黄芪制成敷贴剂，于卯时天枢穴、神阙穴和关元穴贴敷6～8 h，并配合卯时、未时和亥时进行耳穴压籽，对照组仅穴位敷贴不择时，干预4个疗程，结果表明，择时治疗便秘更有效，患者的生存质量高于对照组。刘巧凤[27]采用大黄、肉桂、丁香制成敷贴剂，选取神阙、关元、天枢、足三里四穴卯时贴敷，配合健康宣教和饮食运动等，能增润大便，促进排便，缓解腹胀，比择巳时敷贴的效果更好，体现卯时治疗具有一定的优势。

2.4 在内分泌系统疾病中的应用李静[28]将大黄、党参、厚朴、炒枳壳、丹参等活血通便行气药制成敷贴剂，择卯时作用于神阙、中脘、天枢，联合辰时中药封包治疗糖尿病足患者便秘，结果表明该干预措施能有效改善此类患者便秘症状、缓解腹胀，比不进行择时治疗的对照组更有效。

2.5 在内科急危重症中的应用于晓燕[29]以卯时大黄神阙穴贴敷，能改善肾功能衰竭、急性中毒等危重病人的便秘症状、调节直肠肛管运动和感觉功能，说明大黄敷贴比口服莫沙必利的疗效好、安全系数高、不良反应少，值得进一步研究。

3 子午流注穴位敷贴在外科疾病便秘中的应用

3.1 在骨折术后的应用在胸腰椎骨折患者术后早期常并发便秘，并出现腹胀、腹痛等一系列肠胃功能障碍症状[30]。对胸腰椎骨折患者采用卯时联合未时进行穴位贴敷，能够较好地预防其便秘的症状，而且穴位贴敷可以避免因服用药物对人体引起的不适[31,32]。华诚峰等[31]运用大黄、厚朴、泽泻、当归、姜粉等药物打粉制作通便贴于卯时贴敷于天枢、大肠俞、大横，每天贴6 h，能有效地改善胸腰椎骨折后患者的便秘症状、缩短排便时间、软化大便，总体有效率90.3%，显著优于四磨汤组的有效率70.4%。李五妹等[32]用生大黄、芒硝、冰片打粉用蜂蜜调制敷贴剂，于5:00(卯时)神阙穴贴敷，每天持续6 h，经过连续5 d的干预，效果明显，优于常规护理对照组，与华诚峰等[31]的结果相一致。同样，后路椎间融合内固定术中行麻醉，患者术后需要卧床，使得胃排空和结肠蠕动延缓，容易引起便秘，研究者以情志护理、排便训练、腹部按摩等常规护理为基础，结合生大黄、芒硝、冰片择卯时神阙穴贴敷，每天贴敷6 h，干预5 d后的与李五妹等[32]的结果类似，且比传统穴位贴敷和常规护理更有疗效[33]。诸丽华等[34]采用卯时大黄神阙穴贴敷可明显改善老年髋部骨折后便秘的症状，较不择卯时的大黄贴敷更有效。吴洁[35]对股骨、髌骨、胫腓骨以及胸腰椎压缩性骨折引起的便秘患者，在卯时、未时取神阙穴进行贴敷，敷贴剂的组成为大黄、槟榔、莱菔子、大蜣螂等，在穴位贴敷的同时配合穴位按摩，使药物在适合的时间内充分发挥药效，当患者腹胀明显时增加亥时进行干预，研究结果表明便秘患者可在择时穴位贴敷联合穴位按摩后1～2 d内解大便[35]。

3.2 在腹腔镜术后的应用腹腔镜子宫肌瘤剔除术中使用麻醉药和术后卧床，两者可导致患者术后便秘，有学者[36,37]根据子午流注气血流注规律，选用足三里、上巨虚、下巨虚等足阳明胃经的穴位，使用延胡索、白芥子等理气止痛类中药辰时敷贴联合饮食运动指导，能促进术后肠鸣音的恢复，有效地缓解腹胀，调节胃肠道的功能，比不择时穴位贴敷组更具疗效。桂屏等[38]对妇科腹腔镜术后属于腑气不通实热证的患者进行干预，于辰时、巳时使用生大黄制成的敷贴剂进行神阙穴贴敷，对照组不择时进行贴敷，安慰剂组用面粉代替大黄，3组均予术后常规护理，干预3 d，试验组排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间均最早，能更好地调节胃肠道功能，比对照组和安慰剂组更有效。

3.3 在肠镜检查及肛肠术后的应用在进行结肠镜检查前，肠道准备是必要的环节，临床中采用灌肠、口服泻剂、服用中药等多种方式促进排便，但是肠道准备的效果仍然不理想，有研究[39,40]采用卯时穴位贴敷，药物选择大黄或大黄、黄芪，穴位包括神阙、天枢、关元、气海，能缩短结肠镜操作兼便秘的患者的肠道准备时间，其肠道准备质量、耐受程度比辰时口服和爽更高，联合中医情志护理也能够减少患者在行结肠镜时的疼痛，并能缓解焦虑紧张的情绪。梁谋旺等[41]采用小郁子油卯时神阙敷贴结合复方聚乙醇电解质散和二甲硅油散，也能减少粪便残留，并使肠镜拍摄更清晰，有利于诊断。周茜[42]以大承气汤方药配合炒白芥子、制吴茱萸、炒莱菔子、炒紫苏子等顺气化痰通便等中药，择卯时(5：00)开始穴位贴敷，治疗2 h，不但能减少混合痔疮术后患者便秘的发生率，而且能促进肠蠕动，缓解便秘症状，提高患者生活质量，软化大便而减少患者排便时的疼痛，总体提高患者的满意度，充分体现了卯时穴位贴敷的优势。

4 子午流注穴位敷贴在药物相关便秘中的应用

肿瘤晚期的患者普遍会服用阿片类药止痛，当患者首次接触该类药物，其引起便秘的概率可达40%～60%，所以泻药必须与阿片类药物同时使用以预防阿片类药物相关便秘(OIC)[43]。而国内有学者[44,45]运用小郁子油卯时贴敷神阙穴，能有效干预恶性肿瘤服用奥施康定所致便秘的症状，而且配合情志调适、穴位按摩、辨证施膳、耳穴压豆等中医护理措施结合，其能显著减低晚期小细胞肺癌患者的生命质量测定量表(QLQ-LC43)各维度评分，体现择时穴位贴敷具有良好的疗效。卯时大肠经流注，此时行大黄贴敷结合乳果糖通下，调气机通腑实，对服用阿片类药止痛癌症所致的便秘的中医实热型患者，起到升清降浊、促进肠蠕动的功效[46]。运用增液理气通下法[47]，由大承气汤方药加生地黄和青皮组成中药通便散择卯时贴敷神阙穴，能提高OIC患者的生活质量和便秘评分，提高临床治疗效果，且比单一服用乳果糖的疗效好。

5 小结与展望

通过文献分析，目前子午流注穴位敷贴的选择时辰主要集中在卯时和辰时，其中多数研究单独选择卯时，少数研究以卯时配合未时和亥时，或选用辰时、巳时。卯时(5：00—7：00 )气血流注大肠经，此时自然界的阳气随时而升，而行使降浊功能；辰时巳时(7：00—9：00，9：00—11：00)气血流注太阴脾经和足阳明胃经，可增强脾胃运化，促进排泄；未时(13：00—15：00)气血流注小肠经有利于泌别清浊；亥时(21：00—23：00)流注三焦经可畅通三焦气机、宣导上下、调和内外，有利于治疗便秘和调节代谢[35,38,48]。最近有学者[49]采用人工智能BS监测技术检查出胃癌术后患者在卯时呈现出BR(肠道每分钟发出的气过水声的次数)开始增高，因为术后卯时BR恢复正常可作为术后转归的保护因素，故在一定程度上，也印证了卯时气注大肠的流注规律。《灵枢经·岁露论》指出：“人与天地相参，与日月相应”，表明人体气血的运行与时间互为作用。《针灸甲乙经》云：“谨候气之所在而刺之是谓逢时,病在……刺之，谨候其时，病可与期；失时反候，百病不除”，所以在针对便秘的治疗及预防中，应充分考虑气血流注的时间规律，灵活地根据疾病的证型与子午流注有机结合，才能达到谨候其时，治病必求其本的效果。

穴位选择主要以神阙为主，其次也包括天枢、足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、关元、气海等任脉和足阳明胃经的穴位，且这些穴多为六腑的募穴和下合穴，都具有调节腑气通降功能，在治法中也多采用近治，较少采用远治。但从经络与时间的关系，未见手阳明大肠经穴位敷贴的研究报道，未来可以加入该方面的研究，拓宽治疗思路。而中医认为神阙穴禀受先天之气，与人体脏腑经脉相互联通，同时，现代医学研究表明脐部集中分布着血管、神经、淋巴管，可促进药物的渗透与传导，并通过神经-体液系统来调节内脏功能[50]，故在便秘的运用中比较广泛。

在治疗便秘的贴敷中除用小郁子油的成方外，多数采用大黄与其他中药的组方，或以理气止痛药为组方，部分研究仅采用单味大黄贴敷。张仲景《伤寒杂病论》云：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”，采用单一泻下的敷贴可能会耗伤正气，在未来的研究中，应充分考虑疾病的证型、病情的缓急、患者的年龄及性别，采用活血通便、泻热通便、扶正通便、理气通便、行气通便、润肠通便等方式进行对证治疗，做到泻下不伤正，以期获得更好的延续性治疗及临床疗效。

综上所述，运用子午流注结合穴位贴敷能充分发挥时间、穴位、药物3重优势，既能改善患者便秘症状，又能促进术后胃肠道功能恢复，从而预防术后便秘的发生，说明该法在便秘中的应用具有一定的发展潜力。但也存在以下几点不足：①各临床试验对于便秘的疗效评价标准不一致，缺少横向的可比性；②对该法在便秘中的应用研究过少，还未从作用机制进行深入研究；③时辰的选取过于机械，加上敷贴时间超过观察的时辰区间，不能完全代表时间治疗的有效性；④一些研究只针对便秘的症状进行研究，忽视患者的整体情况，缺乏辨证论治的思维；⑤各研究治疗便秘比较散乱，还未针对便秘相关专题形成系统地治疗标准和方案。所以在未来的研究中，学者应进行多中心、大样本的随机对照试验，优化预防及治疗方案，以期提供更加科学和充足的临床数据。