毕 丹 刘怀珍

桥本氏病(Hashimoto thyroiditis，HT)是临床上很常见的一类自身免疫性疾病，以血清中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)升高为特征[1,2]。此病好发于30～50岁的中年女性，临床可无自觉症状，病情迁延，很多未及时治疗的患者疾病后期可发展成甲状腺功能减退症或亚临床功能减退症，影响患者生活质量。目前，HT的西医暂无特异性治疗，若甲状腺功能正常，一般只是建议患者定期检查；若甲状腺功能减退，可用左甲状腺素替代或补充治疗，可以改善患者临床症状，但存在药物不良作用问题。近年来，治疗HT，中医药取长补短发挥其独特作用，取得很好的临床疗效及研究进展[3,4]。刘怀珍教授师从国医大师徐经世教授，作为安徽省名中医、第三批全国中医优秀人才，行医30余载，对于HT的治疗有其独到的见解。笔者有幸跟师临诊2年，本文浅析刘教授从肝脾肾论治HT的临床经验和学术思想，以飨读者。

1 衷中参西 审证求机

现代医学认为，HT的发生可能受环境和遗传因素共同影响。关于此病诊断，刘教授注重现代医学理论，以 TGAb、TPOAb 阳性及升高为临床诊断的主要依据，甲状腺彩超为辅助手段；对于不典型患者，细针穿刺活(FBNA)可帮助确诊[5]。

古典医籍中尚缺乏对此病详尽的论述，也并无专门记载与HT相对应的病名，《小品方》曰：“瘿病者……其瘿病喜当颈下……则是瘿也”。依据颈前肿大的发病特点，刘教授认为其应列于中医“瘿病”“虚劳”等范畴[6]。瘿病的发生与情志失调、饮食水土、体质等因素相关。此病多发于30～50岁女性，《圣济总录·瘿瘤门》曰：“妇人多有……甚于男子也”。女子以肝为先天，肝之阳气常有余，肝之阴血常不足，故易致气滞痰凝，血行瘀滞，聚于颈前而成。咽喉部为肝、脾、肾三经循行所经过之处，即甲状腺所在位置；如《外科正宗》言：“夫人生瘿瘤……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，刘教授认为，此病乃气、痰、瘀三者共同为患，从而引发肝、脾、肾功能失调、运化失常。《血证·脏腑病机论》提出: “木之性主疏泄，食气入胃……渗泄中满之症，在所不免”。肝属木，主疏泄升发,肝郁则气滞，气郁不散，致脾失健运，酿湿生痰，痰气互结，血行不畅，则气、血、痰壅结于颈前[7,8]。气郁不散，气血津液停聚，日久亦损及脾胃。脾主运化，脾虚运化失司，精微不化，精气不升，无力化气行水，而水湿内停。“脾为后天之本，肾为先天之本”，脾阳根于肾阳，若肾虚水泛反侮伤脾，脾土不能制水，水湿运化失司，气血运行障碍。后天受损累及先天，脾虚则致肾虚。肾乃先天之本，为阴阳之根本。若肾虚失养，蒸化失调，水液运行不利，化生痰、瘀而发为瘿病。《黄帝内经》且提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，由此可见“正气不足”为疾病的基本内在病因，当然桥本氏病也不例外。因此，刘教授认为此病属“本虚标实、虚实夹杂”。病性为本虚标实，以实为主，病久由实致虚，病初实证以肝郁气滞为标；虚证以脾肾阳虚为本。

2 辨证论治 治则探幽

2.1 治瘿之气 调肝先行

2.1.1 疏肝理气百病生于气，正如《济生方·瘿瘤论》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节……而成斯疾焉”。若情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，气机失调，则气血津液聚而为有形之邪，发为瘿病。临床常表现为: 精神抑郁、颈前胀闷、善太息，胁肋及胀满不适，妇女多见乳房胀痛、月经不调等。“血随乎气，治血必先理气”，治疗瘿病疏肝为首要因素[9,10]，刘教授认为，治宜疏肝理气，方剂善用小柴胡汤或丹栀逍遥散化裁疏肝养肝，临证常用柴胡、合欢花、郁金等疏肝不伤肝阴，顺其性，气得畅行。此外，嘱患者保持心情舒愉，兼顾对其情绪的安抚，加以精神疏导，摆脱情志之患。

2.1.2 清肝泻火现代人工作压力大、生活节奏快，嗜肥甘厚味、辛辣刺激之食，内热易生。正如《杂病源流犀烛》所说: “瘿之为病……其源皆由肝火”。肝应五行之木，其性主升发调达，肝气阻遏，失于条达，日久易使肝郁化火，导致痰、瘀等病理产物内阻颈前发病。临床常表现为: 颈前肿大，情绪波动较大，急躁易怒，心悸失眠，身热多汗，口干多饮等。治宜清泄肝火。刘师临床常用龙胆泻肝汤加减。若结节较大，疏肝同时配以夏枯草、浙贝、蒲公英等散结止痛；如此既能消郁火之源，又使邪火有出路，防止其耗伤气阴，还可助痰瘀等有形之邪消除。若心烦失眠明显，可佐以酸枣仁、柏子仁、远志等清心养心安神。若见乏力、心慌、自汗或多汗等症状，加用太子参、麦冬、浮小麦等益气养阴。刘教授特别强调清肝泻火药物多偏苦寒，日久易伤及脾胃，消伐正气，故运用此类药物时理应中病即止。

2.1.3 养肝柔肝《叶天士临案精华》里言: “肝为刚脏，必柔以济之……”。刘教授认为，肝性喜条达，体阴而用阳，以血为本，以气为用，藏泄相互为用。而阳用易亢，体阴易亏，体用互病又为其病理特点。故刘师提出治疗时，应兼顾肝体与肝用，临床常用白芍、山萸肉、枸杞子等酸涩养阴柔肝之品以补肝体而调肝用，亦可助肝之疏泄，以得肝和，应肝柔。

2.2 治瘿于痰 重在健脾明代李梃提出: “盖瘿、瘤……皆痰气结成”。脾谓之生痰之源，是水液代谢之枢纽；如若脾失健运，水湿内生，聚而为痰，痰气互结，则发为瘿病。临床表现可见：颈部肿大，或伴有咽干，或晨起咯痰等咽喉部不适表现。《丹溪心法》云: “治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”。故刘师认为，瘿病的产生、转归以及其预后都与脾虚有关，因而健脾化痰之于瘿病治疗尤为重要，所以临证诊疗中常常采用二陈汤或温胆汤加减。有研究表明黄芪能通过调节体内Th1、Th2 细胞从而达到免疫调节的作用[11]。方中多加入黄芪、党参、白术以益气健脾，脾得健则五脏受荫，气机、水液运行得司，瘿当自消矣。若甲状腺明显肿大伴有质地较软者，可加用瓦楞子、瓜蒌皮、浙贝母等破气软坚化痰之品。

2.3 治瘿补虚 益肾之要

2.3.1 温肾阳此病迁延不愈，脾气亏虚、生化乏源累及脾阳，致脾阳不足，“脾为后天之本，肾为先天之本”，后天亏虚无以补养先天之元阳，日久肾精亏耗、肾阳温煦无力而成脾肾阳虚之证[12]。临床表现可见：颈部肿大或有肿块、表情淡漠、面色萎黄、乏力、少言懒语、食少纳呆、便溏肢肿，可有腹胀，畏寒肢冷，腰膝酸痛，小便清长，夜尿频多，男子阳痿，女子经少或闭经。《黄帝内经》云: “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。治宜以益气扶正、温肾助阳为主。常予补充甲状腺激素的同时，刘师自拟益肾消瘿汤，方中用黄芪为君取其益气补虚之用；臣以四君子汤加强温肾健脾之功；佐用夏枯草、香附散结理气消瘿，同时加用仙灵脾、菟丝子温补肾阳。对阳虚甚者，可加用小剂量附片和肉桂。刘师特别强调切不可过多使用破气散结类药物，以免进一步耗伤正气。

2.3.2 滋肾阴滋肾水以涵木，肝肾同源；另外脾肾阳虚，阳损及阴，损伤阴液，出现肾阴虚之象，临床常表现为：咽干口燥，低热，自汗盗汗，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦等。刘教授认为，损其肾者，当益其精。从肾阴着手，滋肾养阴以归于阴阳平衡是为根本大法。刘师临证惯用方以二至丸滋补肝肾，方中女贞子可用到30 g,墨旱莲一阴一阳相互平和，互为制约；或六味地黄丸平补平泄，随证可加入菟丝子、墨旱莲之类，阳虚甚者再加吴茱萸、肉桂使阴得阳助，以求阴阳并补。

3 验案举隅

蒋某，女，49岁。2020年4月26日初诊。主诉：双侧颈部肿大2个月余。患者2个月前于当地医院体检发现：TSH：8.77 mIU/L，FT3：1.7 ng/L，FT4：3.9 ng/L，甲状腺抗体两项提示：TgAb>800 IU/ml， TPOAb：577.6 IU/ml。甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性病变；左侧甲状腺大小为4.9 cm×1.1 cm×1.3 cm，右侧甲状腺大小为6.0 cm×1.4 cm×1.2 cm，峡部为0.59 cm。查体可见颈部Ⅱ度肿大。为求进一步诊治，就诊于安徽中医药大学第一附属医院老年病中心内分泌科门诊。症见：颈部不适，胁肋部隐痛，心悸，情绪急躁，潮热多汗，失眠多梦，口苦咽干，腰膝酸软，大小便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。中医诊断：瘿病。中医证型：肝肾阴虚证。方以滋肝益肾、消瘿散结为主要治疗原则。处方：姜半夏9 g，姜竹茹10 g，陈皮15 g，浙贝母20 g，枳壳12 g，川楝子6 g，白花蛇舌草15 g，太子参20 g，炒黄芩15 g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，柴胡12 g，赤芍12 g，三棱10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2020年5月3日二诊。上药尽服，颈部不适、潮热盗汗较前好转，情绪不佳稍有改善，仍有失眠多梦、口苦咽干，甲状腺功能复查提示：FT3、FT4正常，TSH：3.47 mIU/L；查体可见颈部Ⅰ度肿大。治疗上在原方的基础上减去陈皮，加连翘15 g，赤小豆15 g，煅牡蛎30 g，合欢皮15 g，益母草20 g。14剂，服用方法同前。5月17日三诊。患者颈部肿大较之前有减小，但患者偶有失眠。复查甲状腺功能：TSH：2.87 mIU/L，甲状腺抗体两项：TGAb：599.9 IU/ml，TPOAb：301.6 IU/ml；上方减三棱，加五味子10 g，柏子仁15 g。继服14剂。后患者定期复查3个月，未见不适，睡眠尚可，复查甲状腺功能、甲状腺抗体和甲状腺彩超均未见明显异常。后期电话随诊嘱患者按前方服用，低盐饮食，并保持良好情绪。

按：结合患者病史及辅助检查，可明确诊断为桥本氏甲状腺炎。四诊合参，证属肝肾阴虚证。患者乃七七之年，肾气自半，天癸已去，肝肾不足，阴虚阳亢，则出现月经紊乱、潮热、汗出等；患者平素情绪急躁，气机郁滞，凝聚成痰，痰气交阻，气痰瘀壅结颈前故颈部肿大不适；肝阴亏虚，肝络不和，故可见患者胁痛隐隐；阴液亏虚，心失所养，故见心悸、失眠多梦；口苦为肝火旺盛之象。方中姜半夏、姜竹茹、浙贝母均可化痰散结，消颈前之肿块；陈皮、枳壳疏肝理气；川楝子养肝疏肝；柴胡、赤芍同用可疏肝柔肝解郁；女贞子、墨旱莲补益肝肾；配伍太子参益气健脾生津；黄芩清热泻火；三棱破血行气。诸药合用，标本兼顾，全方共奏滋肝益肾、散结消瘿之功。二诊患者情绪不佳稍有改善，仍有失眠，减去陈皮改用合欢皮，既可疏肝解郁，又可怡心安神，另加用连翘、赤小豆、益母草消肿散结。增益牡蛎取其软坚散结之效。三诊颈部肿大较之前有减小，减三棱，三棱破血之力强，不可久用，患者仍有失眠，酌加五味子、柏子仁养心安神。

4 结语

HT为自身免疫缺陷性疾病，西医多采用予以左甲状腺素治疗，可有效控制患者的甲状腺激素水平，但对其自身抗体的形成及水平降低无明显作用。中医药辨证论治HT，有其独特优势，有益于减轻此病临床症状、缩短病程。刘师衷中参西，根据多年临证经验，基于滋水涵木扶土之论，提出行气以调肝先行，化痰当以健脾为重，补虚当以益肾为要的治疗原则；肝气舒则气畅，脾得养，肾得补，血脉通，痰得消，病自除。同时刘师注重心理疏导，倡导其多与人沟通，调畅情志，并嘱其合理生活方式和清淡饮食。希望通过分享刘师关于HT的临证治疗经验，为防治HT探寻更有效的方法，丰富HT的诊疗思路。