周兴庆，陈 锐

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

陈锐，长春中医药大学教授，医学博士，硕士研究生导师，师从中国科学院院士仝小林教授，全国名中医南征教授，从事内分泌代谢性疾病的中医诊疗20余年，对糖尿病及其多种并发症的防治颇有研究。笔者有幸跟师学习，现系统总结陈锐教授基于南征教授“毒损肾络”思想及仝小林院士“态靶”辨证理论从“毒”论治糖尿病肾病的临床经验，以期为中医药辨治本病提供新思路。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是重大慢性疾病之一，2017 年我国成年人发病率约为12.8%[1]。作为DM 的严重并发症，糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是终末期肾脏病的主要病因[2]，全球由DKD 所致的ESRD 高达30%～50%[3]。

根据糖尿病肾病发病机制及主要临床表现，将本病归属中医“肾消”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴[4]。对于DKD 的治疗，目前现代医学主要从生活管理，控制尿蛋白、血糖、血压、血脂、尿酸等方面入手[5]，缺乏特异性治疗方法。中医自古对本病防治就有独到研究并且记载颇多[6]，因此研究本病中医防治方法，发挥中医特色势在必行。南征教授首创“毒损肾络”病机理论[7]，对辨治本病有高屋建瓴之意义。

1 正虚邪盛成消肾之“毒”

对机体有不利影响的物质泛称为“毒”。《灵枢·五变》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，言禀赋不足者，易受邪而易生邪，加之饮食不节，情志不调，或房劳过度，终致正虚邪恋，邪气亢盛难解而成“毒”[8]。正虚则毒无以解，伏藏体内[9]，伺机而发，是谓“伏毒”[10]。糖尿病肾病的发生发展与“伏毒”密切相关[11]，其因有二：作为致病因素，糖尿病患病同时，毒邪多伏而不觉，复因正气受损、外感邪实或饮食劳损，发为下消、水肿、癃闭之重症，病情迁延反复，甚至阴阳离决而危亡；作为病理产物，致使气血生化、运行无常，脏腑生理功能紊乱，加重糖尿病肾病。

1.1 本虚水聚蕴痰毒 《景岳全书》载：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾……证以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”阐明痰与脾肾气虚之密切关系。而DKD 本虚亦责之脾肾[12]：先后天不足，肝、肺、三焦等脏腑失养，机能紊乱，气运不利，水停痰聚；加之气不运浊，阳不散浊，内蕴为毒，脾虚气陷，先天亏损，封藏无权，精微渗漏，发为尿浊；精微遗失，后天乏源，先天愈损，水聚痰毒愈甚，痰生百病，周而复始，如环无端，痰毒随气升降，留止之处，气血难行，因而作用广泛，变幻多端。

1.2 气虚血停酿瘀毒 糖尿病肾病本之“虚”多为气虚[13]，气虚行血无力，血停成瘀；脾胃气虚，水液运化无力，痰湿壅盛不解，气行不畅，气滞血瘀。瘀血伤络，致使络滞、络瘀、络闭，可见舌下络脉增粗、迂曲、紫珠。“瘀血不去，新血不生”，血瘀日久，脏腑失养，生机不续，新血难生。《太平圣惠方》载“小便而白浊，腰腿消瘦者，消肾也。斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，营卫不行，热气留滞，遂成斯疾矣”，阐明瘀血与DKD 密切相关。痰瘀交结，攻冲走窜，毒损肾络，清浊难分，精气不固，虚者更虚，浊毒益甚。

1.3 脏腑失调积糖毒 针对糖尿病，当代医家将中医“毒”邪理论结合现代医学成果，提出“糖毒”这一概念[14]。其由先天不足、嗜食少动、情志不调等诸多因素导致脏腑生理功能失调而产生，是为脏腑所累的内生毒邪[15-16]，也是糖尿病肾病发生、发展的根本因素。糖毒停于机体，影响气血生化、运行，且易生湿、化热、炼痰、致瘀，黏着难去，因而DM 久治难愈。脏腑功能失调，精微生成、代谢异常，病情发展往往进行性加重，药物难以持续、稳定阻断患者机体高血糖状态，整个机体浸润于糖毒之中，损伤络脉，日久变生多病。患病日久，后天乏源，先天不充，加之糖毒充斥内外，停积、损伤肾脏脉络，精微渗漏则可见腰膝酸软、夜尿频多、水肿、尿浊等症状，终致本虚更甚，恶性循环，加重糖尿病肾病病情。

1.4 脾不散精充脂毒 脾为后天之本，多数学者认为糖尿病 与脾关系最为密切[17]。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”若脾不散精，水谷精微壅滞中焦，内生浊邪[18]，不解成毒，日久伤肾。现代医学认为，脂毒能通过诱导胰岛素抵抗、促发炎症反应、促进细胞凋亡等多种途径[19]参与DKD 发生发展。高脂血症可能影响胰岛素信号通路诱导胰岛素抵抗，进行性促进高血糖状态的产生；高脂血症还可促进肾小球系膜细胞分泌白介素-6 等炎性因子促进炎症反应加重DKD 肾脏损伤。而持续高血糖状态也可以促进合成三酰甘油并沉积于肾组织，损伤肾脏。脂代谢异常还容易影响甚至损伤足细胞，加重肾小管细胞、足细胞的细胞凋亡。

2 解毒保肾立消肾之方

针对糖尿病肾病的复杂病机，陈锐主张从“毒”入手，针对“毒损肾络”之关键病机，以“解毒通络，益气保肾”立法，结合仝小林院士“态靶”辨证理论，创立“消肾方”，攻痰瘀互结之标，补脾肾亏虚之本，辨治DKD 收效理想。

2.1 解毒通络以治标 仲景经方用药体系强调“有是证，用是方”，仝小林院士博古通今，独创“态靶因果”辨治方略，主张“有是症，用是药”。针对痰毒之“因”[20]，陈锐主要以清半夏、茯苓、大腹皮或瓜蒌皮相配伍，清壅滞之痰浊、化停聚之水湿，行气利湿化痰，以通行三焦水道，合为解痰毒小靶方。因其为消肾方起效之关键，似行军打仗之冲锋军，故谓之“开路先锋”。针对瘀毒之“因”，采用仝氏芪丹军蛭汤为靶方：水蛭长于破血通经，佐少量大黄以活血而引药入肾，可通利肾络；黄芪益经气，丹参和营血，芪丹合用助水蛭化瘀通络而防其耗气伤血。若患者瘀毒较轻，则以活血化瘀之三七代替水蛭。

针对高血糖之“态”，陈锐贯通古今，把降糖中药分为三大梯队：黄连为降糖靶药，苦寒直折甘甜，佐生姜或干姜以去性取用，降糖之力最大，为第一梯队；知母、赤芍、天花粉清热凉血，降糖之力次之，为第二梯队；桑叶、桑枝、桑白皮等多种中药具有良好降糖效果，靶向降糖之力次于前者，为第三梯队。针对患者血糖数值及波动情况辨证加减，并且重“果态”，配伍桂枝、鸡血藤通达四末，预防糖尿病末梢神经病变，“先安未受邪之地”。

针对高尿酸血症之“态”，予以荆芥炭、大黄炭、煅瓦楞子等靶药降酸解毒，以威灵仙、萆薢、土茯苓、海风藤、络石藤等解毒通利关节，防尿酸盐沉积。针对高脂血症之“态”，治以生山楂、红曲之类，消浊降脂。

配合适量运动，患者伏毒得解之时，体质量往往随之减轻，诸病高危因素——肥胖也得以解除，体质量愈轻精神愈佳。

2.2 益气保肾以固本 消渴者起因于禀赋不足或过食肥甘，日久失治误治，固涩无力，封藏无权，精微漏下，则成糖尿病肾病，本虚贯穿始终而主要责之于脾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚等[12]。治脾气虚，以四君子汤为基础，益脾气、健运化、升清阳。治气阴两虚，以生脉散合乌梅滋阴益气、止渴生津；或以生地黄、熟地黄、山药加减培补肾阴，取六味地黄丸之意；如若阴虚而有火旺于上，则以知、柏、地三味小方滋水降火。治脾肾阳虚，则以桂枝益心阳助水火既济，肉桂补肾阳以引火归元，仙茅、淫羊藿、巴戟天、黑顺片燃命门真火。针对精微下漏之尿蛋白，治以水中仙之芡实益肾固精，麸炒增其收敛之力，配合地上仙之金樱子收涩止遗，此二味培补脾肾、固摄封藏。

3 病案举例

刘某，男，37 岁，2020 年9 月24 日因“血糖升高发现10 年”初诊。诊见：神疲，眠差，乏力，眩晕，腰膝酸软，小便多泡沫，大便黏腻，舌质红、边有瘀斑、舌苔黄腻，脉沉冷、尺肤潮。否认药物过敏史。既往史：糖尿病10 年，自行注射胰岛素诺和灵30，日1 次，早28 IU，血糖控制不佳，于2020 年9 月22日自行停止注射。辅助检查示：糖化血红蛋白（GHB）12.1%，空腹血糖（FBG）18.91 mmol/L，糖化血清蛋白（FRUCT）3.40 mmol/L，尿微量白蛋白（MALB）164.3 mg/L，尿肌酐（UCREA）5.18，尿微量白蛋白/尿肌酐（MALB/Ucr）31.72 mg/mmol，总胆固醇（CHOL）5.77 mmol/L，三酰甘油（TG）6.32 mmol/L。尿常规示：尿糖（4+），酮体（1+），隐血（1+），尿蛋白（1+）。消化系彩超示：肝内脂肪沉积。血压124/86 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 KPa）。中医诊断：消渴肾病；辨证：痰瘀互结。西医诊断：糖尿病肾病Ⅲ期。处方：清半夏15 g，烫水蛭、红曲各6 g，大黄3 g，金樱子60 g，黄连、黄芪、赤芍、酸枣仁各45 g，大腹皮、茯苓、麸炒芡实、丹参、天花粉、知母、首乌藤各30 g，生姜20 g，大枣9 g。每日1 剂，以水煎煮，早餐前、晚餐后、睡前各30 min 温服。

2020 年12 月10 日复诊：患者眠差、乏力等症明显减轻，但仍有腰膝酸冷，舌质淡红、有裂纹、舌苔薄白，脉沉冷。辅助检查示：GHB 10.2%，FBG 10.56 mmol/L，FRUCT 2.23 mmol/L，MALB 26.9 mg/L，UCREA 7.49，MALB/Ucr 3.59 mg/mmoL，CHOL 2.55 mmol/L，TG 1.13 mmol/L。尿常规示：尿糖（2+），酮体（-），隐血（-），尿蛋白（-）。上方去酸枣仁、首乌藤，加桑叶60 g，干姜45 g，桂枝、淫羊藿、鸡血藤各30 g，肉桂15 g。患者睡眠明显好转，故去酸枣仁、首乌藤，患者糖尿病日久，长期注射胰岛素，胰岛自身功能所剩无几，常规剂量降糖剂量实难收效，属难降型糖尿病，故重用黄连至45 g 以增其苦寒降糖之势，并加桑叶助黄连靶向降糖。水陆二仙使得患者肾气得复，精微渗漏自止，但患者素有阳虚，加之身处东北严寒冬季，故腰膝酸冷且脉象沉冷，提示下焦真阳不足，温煦无能，益以肉桂、淫羊藿补下焦真阳，以干姜温中而反佐苦寒，以桂枝、鸡血藤调血通阳于四末。

2021 年3 月11 日复诊：上症明显减轻，舌淡红、苔薄白，脉沉细微冷。辅助检查示：GHB 6.7%，FBG 7.35 mmol/L，FRUCT 2.17 mmol/L，MALB 10.6 mg/L，UCREA 3.17，MALB/Ucr 3.34 mg/mmol，CHOL 3.52 mmol/L，TG 1.06 mmol/L。尿常规示：尿糖（-）。患者病情好转，血糖控制理想，故在上方基础上去清半夏、大腹皮、桑叶、桂枝、鸡血藤、红曲，以防病轻药重而伤正。而后复诊，随症加减，患者病情稳定，血糖、尿微量等控制良好，病情日渐好转。

按：患者糖尿病病史较长，注射胰岛素但血糖控制不佳，逐渐发展为糖尿病肾病而见精微渗漏。其病机为先后天不足，运化、气化失常，水液停聚生痰，不解而化毒内伏；痰阻气运，加之下焦真阳不足，温煦无常，气停血停，或寒凝血滞，致瘀毒内生；痰瘀互结，损肾伤络，而见精微漏下不止。方用清半夏、水蛭自始至终攻伏毒痰瘀，配伍大腹皮、茯苓、丹参、黄芪等助攻伐且护正气。痰湿为阴，非温不化，陈锐紧抓脾肾阳虚、痰湿停滞之病机[21]，将半夏与肉桂、淫羊藿、干姜等配伍，相辅相成，辛开燥降。仝小林芪丹军蛭汤合水陆二仙共奏固肾涩精之功，患者下漏之精微得以较快收涩，以阻断脾肾不足致精微渗漏、脾肾损伤更重的不良循环。而针对患者难降的血糖治以黄连、桑叶等降糖靶药，重用苦寒之黄连达45 g 而不伤正，重剂起沉疴。辅以饮食、运动调护，最终病情得以控制。

4 小结

糖尿病肾病由糖尿病失治误治日久发展而来，病重难愈，属中医之“下消”“水肿”等，命名“消渴肾病”。其证虚实夹杂，脾肾亏虚与痰瘀交结相互影响，互为因果；毒邪伏藏，发而攻冲走窜，损肾伤络，精微下漏，循环无止。而痰、瘀之毒阻碍气血运行，毒邪不去则培本之效不得发挥，故陈锐主张从“毒”论治，治疗首当除标以解毒通络，伏毒得解，气血运行得复，治本之益气保肾乃可起效。陈锐依中医经典辨证论治，结合“态靶因果”辨治方略，关注当下之“态”及前“因”后“果”，动态把握糖尿病肾病全程的变化，将针对数个靶点的多个小方有机结合，创立治疗糖尿病肾病的“态方”——消肾方，在解毒通络基础上，降糖、益气、保肾、固精，临床收效理想，拓宽了糖尿病肾病的中医辨治思路。