张 莉 朱 琳

当今社会，随着生活压力的加重及生活条件的转变，冠心病的发病率日渐升高。冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄，血液输送不畅或受阻，导致的心肌缺血缺氧而引起的一系列临床症状的病症，也称为缺血性心脏病。冠心病早期症状不明显，经冠脉造影提示冠状动脉狭窄程度在50%以上，患者诊断为冠心病，通常情况下不会引起心肌缺血，除非患者运动量增大，心肌耗氧量增加时，会出现心脏供血不足的症状。若管腔狭窄达到70%，大多数患者才表现出胸痛、胸闷、气短、伴有放射痛，甚至恶心呕吐等症状。故在早期冠状动脉出现狭窄时不能引起患者的重视，以至于病情进展危害身体健康甚至危及生命。冠心病的主要病理机制是内皮损伤反应学说，认为各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，由早期的血管内皮损伤，形成脂质条纹，相继出现粥样和纤维粥样斑块、复合病变的病理变化。发病原因主要有以下几点：①心脏血管病变导致动脉硬化;②吸烟、饮酒、熬夜等不良习惯;③遗传;④原发性高血压、高脂血症以及糖尿病等慢性疾病[1]。

中医“治未病”理念最早见于《黄帝内经》；唐代著名医者孙思邈充实疾病为“未病”“欲病”“已病”3个阶段；明清时期“治未病”理论日臻成熟，清代叶天士在《温热论》中进一步完善，提出“务在先安未受邪之地”，控制疾病发展的思想。该理论意义阐述是包括2个方面：①针对健康人群的预防保健，提醒人们在疾病未发时或早期通过自身的调养，增强抗病能力，减少诱发因素；②针对病态人群的防治结合，在产生病痛后及时早期对症治疗，防治疾病的进展，产生不良的预后效果。冠心病在中医属“胸痹”范畴，《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛”，《灵枢·厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死”。《金匮要略》中将其作为专篇论述，且把病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为此病属本虚标实之证，以气虚、阴伤、阳衰为本，并可表现为气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、虚阳外脱，标实为瘀血、痰浊、气滞，又可互相为病。

1 冠心病 胸痹的病因

1.1 年老体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰，如肾阴阳两虚，可致心阳不足、心阴失养而拘急痹痛。《景岳全书》曰:“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾”；《素问·五脏生成》中曰: “心之合脉也，其荣色也，其主肾也”；《素问·脏气法时论》中曰: “肾病者……虚则胸中痛”；《素问·五脏生成》中曰: “心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。诸上记载均认为胸痹病症与肾脏有必然联系，刘志明阐释冠心病发病，宗气不足为病之因，心阳亏虚为病之本，肾元匮乏是病之根[2]。

1.2 饮食不节饮食不节是内伤主要病因之一，若饮食五味偏嗜，可因其阴阳偏性而破坏人体阴阳协调平衡，使五脏受损而发病。偏嗜咸则入肾，致肾气受损，水湿内生，水气凌心，偏嗜苦则心气不足，鼓动无力，而见胸痹闷塞。《儒门事亲》也提到: “膏粱之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”。恣食肥甘厚腻，嗜烟酒均可侵犯心胸，致心脉痹阻。

1.3 情志失调《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血逆耗，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”，忧伤思虑，易伤脾气，脾失健运，痰湿停滞；急躁易怒，易损肝阳，肝失疏泄，气机郁滞，痰阻气结而致胸痹心痛。

1.4 劳逸失调孙思邈《备急千金要方·道林养性》说：“养生之道，常欲小劳，但莫疲及强所不能堪耳”。古人主张劳逸“中和”，有常有节，对调节气血运行、益智防衰大有裨益。过逸伤气，或劳倦伤脾，脾失健运，气血生化无源，心脉失养。或因积劳伤阳，心肾阳微，阴寒内盛，血行受阻而发。

1.5 寒邪内侵寒邪侵入机体，气机阻滞，胸阳不足，发为此病。《类证治裁·胸痹论治》认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。

2 治未病的防治 经过两千多年的发展与完善，结合当今医疗状况，中医治未病理论在冠心病的预防和治疗中，可以发挥以下作用。

2.1 未病养生 防病于先

2.1.1 顺应自然中医重视整体观念，认为人与自然是有机整体，人随着自然界的变化而变化。冠心病易感人群应顺应四时节气，做到“虚邪贼风，避之有时”，如冬季温度过低对外周血管产生收缩作用，外周阻力增加，导致儿茶酚胺分泌增加，容易引起血管痉挛、斑块破裂、血小板聚集以及冠状动脉血栓形成，提醒患者应根据一年四季气候阴阳变化规律和特点调养身心，注意防寒保暖，从而达到阴阳平衡、脏腑协调、气血旺盛、经络通达。

2.1.2 调摄精神精神情志是在脏腑气血的基础上产生的为人体生理活动的表现之一。《黄帝内经》极为重视“神”在人体中的作用，《素问·上古天真论》中提到“适嗜欲于世俗之间，无恚嗔之，行不欲离于世，举不欲观于俗，外不劳于事，内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，形体不散，精神不散，亦可以百数”的言论。且现代医学研究发现，心理因素与心血管发生有密切联系，过激的情绪易诱发心血管疾病，有研究表明原发性高血压可破坏血管内皮细胞单层结构的完整性，从而损伤血管内皮细胞[3]。其中性格是其发生的诱因之一，其中A型性格(即进取心强，急躁易怒，敌意，急迫感)被认为是冠心病的主要发病人群[4]。故预防冠心病需调和情志，精神乐观，使七情不欲过激，邪气不得入。

2.1.3 劳逸适度中医认为，劳力过度则耗气，劳神过度则耗心血，房劳过度则耗肾精，过度安逸则致气血瘀滞。劳动能改善呼吸和消化功能，促进血液循环，提高基础代谢率，兴奋大脑皮层对肌体各部的调节能力，调节精神。同时适当休息也是必不可少的，有助于消除疲劳、恢复体力和精力，放松身心。现代实验证明，疲劳会使血管内皮功能障碍，降低生物自身的免疫能力，易于受到病菌的侵袭[5]。只有科学、合理地安排作息，才能积精全神，防止疾病的发生。

2.1.4 形体锻炼古人注重“形神合一”“行动神静”，锻炼形体可以促进气血流畅，使人体肌肉筋骨强健，脏腑功能旺盛，对于冠心病患者，适量运动有助于增强血管弹性，稳定血压水平，加速新陈代谢，减少肥胖带来的一系列身体危害，可以明显减低动脉粥样硬化的发生率。

2.1.5 调摄饮食《备急千金要方》论述：“不知食宜者，不足以有生也”，指饮食适度是生存的必要保障。冠心病最重要的危险因素即为脂质代谢异常[6]，糖尿病及糖耐量异常也占重要比重，以TC及LDL-C增高最受关注，而这大多是吃出来的，故应注意切勿偏食，过食肥甘厚腻之物。同时，提倡戒烟也是预防冠心病一大重要措施，吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%～20%，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集，导致动脉粥样硬化[7]。

2.1.6 中医保健操作如针灸、推拿、药物调养等，即运用针具与手法刺激人体经络腧穴，调整机体经络脏腑气血的功能，保持机体内环境的稳定性，扶助正气并激发，抵抗外邪，最终达到阴阳协调的动态平衡[8]。针对冠心病的预防一般针刺膻中、内关、心俞等[9]心包经的穴位，可以起到通阳宣痹、宽胸理气之功；保健茶饮可选灵芝调脂茶以降脂降压、软化血管、改善微循环。

2.2 既病防变早期诊治，既病防变。发病早期，邪气未深入机体，脏腑气血未受损伤，此时正气尚盛，病情轻病位浅，诊治越早越好。否则邪气入里，正邪交争，邪去正衰，甚至丧失治疗良机。《素问·阴阳应象大论》指出：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肝，其次治筋脉，其次治五脏。治五脏者，半生半死也”。因此在冠心病发生早期，通过心电图、动脉血管造影等发现心肌缺血或血管狭窄时，应及时治疗，改善心肌灌注，将病邪消灭在萌芽中，使疾病在初期即被治愈，是防治疾病的重要原则。已有客观证据表明，经过合理防治可以延缓和阻止病变进展，甚至可以逆转或消退病情，让患者可以重新获得生活和工作能力。本阶段为冠心病的二级预防，应针对发病诱因进行改善和干预。西医药物治疗一般包括抗缺血治疗，如β受体阻断剂可以降低心率，减少心脏耗氧，起到抗缺血作用；硝酸酯类药物，可以扩张冠状动脉，减少心肌缺血范围；钙拮抗剂，针对因为冠状动脉痉挛引起的心绞痛，效果较好；抗血小板治疗，如阿司匹林可减少血小板聚集，另外氯吡格雷存在同样的作用；调脂治疗，如他汀类药物。同时积极治疗可能导致冠心病的原发病，如原发性高血压、高血脂、高血糖等。冠状动脉内血栓一经形成，需有针对性的抗凝和溶栓，保证畅通的血管，维持正常的心肌灌注。中医治疗冠心病发作多采用益气温阳、活血化瘀的治法，《素问·痹论》中有“脉者，血之府也，涩则心痛”的论述，明确指出瘀阻脉络是冠心病发病的关键环节，故以活血通瘀的中药方剂、中成药等为主要治疗药物如血府逐瘀汤、丹参滴丸、芪参益气滴丸等，辅以宣痹通阳、芳香温通、祛湿除痰、益气活血、益气养阴[10]、益气温阳等多种治疗原则。中医外治法可采用针灸、穴位贴敷、耳针等，起到一定的辅助治疗作用。

2.3 防止传变在冠心病病情发展中，强调对冠心病的一、二级预防治疗措施的落实对改善冠心病患者预后、减少并发症的发生极为关键。对于已经确诊的患者，加强冠心病多种危险因素的控制，持续降脂、降糖、降压，谨遵医嘱，定期随访，积极调整治疗方案，适量运动，并联合中医疗法，形成规范多元的中西医结合干预，使冠心病的不良后果如心力衰竭、心律失常发生率降到最低，预后得到进一步改善，以防更危险的并发症发生。

3 典型医案

患者，男，56岁。因阵发性胸痛5 d就诊，每天发作3～4次，每次持续时间约为5 min，伴有头晕、心悸，平素喜食肥甘厚腻，每天抽半包烟，不饮酒，体型偏胖，既往有原发性高血压病史，口服硝苯地平控释片，平素血压控制尚可。查心电图示窦性心律、ST段改变、T波异常；心脏彩超示二尖瓣及三尖瓣轻度反流、左室增大；胸部CT可见冠状动脉高密度影；血生化示血脂正常，初步诊断为稳定性心绞痛，建议行冠脉造影，结果提示冠状动脉前降支狭窄60%，明确诊断为冠心病，嘱患者调畅情志、清淡饮食、适量运动、戒烟并口服药物琥珀酸美托洛尔23.75 mg，每天1次；阿司匹林肠溶片0.1 g，每天1次，原发性高血压药物同前。患者半个月后复诊诉胸痛及心悸头晕症状明显好转，心电图示T波较前抬升，定期复查即可。本例治疗以饮食运动与药物相结合，即改善当前不适症状，也及时防止冠心病的继续进展，充分体现了治未病“早期诊治、既病防变”思想。

4 结语

至今为止，冠心病无法完全治愈，只有通过中西结合预防及治疗防止冠心病的恶化，降低患病率、病死率，改善预后，提高生活质量。中医“治未病”理念由来已久，是指采取多样的防治方法积极消除内在致病因素，不仅是针对冠心病，对各方面的疾病防治均有重要的指导意义。使中医精粹与现代医学良好结合，才能更好地促进医疗卫生事业的发展。