胡文盈 胡俊威 陈毅恒 许二平△

随着人们饮食习惯和生活方式的改变，胆囊疾病的患病率呈现上升趋势。胆囊切除术是外科治疗胆囊疾病的常用方法，但有时仍无法彻底治愈疾病，可能出现术后新的症状和术前原有症状，例如上腹痛腹泻、恶心呕吐、消化不良、便秘气胀、胃酸反流等非特异性消化道症状和高热、黄疸、上腹痛等特异性胆道症状[1,2]。这一系列症状被称为胆囊切除术后综合征(PCS)。PCS病因复杂，症状多变，因此临床也没有特定的诊断和治疗方法。笔者通过中医与西医2个方面整理PCS的临床诊治进展。

1 中医临床应用

1.1 病因病机中医学中并无PCS这一病名，从其症状表现来分析，与中医的“胁痛”“胃脘痛”“痞满”“腹胀”“黄疸”等有相似之处。在中医理论中，肝脏主疏泄，胆腑藏肝精，肝胆互为表里，故肝胆之间关系密切，肝病及胆，胆病及肝，最终导致肝胆同病[3]。胆汁作为一种消化液，其疏泄不畅常导致脾胃病，故PCS病位在肝胆，常牵连脾胃[4]。综合多位医家的讨论来看，PCS病理性质有虚证、实证和虚实夹杂，实证较多见，实证以肝郁气滞、肝胆湿热为主，还有气滞血瘀、肝胃不和等；虚证有脾胃亏虚和络脉失养等[5]。

1.2 临床治疗

1.2.1 经方治疗经方传承千年，是历代医家在前人基础上不断总结精炼的经典方剂，为中医之魂[6]。吴洋洋[7]认为柴胡疏肝散可以治疗肝郁气滞型PCS，由于术后肝胆络脉失和，不通则痛，临床表现为右胁肋胀痛，胸脘胀满，喜叹息，口苦嗳气，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，理气止痛。余首德[8]认为龙胆泻肝汤可以治疗肝胆湿热型PCS，患者平素嗜食肥甘厚味或胆失疏泄，肝络失和导致湿热内生，临床表现为胁肋胀痛，触痛明显而拒按，伴有纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清肝利湿。陈伟等[9]认为血府逐瘀汤可以治疗气滞血瘀型PCS，王红等[10]认为手术时，金刃损伤血脉，术后必有局部瘀血；胸胁为肝经循行之处，瘀血在胸中，气机阻滞，则肝郁不疏，临床表现为胁肋刺痛，痛处固定而拒按入夜更甚，面色晦暗，舌质紫暗，脉弦细。治宜活血化瘀，通络止痛。尹哲等[11]认为一贯煎加减可以治疗络脉失养型PCS，胆囊切除术中损伤阴血较多会导致络脉失养。临床表现为胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋阴柔肝，养血通络。黄雅慧教授认为小柴胡汤、平胃散可以治疗肝郁脾虚型PCS，临床表现为右胁胀痛，伴胃脘痞满或伴口干口苦、恶心纳少、倦怠乏力、大便稀溏、舌质淡、舌白腻偏黄、脉沉弦滑细。治宜健脾化湿、疏肝利胆[12]。夏正等[13]认为小柴胡汤可以治疗少阳病病机的PCS，主要病机是少阳受损，气机失畅，郁而化热，临床表现为腹胀、恶心、厌食、肠鸣、腹泻或便秘、失眠、多虑、烦躁易怒等症状。治宜和解少阳、扶正祛邪、和胃降逆。此外，金辉等[14]彭逸潮[15]、陆永海[16]将经方与西药联合应用于临床，发现联合用药不仅可以提高治疗效率，还可以有效降低复发率。

1.2.2 验方治疗在古代经方的继承基础上，涌现出一些医生对其进行创新发展，验方的应用也越来越广泛。裴正学教授强调病症结合、突出脏腑辨证，重视调理脾胃，健脾不忘化瘀[17]。自拟的胆胰合症方具有疏肝和胃、活血化瘀的作用，在临床实践中取得较好的疗效。原晓倩等[18]根据临床实践自拟排石汤，以疏肝利胆、清热利湿、排石止痛为基本原则进行辨证论治，并与茴三硫胶囊对照进行探究，试验表明排石汤疗效更理想。尹双巧[19]根据自己的临床经验自拟利胆化瘀汤，具有疏肝利胆、化瘀清热、行气通腑之功效，对肝功能和胃肠功能的改善具有显著疗效。刘宝山[20]多年经验总结自拟疏肝利胆汤，方中诸药配合共奏疏肝利胆、行气止痛之功，刘宝山通过与予羟甲香豆素对照进行临床疗效观察，发现疏肝利胆汤能够提高治愈率。此外赵丹等[21]、张海峰[22]、郑学聚[23]进行验方与西药的联合应用，发现不仅能提高有效率，还能降低患者的用药不适反应，其用药治疗的灵活性也大大提高。

1.2.3 中成药治疗中成药凭借其使用方便，不良作用小等优点在临床中广泛使用。李淑琴等[24]用香草利胆丸治疗此病，通过31例临床病例发现其总有效率达到90%，明显改善患者不适症状。苏军昌等[25]运用胆石利通片治疗此病，结果显示其不仅可以改善患者症状，在患者精神方面也有很大改善，从而提高生活质量。闫玉洁等[26]运用大黄利胆胶囊治疗此病，临床其发现对于脂肪泻、食欲缺乏、腹胀等症状具有显著疗效。赵虎[27]运用胰胆舒颗粒治疗此病，临床总有效率达到95.45%，具有行气化瘀、活血止痛、清热利湿、疏肝利胆、理气等效果。

1.2.4 针灸治疗及中医特色疗法针灸是中医特有的治疗手段，通过特定穴位的物理刺激促进机体的自我调节，缓解疼痛，促进胆囊收缩和胆汁的分泌，从而起到治疗胆系疾病的作用。盛灿若老先生认为，PCS患者胆腑失利，少阳气逆，胆病及心[28]。心胆同治，可以提高针灸疗效。治以清心利胆通络。基本处方：印堂、日月、期门、承满、腹哀、日月、支沟、阳陵泉(均右侧)，神门、大陵、天枢(均双侧)。孙健[29]采用远端取穴的方法治疗胆囊切除术后出现胃肠功能紊乱患者，并取得了明显的疗效，基本处方：足三里、上巨虚、太冲、三阴交、阴陵泉(均双侧)。侯晓倩[30]在胆囊切除术后恢复胃肠功能时用了温针灸的方法，温针灸除了针刺效果外还具有艾条的温热疏通的作用，基本处方：肝俞、胆俞(均右侧)、内关、中脘、足三里；肝俞、胆俞、中脘行泻法，内关、足三里行补法。肖思滇[31]应用子午流注灌肠法治疗胆囊切除术后，发现卯时中药灌肠可促进胃肠功能恢复,有效抑制炎症水平。吕计宝等[32]应用通调肝胆法埋线治疗PCS，并设立口服消炎利胆片作对照，发现可以明显缩短治疗疗程；基本处方：肝俞、胆俞、阳陵泉，反酸呕吐者加中脘、足三里；胃寒厌油腻者加胃俞；腹痛者加三阴交；肠鸣腹泻者加足三里、上巨虚；便秘加大肠俞；胁痛者加支沟。方芳[33]应用耳穴压豆治疗PCS可有效改善患者胃肠功能紊乱。沈幼星等[34]在使用针刺配合中药治疗PCS时发现其可以提高疗效；基本处方：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、大肠俞、足三里、上巨虚、阳陵泉及阿是穴，同时服用四逆散加减，可以抑制胆结石形成，有效防止胆结石复发。

2 西医临床应用

2.1 病因病机近年来研究表明，PCS的病例大约50%是胆道因素引起，其余50%是胆道外的原因[35]导致的。

2.1.1 胆管因素侯建[36]通过临床回顾性分析发现PCS患者约有半数是胆管结石导致的，该病因与术前胆总管细小结石漏诊有着密切联系，胆管中的细小结石在手术过程中由于牵拉、切除等操作导致发病，也可由于残存的小结石再发胆结石，结石能引发胆管炎症、时间长而致胆管狭窄，胆管扩张等[37]。由于医生的熟练程度或者解剖结构的特殊性，腹腔镜下的胆囊切除术会导致胆管损伤[38]。手术器械造成的损伤是导致胆管损伤的最主要因素[39]。手术过程中胆囊、胆管残留也可导致PCS[40]。

Oddi括约肌功能障碍在胆囊切除术后常见[41]。胆总管和胰管末端及壶腹部周围各有环形括约肌包绕，统称为Oddi括约肌， 手术切除胆囊后, 破坏了胆道原有解剖结构, 使Oddi括约肌运动异常, 引起胆总管扩张和胆汁的淤积,从而显著增加术后复发性胆管炎、胆管穿孔和胰腺炎等风险，进一步导致PCS[42,43]。胆囊切除后神经通路的损伤与循环激素的异常也是导致PCS的可能因素[44]。

2.1.2 非胆道因素十二指肠乳头旁憩室、憩室内乳头是PCS胆管外病变最常见的原因[40]，Egawa等[45]通过临床试验发现，当JPD的平均直径为超过20 mm时，胆囊结石症的发生率上升至73.3%，与没有JPD的患者的发生率相比明显更高。十二指肠乳头旁憩室致病原因可能是压迫胆总管导致胆汁分泌不畅、增加了胆管的感染机会、Oddi括约肌收缩减弱导致胆胰液反流等[46,47]。此外，术前存在的消化道溃疡、反流等非胆道因素也会导致PCS。

2.2 西医治疗

2.2.1 保守治疗适应证：①消化道溃疡、胃食管反流、冠心病等非胆道系统疾病；②胆囊炎、胆管炎，胰腺炎等炎症但不伴有胆道器质性变化；③胆道蛔虫病；④轻度的oddi括约肌功能障碍等。针对以上情况常常采用保守治疗手段，包括进食油腻、保持良好的情绪、合理作息等生活管理,必要时进行抑酸、消炎利胆、驱虫、止痛、解痉镇痛等药物治疗。

2.2.2 手术治疗西医目前尚无特定的治疗方案，主要在明确病因的情况下针对病因设计临床治疗方案。

2.2.3 胆囊结石术后胆囊结石复发常常采用手术治疗手段，包括传统开腹手术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、十二指肠镜等。目前腹腔镜胆囊切除术临床应用最为广泛，十二指肠镜对结石复发患者效果显著，也用于合并黄疸、化脓性胆囊炎的治疗，若结石较多首选开腹手术。

2.2.4 药物治疗无效的oddi括约肌功能障碍目前临床采用EST方法进行治疗[48]，尤其是I型和II型患者，必要时术前内置支架可以有效降低术后胰腺炎的风险[49]。内镜治疗无效者，例如III型患者和内镜治疗反复复发患者，考虑外科手术治疗，经典方法为十二指肠括约肌切开术[50]。

2.2.5 胆囊管损伤及狭窄根据损伤部位和程度不同，适当选用ERCP、对端吻合、胆肠 Roux-en—Y吻合和用带血管蒂的组织瓣修补。当狭窄发生时以消除病灶、除狭窄及通畅引流为目的，行球囊扩张或支架扩张术，必要时可利用临近组织替代修复胆管狭窄。

2.2.6 胆囊残留过长用开腹或腹腔镜手术切除残留过长的胆囊管、小胆囊及其胆内的结石。必要时在术中行胆道镜检查或胆道造影，以避免胆囊残留过长的情况再次发生。

2.2.7 十二指肠乳头旁憩室十二指肠乳头旁憩室常常合并胆结石，ERCP、ECT为治疗主要方法，但易引起并发症。目前联合采用乳头括约肌小切开和球囊扩张术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆结石效果显著，实验研究表示其手术成功率有效降低了并发症的风险[51]。

3 展望

近年来针对PCS的临床诊治有了明显的进步，西医主要是针对病因进行治疗，疗效有限且易反复，中医主要从整体入手，通过辨证论治进行多方面综合治疗。但目前中西医还是未找到彻底治愈PCS的有效治疗手段。因此笔者认为，PCS重在预防，首先从合理调节饮食作息习惯开始，降低胆系疾病的发生概率；其次,在病因复杂的情况下可以考虑中西医联合治疗，取长补短，发挥两者的优势；有必要进行胆囊切除术时，术前应尽可能排查清楚病因、明确诊断，切忌漏查误查，术中仔细探查病灶及其周边的情况，选择尽可能创伤小的诊疗手段。

PCS临床诊疗虽然取得了很大进步，但依然还有很多不足之处：①中医辨证分型缺乏统一的标准，治疗方案难以量化，在临床治疗运用时不容易掌握。②在中西医联合治疗领域研究甚少，只存在少数医者的临床观察，导致大家对其认识不够深入。③西医的机制类研究还不够充分，没有系统地进行机制研究。④疾病的预防还不够重视，不仅仅是患者，还有许多的医生还未意识到预防的重要性，预防的临床宣讲工作也不够。希望今后有更多的学者系统地认识PCS，发挥中西医结合治疗PCS优势，出现更多值得推广的有效诊疗方案。