王 磊 徐寅平

中风病具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高等特点，是中国排第1位的死亡原因，也是中国单病种致残率最高的疾病[1]。现代循证医学证明，卒中单元是治疗中风病，降低中风患者致残率和致死率的有效途径之一[2]。但卒中单元对于改善医疗服务质量关键绩效指标的影响尚不明确[3]，并且发病率、复发率反而呈逐年升高的趋势[4]。可喜的是近些年随着中风病管理模式不断发展，经过多学科专业培训的医疗团队合作，中西医结合治疗中风病的管理理念越来越被重视，且已经被临床推荐采用[5，6]。越来越多的中医治疗模式被西医同行认可。

中医治疗中风病有着悠久的历史，中医辨体思维最早产生于《黄帝内经》，认为体质与疾病存在密切的关系及影响。随着历代医家的不断完善和充实，进一步认识到体质对疾病的发生、发展和转归的影响，并在临床诊疗疾病过程中，逐渐总结出针对不同体质的用药规律和治疗经验，提出了“未病先防，病后防复”的理念，充分体现了中医的个体化治疗观念。在疾病的诊疗过程中，因患者自身体质和所处环境的差异，使每位病患的预后也不同，这就需要诊疗的“个体化”。“个体化”思想正逐步渗入到医学实践中，将是未来医学发展的方向[7]。中风多专业一体化诊疗模式是近年来中医院逐渐形成一种新模式，是通过组建多学科专业培训的医疗团队，整合多科室人力资源，秉承中风病管理理念，以中医诊治方法为特色，坚持以患者为中心，减少患者往返不同科室诊治，充分地体现了中医的整体观，也是目前中医医院改革的重要内容之一。北京中医医院平谷医院顺应新时代诊疗疾病的趋势，积极探索更适合中风病的诊疗方法，结合医院及患者群特点，创立了脑病针灸康复科，探索将中医辨体思维用于中风多专业一体化的诊疗模式，使在治疗中风病中，既保障了能够全面及时地对中风病患者进行诊疗，体现中医的整体观，又在此基础上能够针对每一个患者进行体质分析和治疗，做到“未病先防，病后防复”。最大程度地降低致残率和复发率，从而提高患者的生活自理能力和质量，提高对中风病的诊疗疗效，努力建立形成一种有中医特色又可行有效的治疗中风病的诊疗模式，值得进一步探讨和研究。

1 中医辨体思维与中风多专业一体化诊疗模式结合方式

中医辨体思维与中风多专业一体化诊疗模式的结合，即由“多专业一体化思维”体系和“辨体质-辨证-辨病”思维体系，二者经过多方面、系统性地结合，形成一个多维度、立体化的诊疗模式。

1.1 多专业一体化思维形成横向体系“多专业一体化思维”体系，是整合多专业多学科，采用多专业协作的方式，体现了中医在诊疗疾病中的整体性。其充分发挥中医药优势，坚持以患者为中心，以患者满意为目标，以疗效提高为根本，多专业共同制定优化的诊疗方案，对患者的整体健康状况实施全方位干预，提供中医多专业一体化综合服务的体系。“多专业一体化思维”中各专业学科横向排布，同时面对患者，坚持中西并重，以中医为特色，提供本学科最优质、最专业的诊疗技术。同时，通过多学科和多专业医生之间的深入交流与紧密合作，实现疾病诊疗方案、技术和经验的全面融合，实现了单一学科诊疗向团队化诊疗的转变，最大限度减少单一医生或单一学科因为技术局限出现误诊误治、漏诊漏治，避免单一学科仅凭一技之长对患者治疗的局限性。使患者在一个科室、一张病床上就能实现诊断、治疗和康复的医疗服务全过程，从而为每一位患者提供最佳的个体化医疗服务。正是基于以上原因，徐寅平主任结合长期的临床实践经验，利用北京中医医院平谷医资源优势，打破了以往分科治疗的体制，整合了北京中医医院平谷医院脑病、针灸、康复等专科，于2012年10月组建“脑病针灸康复科”，汇集了中医内科医师、针灸医师、康复医师等人力资源，成为北京中医医院平谷医院龙头科室。形成了一种紧密型的多专业一体化诊疗模式，并将该模式应用于中风病患者。这一诊疗模式也充分遵循了国家中医药管理局下发《关于中医医院加强中医综合治疗的通知》[8]中要求“合理地选择多样化的治疗技术、手段和方法，最大限度地发挥中医整体治疗优势，提高中医临床疗效”。

1.2 辨体质-辨证-辨病思维形成纵向体系既往概念中，“病”指已患疾病，现代医学有因病施治；“证”指疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，中医学有辨证施治。长期以来，诊治疾病重点放在“辨病”和“辨证”，或者“病证结合”上，体质辨识却常常被忽视。体质是人类生命活动的一种重要表现形式，与健康和疾病密切相关，在疾病发生、发展和治疗过程中起到重要作用。中医辨体思维在中医诊治疾病中有着悠久的历史，早在《黄帝内经》中就提出了体质的概念及简单分型。中医体质学创始人、国医大师王琦教授进一步充实了对体质的认识，指出体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。这种特质反映在生命过程中的某些形态特征和生理特征方面，对自然、社会环境的适应能力和疾病的抵御能力方面，以及发病过程中对某些致病因素的易患性和病理过程中疾病发展的倾向性等方面[9]。王琦教授[10]将体质分为9种，包括平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质、气郁质和特禀质，并提出体质辨识即以人的体质认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗方法[11]。近期相关文献报道，中医辨体思维在治疗多种疾病中有良好的临床疗效[12-14]。徐寅平主任作为脑病针灸康复科科室带头人，师从王琦教授，在体质辨识理论的基础上有所发挥，认为“病”是人体阴阳失衡的结果，“证”是人体阴阳失衡某个阶段的表现，“体质”是人体阴阳失衡的趋势，即“证”是患病过程中的“点”，“体质”是患病过程中的“线”，只有充分认识和利用“辨体质”这根线，结合和串联“辨证”的点，才能形成一条纵向的、实时的、连贯的，同时也是个体化的诊治体系。“辨体质-辨证-辨病思维”这条纵向的体系，能够把握发病特点及演变规律，充分体现了因人制宜的个体化诊治思想，达到“未病先防，病后防复”，从而更好地提高了临床疗效。

1.3 一横一纵构建多维立体思维诊疗模式中国工程院院士樊代明[15]在国内率先提出了整合医学的概念。整合医学是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的实际情况，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。将中医辨体思维用于多专业一体化诊疗模式正是基于整合医学思想，将“多专业一体化思维”与“辨体质-辨证-辨病思维”进行有机紧密地结合，不仅形成了横向的合作诊疗体系，同时形成了纵向防治结合的诊疗体系，做到了从单一局限向多元开放的转变，构建了一个更全面、更系统、更科学、更适合人体健康维护的诊疗体系。随着医疗服务观念由“以疾病为中心”向“以患者为中心”再向“以健康为中心”的转变，医疗服务模式也正由“疾病治疗模式”向“综合防治模式”转变，这种“点、线、面、体”结合的综合诊疗模式将会发挥更大而积极的作用。

2 中医辨体思维用于中风多专业一体化诊疗模式的应用

2.1 中医诊疗中风病现状中医治疗中风病有着悠久的历史，以往中医综合治疗方法多以辨证论治为核心，根据中风病在不同时期的证候变化，据证立法治疗[16]。但方法单一，且在降低中风病的发病和复发上缺乏系统性。并且因为患者病情和认知的局限性，以往中风病患者分散在脑病科、针灸科、康复科等多科室，患者要奔波于各个科室，不仅延误治疗的最佳时期，增加患者的负担和费用，也缺乏科室部门之间有效地沟通，延缓了治疗疾病的时机，降低了诊疗的效率。

2.2 中医辨体思维用于中风多专业一体化诊疗模式特点通过构建“中风多专业一体化诊疗模式”，落实“中医辨体思维”，不仅体现了“中医的整体观”，同时体现了“中医的个体化治疗”，顺应了“单一治疗模式”向“综合治疗模式”地转变。在中风病治疗中，针对每一位患者，各专业通力合作，从入院开始便一同参与诊察病情，一同熟悉病史资料，一同制定诊疗方案，形成一支“紧密型、综合型”的多专业一体化诊疗团队，给予最专业精准的指导。同时，在以多专业一体化为基础的团队中，各学科根据专业侧重不同，均遵循“中医辨体思维”，除了辨病治疗、辨证治疗外，各专业同时还开展中医辨体诊治，注意因不同体质确定患者证候转变的趋势，掌握证候的转变规律，积极改善患者的偏颇体质，防止病情发展，做到“既病防变”“病后防复”。从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗方法。

3 中医辨体思维用于中风多专业一体化诊疗模式施行效果

3.1 能够提高治疗有效率 降低中风致残率和复发率2018—2020年北京中医医院平谷医院一项北京市医管局科研证实(项目编号：PZ2018007)，将中医辨体思维用于多专业一体化诊疗模式治疗中风病，治疗组总有效率达91.67%，显著高于对照组66.67%，其中对比2组治疗后Barthel指数(Bl)和mRS评分差异有统计学意义(P<0.05)，表示治疗组患者独立生活活动能力及神经功能恢复优于对照组，提示治疗组治疗后致残率低于对照组。另经过统计按照该诊疗模式治疗后1年内缺血性中风复发率为7.1%，显著低于目前国内报道的11.2%[17]。

3.2 提高了诊疗水平 增加了患者满意度因中风病患者病程长、病情复杂等特点，临床将中医辨体思维用于多专业一体化诊疗模式，并将其应用在中风病的诊疗中，为患者提供一站式服务，避免患者在脑病、针灸、康复等多科室之间来回奔波，减少重复检查、重复挂号诊疗等带来的经济负担，在提升患者生活质量的同时，也提高了患者的满意度。

3.3 提升医疗服务效率及绩效指标通过合理的人员配置，减少不必要的卫材消耗，科学调整病床资源，有效控制了科室的成本，降低不必要的支出，有效提升资源利用率，缩短患者平均住院日，降低人均住院费，提高病床使用率。病床使用率是直接反映病床资源使用情况的主要指标，反映了收治患者的能力，住院患者数提高，经济效益也会有所提高，使卫生资源得到有效利用，才能发挥最大的成本经济效益[18]。

4 中医辨体思维用于中风多专业一体化诊疗模式的问题和措施

开展多专业一体化诊疗模式，需要将原有的多个独立的科室进行整合重组，科室之间因为专业特点不同，对疾病的认识和治疗方法存在差异，另外人员构成和责任不同，在人力配备和绩效奖励方面也存在不同。所以在临床工作中，①加强科室之间的有效沟通，包括对具体验案分析，相互之间的学术交流学习，充分做到相互取长补短。②进一步合理安排岗位，明确责任义务，加强人员之间配合，增加磨合以提高工作效率，明确绩效奖惩，做到知人善用，职责分明，奖惩分明。

中医辨体思维用于多专业一体化诊疗模式尚属初步阶段，临床医生处于探索阶段，中风病患者对中医辨体思想还存在许多疑惑，如何判定中医辨体思维在治疗中风病疗效的科学性和真实性仍有困难。所以在今后的工作中，①要加大对相关科室医生进行培训，使之能够熟练掌握新模式新方法。②对广大患者加强宣传力度，让患者充分了解到此种治疗模式及方法的优势，让患者主动配合医生，增加患者的依从性。