张真全 邹学敏 高理群 陆 娟 刘建材 叶灵兰 李传芬

慢性肾脏病(CKD)已经成为全球性的公共卫生问题。美国肾脏数据登记系统(USRDS)的数据显示，从1988年至2002年美国终末期肾病(ESRD)的年发病率由39.4/百万人口上升至98.3/百万人口[1]。据估计，未来10年该数据仍将以每年递增4.1%的速度上升[1]。中国，1999年全国透析移植登记报告的数据显示当年新透析的患者占透析患者总数的41.7%[2]，间接提示了中国ESRD发病率的上升趋势。美国第3次全国健康与营养调查(NHANES III)的数据显示，在各个阶段的CKD患者中，ESRD患者仅占0.6%[3]，可见在不断增加的ESRD患者背后，还隐藏着更多的相对早期的CKD患者。有研究[4]提示，中国城市中老年人群中，近1/10合并CKD，与发达国家类似[3，5]，相关危险因素包括糖尿病、血压及年龄等，均与发达国家类似。CKD患者在出现明显的临床症状之前，往往已经历了较长的无症状阶段，若非通过相关检查，难以发现相对早期的患者。

1 常用检测指标

肾功能常用生化检测指标中肾小球滤过率(GFR)能够反映肾功能的改变，是发现肾功能改变的重要指标，内生肌酐清除率(Ccr)在反映肾脏损害时比血肌酐(Scr)、尿素(BUN)敏感，能较早地反映肾小球滤过功能并估计损害程度[6]。Scr、BUN也能够反映肾功能改变，但由于肾脏有强大的储备能力，只有当GRF下降超过50%以下时，Scr、BUN才出现轻度上升[7]。但因实际检测过程中，Ccr的测定易受饮食习惯的影响，必须严格控制饮食，且收集24 h尿液过程中，在尿液收集、保存、测量、冷藏、使用防腐剂等方面，某一环节出现差错，都将会对检测结果产生影响，都将会影响检测结果的准确性。Ccr检测对标本收集要求较高，故在一定程度上制约了Ccr的临床应用[8]。血清胱抑素C(CysC)是有核细胞以相对稳定的速度释放到血液中，且只有在肾脏中被清除，所以其浓度主要取决于GRF。在血液中的浓度不受患者的年龄、性别、种族以及肌肉质量的影响，采集血清标本即可检测，标本采集较为方便。且已有相关文献报道CysC具有更高的敏感性和特异性，能够取代Scr和Ccr成为反映GFR变化的指标之一[9]。近期亦有研究[10]指出，CysC作为反映肾脏损害的敏感指标在肾功能损害早期优于Scr, BUN，CysC浓度与肾功能损害程度相关，CysC检测对肾功能损害程度评估具有重要临床价值。

基于此，笔者将相关社区65岁以上老年人血液CysC检测值升高而血液Scr检测值正常者视为早期肾小球滤过功能减退，或称亚临床肾小球滤过功能减退。

2 中医学认识

中医学脏象学说关于肾脏的论述，虽然《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府”，将其定位在腰部，与现代医学相符，但就其生理功能，则有藏精、主水、主纳气之功，显然其范围较现代医学之肾脏功能更大更广泛。基于老年人各方面生理机能减退与多种疾病共有的生理病理症状，笔名认为社区老年人早期肾小球滤过功能减退者有一些独特病理生理及干预机制。

2.1 虚实相关 寒热隐潜本病患者男性年龄超过八八，女性年龄超过七七，均天癸竭，处于精气亏虚的阶段，多器官功能衰退，但因生命仍然在延续，仍然有物质能量的消耗，即现代医学所谓的新陈代谢，只不过新陈代谢的机能变差了，且有一些所谓的代谢产物体内堆积，未能排出，故而多虚多实。多虚者，多脏器之虚，多形质之虚，多精气之虚，多脏亏虚，五味之气无以充养其形，不能完全达到《素问·阴阳应象大论》所谓：“味归形，形归气，气归精”。多实者，本病及本年龄患者常常因虚致实，肾脏本有主水液调节之功，倘其功能不良，明显者即可见目黯、面浮、肢肿、便秘等痰饮、水湿、瘀血凝结阻滞之患。

老年人早期肾小球滤过功能减退一般都是肾脏病慢性病进程的相对早期，或称亚临床期，其临床寒热表现常常不太明显。张景岳说：“寒热乃阴阳之化也”，本应如《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。本病多虚，常有肾气、肾阴、肾阳的不足，然其寒热之症或为年高而不显，或为轻浅而隐潜；至于本病之实证，多痰饮水湿瘀血之患，如此内生之邪，邪气轻浅时寒热表现亦不明显。所以，社区老年人早期肾小球滤过功能减退者多虚实相关，寒热隐潜。

2.2 瘀血相贯 痰湿常兼对于社区老年人早期肾小球滤过功能减退者，前已述及多虚实相关，且大多为因虚致实，有痰饮、水湿、瘀血之患，但诸邪大多相对较轻而隐潜。气血为人身之根本，如《难经·二十二难》所谓：“气主煦之，血主濡之”。气血不和，则诸症变化而生。所以，诸多慢性病，包括本病证，瘀血证常常贯穿其始终，有气虚血瘀者，有阴虚血瘀者，有阳虚血瘀者，亦有热壅血瘀者，以及痰凝血瘀，湿阻血瘀等，因此，中医学有久病入络之论，诸多慢性病从瘀血论治常常有非凡之效，诸多中医名家擅长从瘀血论治各种慢性病，包括慢性肾脏病。

由于肾脏主水液代谢，中医学有肺为水之上源，脾主制水，肾为水之根。根本不固，则变化而从其类也，故而慢性肾脏病多痰饮水湿之患，临床常有气虚湿盛，阴虚夹饮，阳虚夹饮，以及阳虚水泛等证。但社区老年人早期肾小球滤过功能减退者大多病情轻浅，临床表现较少，大多仅仅表现为舌胖大、面水斑、形体虚胖、脉偏沉或濡之类。

2.3 阴血亏虚为主 阳气虚损亦见《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”。社区老年人早期肾小球滤过功能减退者年高体弱多病，早已过生殖周期，正值生命周期的后期，譬如残灯，灯油枯竭，形体消耗较多，多脏亏虚，多脏兼有精血不足之象，藏精之力不及。本病有阳不化气，更有阴不成形，阳不化气是谓阳气不足，阴不成形是谓阴血亏虚。故而多兼阴血亏虚之病症，如老年人常有高血压病、糖尿病、中风、皮肤瘙痒症之类不一而足。由于阴阳相依，内外相从，阴阳互根，阴血不足，久之，阳气之生成亦有不足，故而本病阳气虚损者亦见。因此明代医家张景岳《景岳全书·新方八阵·补略》谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。

2.4 干预治疗宜脾肾同调 多脏兼参基于以上论述，笔者认为，社区老年人早期肾小球滤过功能减退的中医药干预主要应从先后两天即脾肾论治。中医认为：脾为后天，主运化水谷，生成精微以滋养先天；运化水湿以护卫先天。肾为先天，肾有肾气、肾阴、肾阳、肾精之异，然则，肾气当为肾阴肾阳之气化，肾阴、肾阳为肾精所生，其实根本上肾脏之亏虚均为肾精之损耗，只为外在表现之象各有不同，故《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。

如同《素问·金匮真言论》所说：“夫精者，生之本也”，根本不固，诸脏皆摇，故慢性肾病常常多脏受累，多脏相关，阴血亏虚，肝阳上亢，肝不藏血，可动风动血，头晕目眩、中风、尿血；阳气不足，脾失健运，肾气固涩，可腹胀、肢肿、膏淋、劳淋；水湿泛滥，可凌心射肺，心悸、气短。然则，本病虽为慢性肾脏病早期，从疾病全局着眼，其干预治疗宜脾肾同调，多脏兼参，或有一些超前截断思想，方为中医上工治未病法门。

3 医案

张某，男，79岁，社区居民。2019年4月29日初诊。主诉：2019年4月29日社区体检示肾功异常。现病史：2019年4月29日社区体检发现肾功异常，主要为CYSC增高，Cor降低，而Scr显示正常。患者无头晕头痛，无腰酸腹痛，无明显寒热表现。精神尚可，饮食睡眠亦无异常，夜间稍有口干，但无尿频尿急，舌略偏红嫩，脉略细滑。既往史：平素体健，无明确慢性病史，时常活动锻炼身体，生活较规律。辅助检查：2019年4月29日肾功示：尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)75.5 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)341(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.15 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，内生肌酐清除率(FPR)63.48 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。诊断：西医：早期肾小球滤过功能减退，中医：肾阴不足证。处方：左归饮：熟地黄12 g，山药6 g，枸杞子6 g，茯苓5 g，山萸肉6 g，炙甘草3 g。28剂(免煎颗粒)，每日1剂，每日3次，饭前半小时冲100 ml开水服用。

2019年6月4日二诊。经1个月(实为28天)治疗，夜间口干好转，肾功恢复正常。辅助检查：2019年6月4日复查肾功示：尿素氮(BUN)7.7 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)77.3 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)358 μmol/L(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.01 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，内生肌酐清除率(FPR)72.28 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。

按语：本案社区老年人早期肾小球滤过功能减退除生化指标有所异常外，可供诊断的中医症状、体征及舌体、脉象均较少，不能形成充分的中医证候诊断。笔者基于本病多有阴血形质损伤，患者生活规律，阳气亏虚较轻，瘀血痰湿亦不明显，而诊为肾阴不足，张景岳左归饮服用1个月见效。

本病应为慢性肾脏病相对早期表现，由于症状体征不显，患者及医务人员亦不重视，多致病情持续进展。当然，真正早期诊断应该用同位素排泌测试，社区肾功检查只是一种相对简单的群体普查形式，在群防群治中有一定意义。