石浩珂 胡穗发

糖尿病性脑梗死是最常见的糖尿病性脑血管病变，在糖尿病的众多慢性并发症中致死率、致残率最高[1]，且糖尿病性脑梗死患者较单纯脑梗死患者临床症状更加严重，预后更差[2]。中医药在治疗此病时发挥了独特的优势，诸多文献表明中医药联合西药在治疗此病时疗效显著优于单纯西药组[3]。

糖尿病性脑梗死不等同于单纯性脑梗死，在治疗时应溯本追源，探析糖尿病性脑梗死的病因病机，从而确定治疗原则。笔者认为此病的发生基于消渴，消渴日久产生毒邪，毒邪上损脑络则发为中风，故治疗上应采用益气养阴、解毒通络的治疗原则。

1 病机识要

脑梗死属缺血性中风的范畴，中风多由情志不遂、劳逸失度、饮食不节等引起人体脏腑阴阳失衡，风火内生，气血逆乱，上冲于脑或风火夹痰夹瘀，上犯于脑而发。中风病“毒损脑络”学说[4]最早由王永炎教授提出，其认为毒邪上损脑络可发为中风，毒邪则主要源于风、火、痰、瘀、虚。糖尿病在中医学中属“消渴”范畴。糖尿病病因较为复杂，先天禀赋不足、后天饮食失节、情志内伤、劳欲过度等因素均可引发消渴，其病机以阴虚为本，燥热为标。消渴常可并发多种病症，如雀目、耳聋、疮疖痈疽等，中风亦为其中之一，如戴元礼所言“三消久之……手足偏废，如风疾，非风”。消渴日久，脏腑虚损，气血津液运行失调，则产生毒邪，毒邪上损脑络可发为糖尿病性脑梗死。

1.1 毒邪为糖尿病性脑梗死主要致病因素

1.1.1 毒邪浅议《说文解字》谓“毒”为“害人之草”。汉代之前，人们认为毒仅指对人体有害的物质或药物的偏性，后来，随着人们对毒的深入认识，认为毒可泛指致病因素、较重的病证、治则治法等。毒邪可分为内毒和外毒[5]，其中内毒是指人体阴阳失调、脏腑功能紊乱、气血津液运行不畅而产生的病理产物，如痰毒、瘀毒、浊毒等；外毒指能够损害人体的正常生理机能，加速疾病发生、发展，来自人体之外的物质，如自然界的六淫邪气、虫兽毒等。毒邪致病，往往起病急骤，病情凶险，易结滞络脉，阻滞气机，致病广泛，缠绵难愈[6]。若毒邪上损脑络可致神识不清、多疑健忘、半身不遂；若痹阻心脉可致胸痹心痛、心悸气短；若损伤肺络可致咳嗽、呼吸困难；若损伤肠络可致腹痛、便血等[7]。

1.1.2 消渴之毒此病之毒，即为消渴之毒。消渴之毒既包括消渴所产生的糖毒、脂毒，亦包括消渴日久产生的痰浊、瘀血等有害物质。其中，糖毒、脂毒多源于饮食失节，而痰毒、瘀毒多由气阴两亏所产生，在此病的发生中亦起着更加重要的作用。

《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也”，指出饮食失节是消渴病发病的重要原因。消渴患者长期嗜食肥甘厚味，易损伤脾胃，使脾胃运化失职，中焦积热内蕴，消谷耗液，则口渴多饮，多食易饥。消渴患者因食多饮多，则使人体内产生的过多的糖、脂等代谢产物，日久则化为糖毒、脂毒。

现代医学认为糖尿病患者有全身微血管的病变，表现为血流速度缓慢、血液黏稠度升高、微血栓形成等。糖尿病微血管病变在中医学中归属于“瘀血”的范畴，在消渴病发生发展的全过程中，瘀血贯穿始终[8]。消渴致瘀的原因有二，一为阴虚致瘀。《临证指南医案》言消渴病:“……不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”，指出消渴病病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。津亏血燥，血液黏稠滞涩，结于脉中，则瘀血内生；阴津亏损，脉道滞涩，则血行不畅，血滞脉道，则成瘀血。二为气虚致瘀。《证治要诀·大小府门》谓消渴病：“久久不治，气尽虚”，此指出消渴日久可转化为气虚。消渴病虽以阴虚为本，但阴阳互根，日久阴损及阳，“阳化气，阴成形”，阳虚则气无以生化，故气虚。气虚则血瘀，清代王清任在《医林改错》中提到“元气既虚……必停而瘀”，气为血之帅，气行则血行，气虚则无力助血运行，停于脉内，则为瘀血。瘀血为病理产物，同时又为致病因素。瘀血久积，可化生火热，耗气伤津，致气阴亏虚更甚；瘀血阻络，影响津液运行，可聚湿成痰；痰阻脉络，又可影响血液运行，促成瘀血。痰、瘀、虚三者互为因果，循环往复，使疾病缠绵难愈。

1.2 毒损脑络糖尿病性脑梗死的病机关键

1.2.1 络脉浅议络脉为人体经脉的重要组成部分，其内络脏腑，外而肢节，纵横交错，网络周身，参与人体内气血津液互换、调节控制、温煦充养等工作，因此络脉畅通无阻、气血循行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础。络脉分支支横别出、逐级细分，由此决定了络脉易滞易瘀、易积成形的生理特点[9]。脑络为人体络脉的一部分，为气血最充盈之所，亦有络脉的基本的生理特点，故而当人体气血不能正常循行时，脑络最易受损。

1.2.2 脑神与脑络脑为“元神之府”，脑神为魂、神、意、魄、志五神之统帅，主人体的精神意志、思维活动，亦主脏腑功能、四肢运动。脑神的生成，源于气血，即《素问》所言：“血气者，人之神”；脑神的正常功能活动，依赖于脑络的渗灌作用。脑络纵横交错于头窍，气血通过脑络的渗灌作用温煦、濡养脑神，若体内气血运行失常，则最易损伤脑络。若脑络受损，功能失常，无以充养脑神，则致神机失调，在思维情志，表现为言辞颠倒，迷惑善忘；在肢体运动，表现为四肢失用；在脏腑功能，表现各脏腑的功能失调。

1.2.3 毒损脑络病理机制糖尿病性脑梗死的发生基于消渴，以气阴亏虚为发病基础，毒损脑络为病机关键，病位在脑，与糖、脂、痰、瘀、虚密切相关。此病患者多为消渴日久，脏腑虚损之人。消渴日久，肾水渐亏，不能濡养肝木，肝失调达，易致肝风内起，气血逆乱，携消渴之毒，壅塞脑络；消渴所产生的糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等，直接结聚于脑络，阻碍脑络的津血互换、气血循行、营养代谢等，致脑神失养，表现为半身不遂，言语障碍等。

2 治疗原则

2.1 益气养阴固其本气阴亏虚为糖尿病性脑梗死的发病基础，是痰毒、瘀毒产生的重要病理基础，故益气养阴为治本之法。此病的发生根于消渴，消渴的病机关键在于阴虚，因此此病的始动因素则为阴虚，在治疗时应着重滋阴以固本。气是人体生命活动的重要物质基础，血、津液的生成、运行、输布均离不开气的推动作用，气虚则津液不能输布于周身，聚湿成痰，痰停脉中，阻碍血液运行，可生瘀血；气虚血停脉内亦成瘀血。因此，补气亦不可偏废。益气养阴，可促血行，使血行畅通不留瘀，可除虚热，使津液输布正常不生痰。临床上常用的益气养阴药物有黄芪、葛根、麦冬、知母、山药等。

2.2 解毒通络治其标毒损脑络为此病的病机关键，故解毒通络为治疗的关键。此病之毒，即为消渴之毒。糖毒、脂毒可通过益气养阴类中药来控制其生成，有现代研究表明，益气养阴类中药可修复胰岛β细胞、促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、抗氧化应激、抑制炎症反应等，在治疗此病时发挥着重要作用[10]。此外，控制饮食物的摄入亦能减少糖毒、脂毒的产生。痰瘀之毒在中风的发生过程中扮演着更加重要的角色。《丹溪心法》云，半身不遂：“在左属死血，在右属痰有热”，此言明了中风的发生多有痰浊、瘀血作祟，痰瘀贯穿了中风发病的全过程，在急性期痰和瘀的症状更为突出，因此在治疗时应重视化痰祛瘀法的应用。有研究表明，急性期脑梗死患者，无论何种证型，使用化痰祛瘀法均可取得不错的疗效[11]。痰为水液代谢异常所产生的病理产物，脾为生痰之源，治痰当以绝生痰之源为先，故治痰之法首选健脾祛痰，常用药物有半夏、白术、茯苓等。血行滞涩或血停脉内则为瘀血，气为血之帅，气行则血行，故化瘀药物多选用行气活血的药物，如川芎、当归、鸡血藤等药物。《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，络病多为久病所得，络以通为用，因此在脑梗死的治疗中应重视通络之法的应用。虫类药物为血肉有情之品，性善走窜，搜经通络，善除络脉之中的痰浊瘀血，故虫类通络药物在脑梗死的治疗最为常用，其中以活血通络类为首选，如地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣等。

3 医案举隅

龚某，女，57岁。2021年1月21日因左下肢乏力9 h来诊。患者自述9 h前无明显诱因突发左下肢乏力，站立不稳，不能行走，左手感觉功能减退，左侧上下肢感麻木，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、口角流涎，夜寐可，小便频数，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。既往有2型糖尿病史、高血压病史数十年。神志清楚，精神欠佳，心、肺、腹查体未见明显异常。患者双侧鼻唇沟对称居中，伸舌稍左偏，左下肢肌力4级，指鼻试验欠稳准，左侧巴彬斯基征阳性。入院后完善相关检查，急查头颅CT排除脑出血，头颅MR平扫+MRI示胼胝体体部及右侧膝部急性梗塞灶、双侧侧脑室旁及大脑皮层下多发缺血灶。随机血糖：23.3 mmol/L。中医诊断：中风(气阴两虚、痰瘀闭阻)。西医诊断：①急性脑梗死；②2型糖尿病；③高血压病3级(极高危)。西医给予常规降压、降糖、调脂稳定斑块、抗血小板聚集、护胃抑酸、改善脑缺血等对症治疗。中医予以益气养阴，解毒通络治疗。处方：解毒降糖复瘫汤(黄芪60 g，黄连6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，胆南星6 g，水蛭10 g，鬼箭羽10 g，天花粉15 g，葛根18 g，当归10 g，赤芍15 g，丹参15 g)。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。2021年2月3日二诊。患者左下肢乏力减轻，可自行站立，左手感觉功能稍有恢复，左侧上下肢麻木感减轻。血压、血糖控制良好，大小便可。嘱患者加强功能锻炼，原方再服14剂。2月15日三诊。患者左下肢乏力明显好转，可自行行走，左手感觉功能恢复，上下肢麻木感明显减轻。患者纳寐可，大小便正常，无特殊不适。

按语：患者中老年女性，久患消渴，气阴两亏，变生痰瘀，痰浊瘀血聚于脉络，化而成毒，上损脑络，“脑为元神之府”，调节人体脏腑、气血、阴阳平衡，司躯体四肢运动功能，因此损伤脑络，可见四肢运动、感觉功能减退。本案患者气阴亏虚为本，痰瘀生毒、毒损脑络为标，故治以益气养阴、解毒通络，方拟解毒降糖复瘫汤。本方以大剂量黄芪为君，可大补元气、益气活血、托毒外出，现代研究表明，黄芪可调节血糖水平，扩张血管，缩小脑梗死体积[12]；臣以石菖蒲、远志、胆南星以醒神益智、豁痰开窍，水蛭、鬼箭羽搜经通络、破血逐瘀。以少量黄连清瘀热之毒；佐以天花粉、葛根养阴生津，当归、赤芍、川芎等凉血活血。全方大补元气，气行则血行，养阴生津，熄无形之虚火，逐瘀通经、豁痰开窍以除邪毒，标本兼顾，攻补兼施，共奏良效。

4 总结

综上所述，糖尿病性脑梗死的病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以气阴亏虚为发病基础，毒损脑络为病机关键。消渴之毒为此病的主要致病因素，其中在此病的发病过程中占据主导地位的痰毒、瘀毒由气阴两亏所产生。痰、瘀、虚紧密联系、互为因果，气阴两亏可生痰生瘀，痰瘀胶结阻于脉中，日久耗气伤津，则加剧气阴亏虚，故在治疗时应益气养阴固其本，解毒通络治其标。