王雪琦, 赵斓婷, 马春燕

(中国医科大学附属第一医院 心血管超声科, 辽宁 沈阳, 110001)

冠状动脉疾病(CAD)是全球范围内发生率和死亡率最高的心血管疾病，其所致的过早死亡寿命年损失居全球首位[1]。因此，早期诊断CAD并对风险群体进行分层管理，对改善疾病预后、减轻疾病负担至关重要。目前，血管超声预测冠状动脉病变程度受到越来越多的关注。血管超声可直观定量外周动脉斑块负荷，具有便捷、无创等优点，能够动态观察患者动脉粥样硬化的进展情况，适用于早期筛查及长期随访[2]。

研究[3-4]表明，颈动脉和下肢动脉粥样硬化与CAD的发生发展及预后之间存在重要关系，其不仅能预测CAD及其病变复杂程度，还与CAD患者心肌血运重建治疗的愈后情况密切相关。但目前临床更加关注颈动脉与CAD之间的相关性，在下肢动脉粥样硬化与CAD进展及预后方面研究较少。虽然颈动脉与下肢动脉粥样硬化常伴随出现，但两者在疾病进展上尚存差异，且具有不同的预测效能[5]。联合评价颈动脉与下肢动脉粥样硬化能够弥补两者单独评价的不足，但目前尚无指南明确推荐联合评价的方法[6-8]。现就颈动脉、下肢动脉粥样硬化以及两者的联合评价在CAD诊断和预后中的作用及研究进展进行综述。

1 颈动脉粥样硬化与CAD诊断和预后之间的关系

颈动脉粥样硬化在预测CAD严重程度及预后评价方面具有一定作用，其与冠状动脉血管重建术后卒中的发生密切相关[2]。动脉内-中膜厚度(IMT)是较为公认评价动脉粥样硬化进展的超声参数。研究[9]表明，颈动脉IMT的增加与CAD的严重程度相关(P<0.05), 并与冠状动脉的病变数量以及急性心肌梗死严重程度相关(P<0.05), 颈动脉IMT和颈动脉斑块的存在是CAD强有力的独立预测因子。颈动脉斑块总面积(TPA)亦能够有效预测CAD的发生风险，且预测效能优于传统风险因素组成的预测模型[10]。

另一方面，颈动脉粥样硬化能够提供独立于传统风险因素以外的预后风险分层效用[11]。2021年，美国超声心动图协会围绕颈动脉最大斑块高度(MPH)更新斑块负荷分级评价系统，经研究验证能够有效预测高风险人群未来发生死亡、心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血性发作等主要不良心血管事件的风险[2]。颈动脉IMT仅从限定的较小范围(颈总动脉远端1～2 cm)采集数据，缺乏对于颈动脉整体粥样硬化情况的考量，而MPH通过扫查整个颈动脉得出量化其病变程度的最终结果，更加符合动脉粥样硬化病变的实际情况[12]。

此外，在冠心病群体中进行颈动脉筛查同样有益于发现不良预后高风险潜在人群。颈动脉疾病是冠状动脉支架置入术及冠状动脉搭桥术后围术期卒中的显著独立预测因素(P<0.05), 大多数围术期发生卒中的患者出院时仍残留轻度肢体障碍，同时伴有远期死亡率升高的风险，因此应加强该群体患者远期随访管理[13]。

2 下肢动脉粥样硬化与CAD诊断和预后之间的关系

下肢动脉疾病也称外周动脉疾病(PAD), 是指髂外动脉至足背动脉管腔内存在狭窄或闭塞从而引起下肢缺血的血管疾病，其最主要的病理学改变为动脉粥样硬化。既往研究[14-15]表明，踝肱指数(ABI)<0.9以及评价下肢动脉闭塞病变部位分型的TASCII评分与评价冠状动脉病变复杂程度的SYNTAX评分间存在相关性，提示下肢动脉粥样硬化病变特征能够预测与冠状动脉病变的复杂程度。

另一方面，合并PAD的CAD患者往往具有更为严重和广泛的系统性动脉粥样硬化以及更加糟糕的预后情况。BONACCHI M等[16]指出PAD是冠状动脉搭桥术后卒中、急性肾衰竭以及急性肢体缺血事件的独立预测因子，且与患者术后远期死亡率密切相关。但目前合并PAD的CAD患者却没有受到足够的重视，其原因可能是部分患者活动量减低，导致间歇性跛行等典型症状被掩盖，延误早期诊治[17-18]。

近年来研究[19]发现，股动脉具有不亚于颈动脉的心血管疾病预测能力。LACLAUSTRA M等[20]提出股动脉在与传统危险因素及CAD的相关性上优于颈动脉，相比于颈动脉更能预测冠状动脉钙化情况。SOSNOWSKI C等[21]研究认为股动脉斑块负荷可预测冠状动脉病变的严重程度，股动脉IMT是单支冠状动脉病变的独立预测因子，股动脉斑块的存在是多支冠状动脉病变的独立预测因子。

3 颈动脉与下肢动脉粥样硬化联合评价与CAD诊断和预后之间的关系

虽然颈动脉与股动脉粥样硬化常伴随出现，但两者在疾病进展上存在差异，股动脉比颈动脉更早出现动脉粥样硬化。研究[6]发现，有近30%的颈动脉正常者已经存在股动脉粥样硬化，如果不将股动脉与颈动脉相结合，则可能会遗漏部分亚临床动脉粥样硬化患者(其中男性漏诊率为56%, 女性漏诊率为31%), 而这部分患者，同样具有轻-中度风险患有无症状CAD, 扩大动脉评估范围能够增加早期发现无症状CAD患者的敏感度。同时，既往研究[22]已证明，将颈、股动脉联合评价加入现有预测模式中，可以提高预测CAD模型的预测效能(P<0.05)。因此，在CAD的诊断和预后方面，联合评价颈、股动脉粥样硬化可能是一种更为敏感、准确的评价方式。

目前颈动脉与CAD之间的密切联系已获得广泛认可，多采用IMT、MPH、TPA等参数对颈动脉粥样硬化进行量化[23], 但联合下肢动脉的研究则相对较少，其中多为联合股动脉进行研究。

3.1 颈动脉与下肢动脉粥样硬化联合评价与CAD诊断及严重程度之间的关系

颈动脉与下肢动脉联合评价能够辅助识别CAD。SOSNOWSKI C等[21]使用MPH量化颈、股动脉的斑块负荷程度，结果显示，人群患CAD的风险随颈、股动脉MPH的增加而升高 (P<0.001)。在心绞痛患者中评价颈动脉分叉部及股动脉斑块负荷的情况，并与冠状动脉造影结果比较，受试者工作特征(ROC)曲线分析结果显示，联合评价颈动脉及股动脉斑块的存在能够有效预测CAD, 且联合评价的预测效能优于单独采用颈动脉和股动脉斑块存在的预测效能(P<0.05)[24]。COLLEDANCHISE K N等[3]创新性地使用了一种各血管节段相组合的评估方式用以识别CAD, 获得了良好的效果。该研究通过血管超声测量颈、股动脉MPH、TPA等参数，与冠状动脉造影结果比对，找到了具有性别特异性的最佳节段组合(在女性中使用股总动脉TPA与颈动脉TPA相结合，在男性中使用股动脉分叉MPH与颈动脉MPH相结合)。该方法可以有效排除虽有症状但是无CAD的女性群体，一定程度上改善临床工作中过度依赖冠状动脉造影等有创检查的现状，为临床提供了无创鉴别CAD的新方法。此外，该方式还可以排除负荷试验假阳性的女性患者，为性别特异性诊疗提供帮助。这种新型的节段性颈股联合模式，亦为未来CAD预测模型的发展提供了新思路。

此外，颈动脉与下肢动脉联合评价还可预测CAD患者冠状动脉病变的严重程度。LEKAKIS J P等[25]对8个位点(双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉和股动脉)的IMT厚度进行测量, IMT增厚计为1分，评分范围0～8分，结果显示IMT评分与冠状动脉造影得出的评价冠状动脉病变严重程度的Gensini评分独立相关，提示高IMT评分能有效预测冠状动脉多支病变，且与随访中心血管事件发生风险增加相关。除了以定量方式联合评价外, YERLY P等[26]创新性地采用定性而非定量的方式评价外周动脉粥样硬化，提出了动脉粥样硬化负荷评分(ABS), ABS能够预测冠状动脉病变的严重程度，且预测准确性高于颈动脉IMT(P<0.05)。ABS在测量方法上简便易行、安全无创，适用于大规模早期筛查。近年来研究[27]再次验证, ABS在无症状且无已知心血管疾病人群中，对于冠心病的预测效能优于单独使用颈动脉IMT和ABI(P<0.05), 且能够对心血管疾病高风险患者进行筛查，该群体患者可能因采取额外的治疗手段而获益。

上述研究证明，颈、股动脉联合评价能够预测CAD及其严重程度，不仅可早期识别无症状CAD者，还可鉴别无阻塞性CAD但有临床症状的患者，具有良好的临床诊断效能。

3.2 颈动脉与下肢动脉粥样硬化联合评价与CAD预后之间的关系

伴发外周动脉疾病的CAD人群是未来不良心血管事件发生的高危人群。YERLY P等[26]使用颈、股动脉各节段IMT、管径、斑块总高度及表面有无溃疡等特征因素对215位中年人进行研究、随访, 2年共有9位参与者发生了心血管不良事件。将颈、股动脉粥样硬化特征均纳入多因素分析，结果显示，股动脉斑块表面存在溃疡是主要不良心血管事件中期随访的独立预测因子，提示斑块的形态对高风险患者未来心血管事件的发生也具有一定预测作用。

对接受经皮冠状动脉介入治疗的心肌梗死患者随访、研究[4]发现，患者心肌血运重建术后的死亡率随着颈、股动脉粥样硬化病变程度的加重而升高。该研究将患者依照颈、股动脉病变严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级, 40个月的随访结果显示，其中Ⅰ～Ⅳ级患者死亡率分别占总体死亡率的2.8%、3.1%、23.7%和49.0%(P<0.001); 且多因素分析显示, Ⅳ级患者的死亡风险是Ⅰ级患者的7倍(OR=7.34), Ⅲ级患者的死亡风险是Ⅰ级患者的5倍(OR=5.38)。Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级患者发生不良心脑血管事件的风险分别是Ⅰ级患者的7倍(OR=7.50)、6倍(OR=6.44)、2倍(OR=1.73)。

颈动脉疾病是冠状动脉搭桥术后围术期卒中的独立预测因子，伴有颈动脉疾病的患者围术期卒中发生率约为2.1%, 同时该类人群围术期死亡率约为无颈动脉疾病患者的7.3倍[28]。PAD同样是冠状动脉搭桥术后卒中、急性肾衰竭以及急性肢体缺血事件的独立预测因子[16]。冠状动脉搭桥术前联合评估颈动脉与下肢动脉情况，能够一定程度上影响冠状动脉搭桥术式的选择，且能够早期识别术后发生不良心脑血管事件的高危人群。外周动脉粥样硬化程度较重的患者应注意在术中体外循环时，保持较高的灌注压力，以减少卒中和下肢动脉缺血的发生[29]。

颈动脉、股动脉联合评价可以评估心肌血运重建术后患者不良心血管事件的发生风险，通过对高风险人群采取相应预防措施，减少不良事件的发生，从而改善患者的生活质量。

4 联合评价颈动脉与下肢动脉粥样硬化的研究进展及展望

血管超声评价无症状外周动脉粥样硬化可以辅助识别CAD, 还能够对心肌血运重建患者术后发生不良心血管事件的风险进行预测，但其所使用的量化参数及评价方式在各个研究中差异较大。目前，联合评价的方式多样，仍需进一步探究。

以往血管超声对颈动脉IMT的评估被广泛用于预测冠状动脉粥样硬化[30]。然而，2013年心血管危险因素评估指南已经不再将测量颈动脉IMT作为预测首次心血管事件发生风险的推荐评估方式[31]。2020年，美国超声心动图协会推荐的颈动脉粥样硬化和心血管风险评价指南中指出，相比于颈动脉IMT，对颈动脉斑块进行评估具有更高的风险预测效能[32]。研究[23]显示，颈动脉IMT、MPH和分叉部TPA 这3种定量方式与冠状动脉病变血管数量相关性的比较中, MPH用于排除CAD效果最好; 另有研究[3]认为，颈动脉斑块的存在和其TPA才是不良心血管事件的独立预测因素。目前，预测CAD及不良心血管事件效能最佳的超声参数仍不确定，仍需进一步探索验证。

在联合评价方式的选择方面，许多研究使用不同统计学方法评价、比较颈动脉、股动脉粥样硬化对CAD的预测效能，少部分研究则提出使用新型评分或其他组合方式进行联合评价。MONOPOLI D E等[4]提出将病变血管的动脉粥样硬化程度定性分为4级: Ⅰ级，正常或血管壁轻微破坏; Ⅱ级，血管壁增厚; Ⅲ级，存在不造成明显狭窄的斑块; Ⅳ级，存在造成明显狭窄的斑块，用以预测经皮冠状动脉介入治疗患者术后不良心血管事件发生的风险。另有研究[27]通过计算双侧颈、股动脉分叉部存在斑块的血管数量描述外周血管动脉粥样硬化情况，提出评分方式ABS。ABS与冠状动脉病变严重程度之间的相关性较IMT更强，其原因可能是颈动脉IMT通常在选定节段处测量，但该处很可能并没有斑块形成，这也就造成了颈动脉IMT与实际整体评估动脉粥样硬化进程之间存在差异性。ABS评估范围更广，操作较为简便且预测效能高于IMT, 是在传统危险因素的基础上有望替代IMT的理想评分方式。以上2种颈动脉、股动脉联合评价方式由于操作简单，可重复性强，可用于较大规模的普查研究。

2020年, COLLEDANCHISE K N等[3]在女性中使用股总动脉TPA与颈动脉TPA相结合，在男性中使用股动脉分叉MPH与颈动脉MPH相结合的方式，确定了识别CAD的最佳血管节段组合。这种创新性的组合评估方式，打破了以往单一使用单一节段血管进行CAD预测的模式，且具有性别特异性，更加符合临床实际。在与已知传统危险因素的结合中，节段性组合模式有效提高了预测模型的净重新分类指数，使其具有更高的预测准确性，这种创新性的组合方式为未来颈、股动脉粥样硬化联合评价发展开辟了新方向。

5 小 结

综上所述，颈动脉、股动脉联合评价在辅助识别CAD及对CAD预后评价中具有重要作用。一方面，颈动脉、股动脉联合评价可以辅助识别CAD, 还可以排除虽有症状但却没有阻塞性CAD的患者，避免过度依赖有创冠状动脉造影检查。另一方面，颈动脉、股动脉联合评价可以对心肌血运重建术后患者发生不良事件的风险进行预判，通过早期识别高风险人群，改善治疗方案，以避免不良事件的发生。

虽然目前最具有鉴别性的研究方法仍不确定，但将颈、股动脉联合评价加入现有以传统危险因素为基础的预测模式中，可以提高预测CAD及其预后情况的准确性。目前，合并颈动脉、下肢动脉粥样硬化的CAD患者并没有受到足够的重视，联合评价在CAD诊断、治疗中的应用同样较少，如何将颈、股动脉联合评价方式标准化，仍需要进一步研究，如何针对不良预后高风险人群进行预防性干预亦需进一步探索。