杨 睿，梁晋普，张冬梅

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

心肌炎是指各种非缺血性原因（包括感染、自身免疫疾病、毒素/药物毒性等）诱发心肌急性、慢性炎症病变，导致心脏功能受损的一种疾病。轻者可无症状或表现为胸闷、心前区隐痛或发热、倦怠等；重者可出现心律失常、心室扩张、充血性心力衰竭甚至猝死[1]。现代医学治疗心肌炎除常规休息、营养心肌、改善心肌代谢、抗感染、抗病毒外，还有免疫抑制、器械辅助生命支持治疗等[2]，在临床上有一定的疗效，但仍有部分心肌炎患者，由轻症发展为重症，迁延难愈。中医在治疗心肌炎方面有独特的优势，运用中西医结合的方法治疗心肌炎可以进一步改善心肌炎患者临床症状，缩短疾病治疗时间，减少不良反应[3-5]。郭维琴教授是第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医心血管疾病医教研工作五十余年，治疗心肌炎有丰富的临床经验，现将郭维琴治疗心肌炎的临证心得总结如下，以飨同道。

1 发病责之“正虚邪侵”

中医学中无“心肌炎”病名，根据心肌炎主要症状以及疾病发展的不同时期特点，可将其归属于“风温”“湿温”“心悸”“怔忡”“胸痹”“虚劳”等范畴。郭维琴认为，本病发病的关键在于“正虚邪侵”，正气虚弱，邪毒侵心是发病之因；邪毒伤阴，正气受损导致疾病的进一步发展。

疾病早期，患者或气血先天不足，或年老体虚，或因劳累、思虑过度耗损气血，邪毒乘虚而入，侵犯心脏。《诸病源候论》言：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不安”。邪毒包括六淫之邪及时疫之气，心肌炎中尤以风温热毒多见。叶天士言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温病的传变常经由卫气营血的次序传变，但在正虚邪盛的情况下则会迅速传变，由肺卫内陷于里，舍于心营。心为君主之官，主血脉、主神明，心血是神志活动的根本，濡养全身的营养来源；心气是维持心脏正常搏动，维持血液在脉管中正常循行的动力来源。热为阳邪，易伤阴耗气，心之气阴受损则心脏难以维持正常收缩活动节律，全身血液难以维持正常循环，继而发为心悸、胸闷等症。疾病中后期，邪正交争，正胜邪去则病愈，正虚邪胜则迁延难愈。正气虚无力祛邪外出，邪毒持续损伤心之气阴，气虚无力运血，血脉瘀阻不通，心之供养亦日益乏源。故疾病中后期多见余热未清，正气大伤，主要表现以气阴两虚为主，兼挟温毒以及血瘀等病理产物。

2 早期治疗以清热透邪为主，随证处方，中西并重

心肌炎的发生属于内外合因，内因责之于正气不足，外因责之于邪毒侵心。“正气”是人一身之气的统称，类似于现代医学中的“免疫功能”。“邪”指致病因素，现代医学中的“病毒感染”可归属于此范畴。中西医在理论上相互交融，在心肌炎的治疗上也应中西医并重。郭维琴主张发挥中医整体辨证论治及西医精准治疗优势治疗心肌炎早期。

心肌炎初期以外感风温热毒为主。发于夏秋时常易挟湿，发为湿温，或患者素体湿盛复感热邪可见湿热相兼。风温初犯肺卫，患者多表现为恶寒发热、咳嗽、头痛、肌肉痛等外感症状，出现心悸、胸闷、心前区隐痛等心系症状，舌质红、苔薄，脉浮数或结代。用药以清热散风透表药为主，如金银花、连翘等，咽痛明显者加玄参、板蓝根等解毒利咽。金银花甘寒、连翘苦寒，是常用的治疗温病的药对。现代药理学研究表明，金银花可以通过有丝裂原活化蛋白激酶14（MAPK14）、表皮生长因子受体（EGFR）、E-选择素（SELE）、受体蛋白酪氨酸激酶erbb-2（ERBB-2）等多靶点发挥抗炎作用[6]，其有效成分还能抑制呼吸道合胞病毒、乙肝病毒、疱疹病毒、腺病毒等多种病毒的复制[7]。连翘具有抗炎、抑菌、抗病毒等作用，且无明显不良反应[8]，与金银花按不同比例配伍使用后，药物有效成分和含量会产生变化[9]，且配伍使用能更好地发挥抗病毒、抗菌及解热抗炎作用[10]。湿热病邪侵犯者症见反复发热、体重困乏、心悸胸闷等，舌苔黄腻，脉细无力。当根据湿热偏重选用解热燥湿之品如苦参，芳香化湿之品如藿香、佩兰等，并平补气阴，使得扶正不碍邪，去邪不伤正。若恶心、泛酸等脘腹症状明显者可加旋覆花、代赭石降逆，乌贼骨、煅瓦楞制酸，半夏曲和胃消导。现代药理学研究认为，苦参碱类生物碱可以通过直接灭活、阻滞病毒吸附进入细胞、抑制病毒复制等方式对抗与病毒性心肌炎发病密切相关的柯萨奇病毒B3（CVB3）、流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸综合征病毒等多种病毒，发挥其广谱抗病毒作用[11]。氧化苦参碱还被证实可以通过抗氧化、抗炎、免疫抑制以及抑制盐皮质激素受体的表达等途径减轻心肌损伤[12]。

现代医学病理生理学基础认为，心肌炎的病理机制主要包括病毒复制、炎性细胞浸润直接介导心肌细胞损伤和继发性免疫应答引起的间接损伤[13]，故现代医学在早期治疗心肌炎时，可使用抗感染、抗病毒药物以及以糖皮质激素类为主的免疫抑制剂[14]，有一定的临床疗效，但对于免疫抑制剂的使用需要根据心肌炎的不同类型进行调整，目前无标准化的治疗方案[15]。长期大剂量使用糖皮质激素可能引起严重并发症，如脂质代谢和水盐代谢紊乱，诱发或加重感染，出现精神神经症状以及消化系统、运动系统并发症，或因停药或减药过快发生停药反应及反跳现象等[16]。研究[17-19]认为糖皮质激素属于辛甘燥热、温阳之品，生理剂量的糖皮质激素能激发肾阳，超生理剂量的外源性糖皮质激素则类同于“壮火”，壮火食气，火旺伤阴，导致医源性损伤。抗生素、抗病毒药物从性味来谈[20]，属于中医学中的“苦寒药”；从温病的角度来谈[21]，属于“气分药”。大剂量使用抗生素、抗病毒药物在杀灭病菌、病毒的同时，同时存在明显的毒副作用，苦寒伤阳，会进一步损耗人体正气。在单独运用中医药治疗时也或因医家辨证不准，过用苦寒之品，耗伤阳气。因此，在心肌炎的早期中西医治疗后，一部分患者可能趋于好转，但仍有部分患者病情加重，发展到中后期，甚至长期迁延不愈。

3 中后期益气活血、补益阴阳、调养心神

心肌炎患者常以“心慌心悸”“胸闷胸痛”或“反复感冒”等主诉就诊。邪热久踞，耗气伤阴，余热未尽而气阴受损，阴血亏损则心失濡养，心神不安，故见心慌心悸；正气亏虚无力运血，致心脉不畅，瘀血阻滞，出现胸闷胸痛等症。迁延日久，疾病发展到后期，邪正斗争息止，但患者正气已大伤，或气血受损，或阴阳亏虚。气血受损明显者见胸闷气短、心慌心悸、头晕、乏力、多梦、面色无华等症；心阴受损明显者见胸闷气短、心悸、心烦、盗汗、手足心热等症；心阳虚弱者见胸闷、神疲乏力、自汗、畏寒肢冷等症。用药当根据具体辨证情况遣方用药，治疗当益气活血、补益阴阳、调养心神兼清热解毒。

郭维琴常以黄芪、党参、麦冬、五味子、丹参、川芎组成的益气养阴活血基础方进行加减，炒枣仁、炒远志、煅磁石作为常用的一组角药调养心神。党参配黄芪是郭维琴常用的补益心气对药，党参补后天脾胃之气充实气血，黄芪大补宗气而贯通心肺之气，两者同用营卫调和，元气充沛，心气得以充养。麦冬养阴生津，五味子敛阴止汗，配合党参使受损的阴血得以充养，脉道充盈，心神得安。丹参、川芎活血化瘀，除滞通络，因“气为血帅”“气行则血行”，故活血化瘀药配合益气药可以达到更好的效果，现代研究[10]表明，黄芪合用丹参能够显著改善大鼠心肌能量代谢。丹参归心、心包、肝经，有养血安神，引诸药入心之功。酸枣仁养血安神，远志涤痰开窍，磁石重镇安神，三药合用，宁心定悸功效更佳。随证加减，阴虚明显者加女贞子、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；五心烦热者加知母、黄柏、地骨皮滋阴清热；梦多加合欢皮、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉重镇安神；阳虚明显者加桂枝温阳散寒，汗多者倍黄芪、加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎敛汗；舌胖大有齿痕者加白术、苍术、茯苓健脾祛湿；胸痛明显者加郁金、枳壳、片姜黄止痛。

4 病案举例

陈某，男，23 岁，2020 年11 月4 日初诊。自诉感冒发烧后出现胸痛、憋闷1 个月余，当地医院诊为“急性心肌炎”，经住院治疗后缓解，为求进一步中医治疗于郭维琴门诊就诊。刻下症：乏力，心悸、胸憋闷，稍劳累后加重，盗汗，食欲好，二便正常。既往史（-），常感冒，过敏史（-），苔厚腻微黄，脉沉细弦滑。查体：心率71 次/分，律齐；ECG：窦性心律，T 波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9 倒置；心肌酶谱（CK-MB、hsTnT、Mb）增高；超声心动，左房37 mm，舒末内径：51 mm；PET/CT：左心室弥漫性FDG 代谢增高，左心室侧壁、前间壁高信号，广泛侧壁延迟强化、心外膜强化；EF 值57.7%～64.0%。西医诊断：心肌炎（中期）。中医诊断：胸痹，心悸，盗汗。证属气阴两伤、余热未尽。治法：益气养阴，活血化瘀，辅以清热解毒。方药组成：党参20 g，红芪20 g，五味子10 g，浮小麦30 g，丹参20 g，红花10 g，连翘15 g，郁金10 g，枳壳10 g，片姜黄10 g，灵磁石30 g，远志6 g，炒枣仁15 g，合欢皮20 g，菟丝子20 g，女贞子12 g，山萸肉12 g，盐知母10 g，盐黄柏10 g。7 剂，水煎服。

随诊半年余，期间持续用药，定期复诊调方，未服用西药。2021 年8 月17 日末诊，诉前日于当地医院复查，心肌损伤已恢复正常，进行较高强度的体育运动后无明显不适，仅超负荷运动或说话过多后感心前区不适，心悸为感心跳力强，无停搏感。PET/CT 示：左心室前侧壁、下侧壁基底段血流灌注稍减低，延迟显像斑片状模糊强化及线条状强化，考虑上述节段心肌陈旧损伤性改变，FDG 代谢未见异常；左心室壁运动功能正常，EF：70%。超声心动示：左房34 mm，舒末内径：47 mm。继服14剂巩固治疗，嘱患者多休息，适度运动。

按：该患病程属于中后期，气阴两伤，且有未清之余热。郭维琴在益气活血的基础上注重养阴，辅以清热解毒。方中党参、红芪补益心气；汗为心之阳，《医方集解》言：“心之所藏于内者为血，发于外者为汗，汗乃心之液也”，故用五味子、浮小麦敛汗养心，助党参、黄芪益心气。丹参、红花养血活血化瘀通络，使得血脉循常道，血液充盈，心神入舍，心脉恢复正常节律。《血证论》云：“水火互根，肾病及心，心病亦及肾”，故治心者亦应治肾，以菟丝子、山萸肉、女贞子滋阴补肾，盐知母、盐黄柏滋阴降火潜阳。菟丝子辛平，补不足，郭维琴常将其与连翘配伍使用，连翘苦平，可除心家客热，两者同用可以补肾益精、清热解毒，增强机体免疫力。片姜黄、郁金、枳壳止痛以治标。郭维琴认为姜黄对于疼痛尤其是横向贯胸的疼痛有很好的止痛效果，与郁金合用，一者性寒、一者性温，寒温并用，气血同调，再加枳壳破气，加强化瘀行血、通络止痛之效。以酸枣仁、远志、磁石、合欢皮安神定悸。诸药合用，扶正祛邪，使气血阴阳调和，心神得宁，心悸得安，心脏功能得以恢复。

5 小结

心肌炎的临床表现因个体差异不尽相同，治疗当将辨病与辨证结合，既要抓住疾病的共性遣方用药，又要根据不同患者不同证型灵活加减。郭维琴治疗心肌炎主张分期辨治，扶正祛邪，标本兼治。郭维琴认为，心肌炎患者多因体虚卫外不固导致邪毒内陷心包，故扶正固本至关重要，但仍需谨记发病初期邪实为主，不可过早使用扶正之品。养阴和营、荣养心神是恢复心脏正常功能的重要手段，养阴药物和养心宁神药物的配合使用是心肌炎治疗的关键。清热解毒之品应贯穿治疗的全过程，初病时抗外感疫毒，后期清除余热，防邪毒再次内侵。