安月鹏，王姗姗，刘 畅

（黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

痤疮是一种发生于颜面、胸背、臀部等处的毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，中医称之为“肺风粉刺”“酒刺”“痤疿”等[1-2]。既往对于痤疮的认知多集中于风、湿、热、毒、瘀等[3-5]，病机多为肺经风热、肺胃热盛、脾胃湿热、冲任失调等，仅将脏腑与病邪孤立结合，临床收效甚微。杨素清教授认为痰是痤疮发生的核心病机，脏腑为痰所化生的源头，并非脾肺二脏可生痰贮痰，心肾肝胆亦与痰息息相关。因此，杨素清教授临床上从“脏腑之痰”来辨治痤疮，疗效理想。

1 痰的认知

中医学认为“痰”是由于人体津液因气化功能失常而逐渐积聚形成的一种病理产物，其较为稠浊者称之为“痰”，其又可以作为一种新的致病因素导致其他的各类病证，所以痰既可以是一种结果，又可作为一种病因，变化复杂[6]。痰的阐述首见于张仲景的《金匮要略》，其中细分为“痰饮”“悬饮”“支饮”“溢饮”，并提出了“病痰饮者，当以温药和之”，一直沿用至今；依据于此，后世提出了“有形之痰”和“无形之痰”[7]。痰邪致病具有阻滞气血运行，影响水液代谢，易于蒙蔽心神，致病广泛、变化多端等诸多特点[8]，其又可以兼杂多种邪气合而为病，因此，后世有“久病多痰”“怪病多痰”“难证多痰”“百病皆因痰作祟”等论述[9]。

2 脏腑之痰与痤疮的关系

2.1 脾胃——生痰之源 巢元方《诸病源候论》载“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。痰者，涎液结聚在于胸膈。”嗜食辛辣生冷，损伤脾阳，失于运化，脾虚湿生，久而成痰；痤疮患者，失治误治，过用寒凉，脾阳受损，痰湿内生；病久多虚，正虚邪凑，痰瘀互结。痰浊凝结肌肤，痤疮乃生。因脾为后天之本，气血生发之源，且脾胃居于中焦，为人体运化之枢纽。若脾胃受损，则失于升降，脾不升反降则失于升清，胃不降反逆则浊气上泛，蒸腾颜面，脾胃之痰侵袭上焦，则发为痤疮。故无论新发、久患、轻病、重疾，固护脾胃应贯穿于痤疮治疗之中。由此可见，脾胃之痰以“痰湿”“虚寒痰”为主。

2.2 肺——贮痰之器 《素问》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱。”肺为水之上源，可以宣发和肃降津液。若肺失宣肃，治节无权，津液失运，凝聚为痰；肺主卫外，其卫外不固，复感邪气，六淫化火，炼液为痰；久病肺阴不足，虚热炼津，化生痰邪。各种因素致使痰浊挟风上扰，痰热瘀阻，则生痤疮。《医宗金鉴》称痤疮为“肺风粉刺”，对痤疮发生之肺脏、肺经与血、热、风、痰之间的关系进行了初步阐述[10]。肺之痰所致痤疮尤以素体血热、生机旺盛的青少年人群居多。由此可见，肺之痰可实可虚，但以实证多见，以“风痰”“实热痰”为主。

2.3 肾——蕴痰之本 肾为蕴痰之本，痰动于肾[11]。张景岳《景岳全书》载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾……肾主水，水泛亦为痰。”冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》曰：“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。”肾为先天之本，阴阳水火之根，且为水之下源，在调节机体津液代谢方面发挥着重要作用。若肾阳不足，阳虚阴盛，火不制水，失于输布，水泛上逆，痰饮上攻，而为痰病；若肾阴亏虚，阴虚阳亢，火必炼金，虚火灼津，而生痰浊；若肝肾不足，冲任失调，气机不畅，痰浊亦可内生。如此肾之阴阳亏损，虚痰内生，此虚痰非肾水上泛为痰，即肾火沸腾为痰，上扰清窍，发为痤疮。肾之痰所致的痤疮尤以青春期后的中年女性为主，其亦与青春期后女性激素水平功能紊乱相关，所以通过调补肝肾，调理冲任，化痰散结，可达良效[12]。由此可见，肾之痰以虚证多见，为“虚痰”，其或为阴虚之“虚热痰”，或为阳虚之“虚寒痰”。

2.4 心——醒痰之官 心为醒痰之官，痰易扰于心。心患为痰，心阳不振，不能温煦血脉，运行失司，水液停聚，变生痰浊；心阴不足，心血亏虚，阴虚血少，血行迟缓，血少津枯，聚而成痰；心火亢极，心火克金，肺失输布，凝结成痰；病程日久，心脉痹阻，痰瘀互结。因心性属火，其气上炎，蒸于面部，发为痤疮。心生之痰，易蒙心窍，因此可采用振阳醒心，滋养心血，化痰消浊之法。由此可见，心之痰可有“虚寒痰”“实热痰”和“痰瘀”。

2.5 肝胆——化痰之枢 肝为化痰之枢，痰多郁于肝胆。李用粹《证治汇补》曰：“内为惊怒忧思之扰……气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉。”怒为肝，惊为胆，肝胆异常，则津液为痰[13]，或情志不舒，肝气郁结，郁而化火，灼津生痰；或肝失疏泄，气机失常，肝木乘土，脾虚生痰；或胆道失常，肝胆失泄，不能助脾运化成痰；或胆气不足，惊而气乱，津液排泄障碍而为痰。肝胆失于疏泄，痰饮内生，泛于阳首，乃生痤疮。在治疗肝胆之痰方面，不应拘泥于痰，而先应治肝胆之枢纽，即治肝胆之气，气顺则一身之津液亦随气而顺，所以肝胆二气的舒畅条达与否是津液凝结成痰的主要原因。由此可见，肝胆之痰多以“实热痰”为主，亦可见“虚寒痰”。

3 脏腑之痰的特点及治疗

3.1 脾胃之痰 多见于饮食不节伤及脾胃者；以鼻、鼻翼、口周部皮损为重；皮损多为皮疹色红不鲜，皮肤油腻不爽，易反复发作；可有脓疱；伴食欲不振，口淡无味，神疲乏力，腹胀，腹泻，脘腹胀痛，恶心，呕吐等症；舌体胖大边缘有齿痕，苔腻，脉濡滑。治宜健脾利湿，化痰散结。偏于痰湿者，方选二陈汤或除湿胃苓汤加减；偏于虚寒者，方选五苓散或升阳除湿防风汤加减[14]。常用药物有陈皮、茯苓、清半夏、白术、苍术、防风等。脾胃之痰的治疗不应看脾治脾、见胃疗胃，而应贯穿于所有脏腑之痰治疗始终。疾病初起，脾健助运，增加疗效；疾病后程，固护脾胃，以防伤正。

3.2 肺之痰 多见于青少年、青壮年人群；皮损多以丘疹为主，颜色较红，可伴少量脓疱，自觉痒痛；伴手足心热，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤等症；舌质红，苔薄黄，脉浮滑。治宜清肺化痰。方选枇杷清肺饮或仙方活命饮合桑菊饮加减[15]。常用药物有枇杷叶、桑白皮、苦杏仁、桔梗、半夏、浙贝母等。“肺为华盖”，居人体阳位，肺脏娇嫩，外邪侵袭，肺先受之，所以疾病初起或轻症时多以清肺热法作为临床常用治则，但热与痰互结而生痤疮，因此仅重视清热而忽略痰凝，临床治疗往往事倍功半。

3.3 肾之痰 多见于青春期后人群，尤以中年女性为著；以下颌部、颏部为重；皮损可见暗红斑、粉刺、丘疹，往往于女性月经前增多或加重、经后缓解。偏阴虚者，伴五心烦躁，失眠多梦，潮热盗汗，形体消瘦，口干渴，舌红少津，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，方选知柏地黄丸加减，常用药物有黄柏、茯苓、泽泻等；偏阳虚者，伴面色黧黑，手足心凉，畏寒肢冷，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉弱而迟，治宜益火之源，以消阴翳，方选肾气丸或真武汤加减，常用药物有茯苓、泽泻、白术、桂枝等；偏冲任失调者，伴女性月经不调，小腹胀痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛等，治宜调理冲任，化痰散结，方选二仙汤合消瘰丸加减[16]，常用药物有仙茅、淫羊藿、黄柏、白术、薏苡仁、虎杖、浙贝母、生牡蛎等。肾之痰应以培本固元为根基，实乃本虚标实之证，唯有阴阳无虚，方可痰化、肿消、疮除。

3.4 心之痰 多以额头皮损为重；皮损可见红色丘疹、粉刺、脓疱、囊肿、结节。偏于实证者，伴胸脘痞闷不舒，心胸烦热，大便干结，舌尖红，舌质有瘀点暗点，苔黄或腻，脉滑数或涩，治宜清热化痰，宽胸散结，方选小陷胸汤合泻心汤加减[17]，若伴痰瘀互结之证，可加血府逐瘀汤或大黄蛰冲丸，常用药物有半夏、瓜蒌、黄连、桔梗等；偏于虚证者，可见阴血虚或阳气虚之证，舌淡，苔白，脉迟缓，阴虚者治宜养血活血，化痰软坚，方选桃红四物汤合海藻玉壶汤加减，阳虚者治宜温通心阳，化痰散结，方选苓桂术甘汤加减[18-19]。心之为痰，病机复杂，除虚实交错外，须心与脾肾各脏沟通，治则相联，方可化痰除饮。

3.5 肝胆之痰 多见于情志不遂患者，尤以女性居多；以面颊两侧为重；皮损可为炎性丘疹、脓疱、囊肿；伴心烦易怒，善太息，女性乳房胀满不舒，胁肋或少腹胀闷，头晕胀疼，面红目赤，口苦咽干，大便干结，小便黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，化痰散结。方选温胆汤合逍遥散或柴胡疏肝散加减。常用药物有半夏、竹茹、陈皮、枳实等。本证候以肝郁化火之实证居多，若出现肝郁乘脾之脾虚证候时可参考脾胃之痰进行辨治。在肝胆之痰治疗方面需注重化痰，更应注意疏肝理气，气机畅通，枢道如常，痰随气化。

4 中医外治祛痰之法

脏腑与人体经络有密切的联系，通过经络的作用将脏腑及人体全身各部位相互连通，诸多具有化痰作用的经络穴位可以直接或间接辅助痤疮的治疗。如脾胃之痰可用足太阴脾经的天溪、足阳明胃经的丰隆；肺之痰可用手太阴肺经的太渊、列缺；肾之痰可用足少阴肾经的神封；心之痰可用手太阳小肠经的支正；肝胆之痰可用足少阳胆经的足临泣等。或者选择相应脏腑的背俞穴，亦可达到化痰、祛瘀、消痤之功效。同时，基于“病痰饮者，当以温药和之”的理论，可以将其拓展为“病痰饮者，当以温法和之”，对于虚寒痰所致的痤疮，可采用艾灸之法进行治疗，亦可达到温化痰饮之效。此外，火针疗法的以火灼痰，面膜疗法的化痰软坚等均可发挥痤疮治疗的除痰之用[20]。

5 病案举例

张某，女，19 岁，学生，黑龙江省哈尔滨市人。2019 年5 月19 日初诊。现病史：患者额头、口周及两侧面颊可见散在红色丘疹、粉刺，局部伴少量脓疱，部分皮疹经挤压后可出现白色粉渣样物质；平素学习压力较大，性情急躁易怒，胸闷不舒，头晕昏蒙，偶有口干口苦，神疲乏力等症；自觉痒痛感相兼；睡眠及饮食欠佳，月经正常，大便黏腻不爽，2 日1 行，小便黄；舌边尖红，边缘有齿痕，苔薄黄，脉弦滑数。诊断：粉刺（痤疮）。治则：泻心肝火，健脾化痰。方药组成：黄芩15 g，黄连15 g，栀子10 g，牡丹皮15 g，茯苓20 g，当归10 g，白芍10 g，白术20 g，柴胡15 g，陈皮15 g，清半夏10 g，桔梗10 g，大黄5 g（后下），甘草10 g。7 剂，水煎服。同时给予火针治疗1 次。2019 年5 月26 日二诊，患者两侧面颊皮疹大部分消退，口周可见少量红色丘疹及小脓疱，性情转温和，大便每日1 行，苔略腻。继服上方加薏苡仁30 g，白扁豆15 g。14 剂，水煎服。同时给予火针治疗1次。2019年6月9日三诊，患者粉刺基本消退，脓疱全部消失，局部可见少量色沉，性情和缓，头清神明，二便正常，偶感乏力，眠差。继服上方减大黄，加山药30 g。7 剂，水煎服。2019 年6 月16 日四诊，经电话随访，患者粉刺基本痊愈，伴少量色沉，自觉头目清爽，心胸宽畅，二便及睡眠正常。

按：根据本患主症、兼次症及结合痤疮发病部位，其主因情志不遂，郁而化热，心肝火旺所致，其中心火亢极，母病及子，脾失运化，又肝木乘脾，脾伤痰生，痰浊上泛，发为痤疮。杨素清在治疗中首先祛实邪，以泻心火的《金匮要略》泻心汤和泻肝火的丹栀逍遥散为主，其中大黄既泻火除烦，亦可通便化瘀，同时以逍遥散加牡丹皮、栀子，增加清解郁热之功效，并佐《太平惠民和剂局方》二陈汤以健脾除湿，化痰和中，加桔梗化痰，引药上行，直达病所，心、肝、脾同治，将三脏之痰化而消之。后诊中患者两侧面颊皮疹消退，以口周脓疱为主，可见心肝之火得减，但脾胃之损仍在，故以扶正健脾为主，除去大黄之寒凉之品，加入薏苡仁、白扁豆、山药等健脾利湿之药，使脾胃顾护，痰浊无生，方可粉刺无返，又气血和畅，阳得入阴，夜则能寐。本病案根据病程的不同，采取了偏颇于不同脏腑的治痰之法，初起以泻心肝之痰的泻实法为主，后期则以健脾化痰的补虚法为要，证候由实转虚，治法则先泻实后补虚。杨素清在内治脏腑之痰的过程中，结合火针的灼痰化瘀之法进行治疗，将痰的内外治法相互融合，收效倍增。通过此病案可以看出，从不同脏腑之痰辨治痤疮在理论方面可有相应的成因、病机及证候，但临床上往往多脏多腑之痰所导致的痤疮并见，症状复杂，但治法万变不离其宗，通过精细辨证，对证遣方用药，临床疗效理想。

6 小结

痤疮为临床上常见的皮肤疾病之一，随着饮食结构的不合理化加重，青少年痤疮的发病率、严重度均呈上升趋势，青春期后痤疮的罹患率显著增高。饮食的辛、甜、油、腻均为助湿生痰之品，且痤疮的粉渣为皮脂腺分泌的皮脂亦等同于中医之痰邪。结合病因、病机、皮损表现，杨素清将“痰”作为痤疮辨治的核心，通过分析五脏六腑与痰的发生、转化、关联，寻求直达病所的治则及方药，从而更好地指导临床应用。