王 强 庞国明

2型糖尿病(简称T2DM)是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足和(或)作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血中葡萄糖水平升高为生化特征，以多饮、多食、多尿、消瘦之“三多一少”为临床特征的代谢紊乱症候群[1]。2017年的《中国2型糖尿病防治指南》[2]显示中国成人糖尿病和糖尿病前期最新患病率分别为10.9%和35.7%，其中新诊断糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，40岁以下糖尿病患病率高达5.9%。具有高发病率、高致残率、高病死率、高医疗负担，以及病情复杂、隐匿期长、病程长等慢性病的共同特点[3]，是继恶性肿瘤、心血管疾病后第三大健康杀手，正严重威胁着人民的健康，已成为当今社会严重的公共卫生问题。

庞国明教授，系中国工程院院士、国医大师王琦之弟子，享受国务院有突出贡献特殊津贴专家，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会慢病管理分会主任委员，中华中医药学会体质分会副主任委员，从事临床、科研、教学工作40余载，勤于临床、善于总结、恒析悟道、崇尚学术、师古不泥、守正创新，在探究提升糖尿病临床疗效的道路上，悉心探索，潜心研究，基于长期的临床实践和对糖尿病群体证、因、脉、治的分析研究，通过对中医经典原著的研读及对临床实践的总结，在对糖尿病的中医疾病命名、病机认识、诊疗模式、慢病管理等方面均有自己独到的精辟见解[4]，尤其是在基于中医思维构建糖尿病中医慢病管理体系方面进行着不懈有益探索，积累了不少宝贵经验，现总结如下。

1 中医思维与糖尿病中医慢病管理的思考

1.1 中医思维的基本内涵关于什么是中医思维，中医思维的特征是什么，可谓仁者见仁，智者见智。庞国明教授认为，中医思维是根植于中国传统文化，从道、法、术3个层面认识世界、体悟世界、以象解象的治病思维；是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。概括总结出指导临证的6种中医思维：宏观思维、微观思维、形象思维、治未病思维、动态思维、三辨诊疗思维，并提出评判中医思维力的“六标志”：语言力、诊断力、辨证力、治疗力、想象力、凝练力[5]。

1.2 慢病及中医慢病管理模式慢病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一组起病隐匿、病程长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病之一。慢病管理(Chronic Disease Management，CDM)是指组织慢病专业医师、药师、护师和营养师等作为一个医疗团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率、提高生活质量减少医药费用的一种科学管理模式[6]。中医慢病管理则是在中医理论指导下，以辨证论治和治未病理念为核心，利用现代管理平台和手段，采用中医特色防治技术，对慢性非传染性疾病进行干预的有效措施，达到减少慢病发生率、阻止慢病的发展进程、减少慢病反复，提升防治效果，减少健康损伤与经济损失。庞国明教授指出，要构建糖尿病中医慢病管理体系，需要明晰概念，更新理念，理清思路，正确防治。

1.3 治未病是糖尿病中医慢病管理重要理论依据“治未病”一词，首见于《素问·四气调神论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之。譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”!唐代孙思邈《千金要方·论诊候第四》：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣”。孙思邈重视：“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。“治”是治理、管理、治疗的意思。“治未病”理论包括：未病先防、已病早治、既病防变、瘥后防复、择时防发。未病先防是指未病者通过养生之术预防疾病发生；已病早治是指对已发之病及早治疗；既病防变是指对已发之病规范管理,防止疾病进一步加重,波及其他脏腑；瘥后防复是指疾病好转或治愈后还要积极防止其复发及能带来的后遗症；择时防发是指针对疾病的发病特点及病因，先其时治疗，以防届时而发[4]。

2 糖尿病中医慢病管理体系的基本构架

基于中医“治未病”理论及糖尿病慢病特点，结合临床及社会需求，庞国明教授总结出糖尿病中医慢病管理体系目标构架的“348”方案，遵照“348”诊疗新方案进行管理：“3”即追求好三个目标，“4”即落实好四个防治，“8” 即管理好八项措施。

2.1 三个目标 健康 长寿 生命高品质庞国明教授始终不懈地坚持“以糖友为中心”“以解决糖友痛苦为己任”的宗旨和从医信念，准确地运用中医理论、辨治技法、临证心得及科研支撑解决糖友身心之痛，科学地为糖友提供最优化的临床治疗路径，精准地为糖友提供绝对或相对安全而有效的治疗手段与方法，系统地提供有效调控血糖或治疗糖尿病急慢性并发症且无毒副作用或毒副作用小的中医药特色疗法，使国内、国外更多的糖友，走上康复之路，帮助糖友实现“健康、长寿、高品质生活”的三大目标[5]，乃中医糖尿病防治事业的佼佼者。

2.2 四种模式 落实好糖尿病中医慢病管理四防模式即未病先防模式、既病防变模式、控后防复模式、寻因防波模式。

2.2.1 未病先防模式 筛查流调 辨体调体 进行预防管理未病先防是一级预防，预防糖尿病的发生。首先是确定管理对象，针对不同人群和个体，采用不同的管理策略，进行糖尿病的病前管理。其次是对确定的不同管理对象进行中医体质评估，辨体调体。最后还要进行动态总结评估，跟踪随访，关注结果。《素问·上古天真论》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。又云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”？所以针对一般人群，要大力宣传糖尿病的防治知识，提倡健康的生活方式，做到即WHO提出的健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；针对重点人群，要开展糖尿病病前筛查，建立全民体检制度；针对糖尿病高危人群，通过中医体质辨识，辨体调体，庞国明教授根据国医大师王琦所划分的九种体质，进行九体调护：针对痰湿体质，行化痰降浊调糖饮；针对湿热体质，行清热祛湿调糖饮；针对血瘀体质，行活血化瘀调糖饮；针对气郁体质，行疏肝解郁调糖饮；针对阴虚体质，行养阴清热调糖饮；针对阳虚体质，行温阳益肾调糖饮；针对气虚体质，行补气固本调糖饮；针对特禀体质，行调体改良调糖茶；针对平和体质，行护正固本调糖茶。动态观察和随访，预防糖尿病的发生。

2.2.2 既病防变模式 三辨诊疗 序贯三法 进行病中治疗管理既病防变是二级预防，针对糖尿病患者群体，管控好血糖并预防其并发症的发生。既病防变强调糖尿病的早发现、早诊断、早治疗；见微知著，防微杜渐，既病防传，截其未传。庞老师针对患者病情评估，运用“三辨诊疗模式”和“序贯三法”进行辨证诊断，制定出“七证七方”，并研制出专病专药、专病专茶，调和立法，辨体调饮，加强中医特色疗法，发挥中医药综合防治的特色和优势，进行干预治疗，防止疾病传变。

辨证施药，专证专方。针对热盛伤津证，治以清热生津止渴调糖，方用清热养阴调糖饮加味；针对气阴两虚证，治以益气养阴调糖，方用益气养阴调糖饮加味；针对肝郁脾虚证，治以疏肝健脾调糖，方用疏肝健脾调糖饮加味；针对痰浊中阻证，治以和中降浊调糖，方用和中降浊调糖饮加味；针对湿热内蕴证，治以清热祛湿、和中降浊调糖，方用清热化湿调糖饮加味；针对脾肾气虚证，治以健脾益肾调糖，方用健脾益肾调糖饮加减；针对阴阳两虚证，治以滋阴温阳、补肾涩精调糖，方用阴阳双补调糖饮加减。

调和立法，专病专药。临证中庞国明教授常根据病情，选用糖尿康片(豫药制字：Z04020167)调和肝脾、调和气机、调和气阴、调和升降、以“和”治之，以“和”调之，寓调(糖)于和之中。选用黄连降糖(浊)片(丸)(豫药制备字：Z20180048000)扶正祛邪、补中有泄、泄中有补、使热清津生，浊清瘀消，邪去正复，全身气血津液调和。

辨体调饮，专病专茶。对于体质偏虚证者，选用六仙饮。该方是在古方参冬饮基础上化裁而来，方中西洋参补气养阴、清热生津为君；麦冬、枸杞子养阴生津，兼取枸杞子养肝明目之意为臣；菊花清肝明目为使；丹参，“一味丹参，功同四物”，既取其养血活血之功，又妙用其“动”性而为使药。诸药和合，滋而不腻，补而不滞，以达到益气养阴、养血活血、清热调糖之功[5]。对于体质偏实证者，选用降糖茶。方中苦瓜片味甘苦、性寒凉，可清暑涤热、明目解毒为君；枸杞子性甘、平，具有补肾益精、养肝明目、生津止渴之效为臣；生地黄、麦冬清热凉血、养阴生津止渴为佐助之品；丹参养血活血为使药。全方共奏清热养阴活血、生津止渴、清热调糖之效[5]。

内外同治，多途给药。《理瀹骈文》指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”。庞国明教授带领科室团队，恒持中医治未病理念和外治理论，坚持局部与整体并重，内治与外治结合，具有殊途同归、异曲同工之妙。根据病情，开展铜砭刮痧、中药塌渍、穴位贴敷、穴位埋线、耳针、中药脐火等中医特色疗法。

2.2.3 控后防复模式 特色疗法巩固 信息化随访 进行康复管理控后防复是对糖尿病病友进行病后管理，包括院内管理及院外管理。院内管理是运用“三辨诊疗模式”，科学规范管理；院外管理是坚持院外药物巩固治疗，应用“专方”“专药”“专茶”，结合患者体质特征和证候特点用药，做到个体化治疗，达到血糖稳定，防止血糖反弹及并发症发生。同时，采取电话、微信、线上等信息化管理及门诊随访模式，对糖友进行跟踪随访，掌握动态，避免病情反复。

2.2.4 寻因防波模式 四师共管 寻因探由 提升生活质量糖尿病中医慢病管理是一个系统工程，需要以医师为主导，包括营养师、心理咨询师、康复训练师共同参与管理的整个过程，要从药物、饮食、情志、运动等因素出发，分析病友血糖波动、病情变化情况，寻求发病根本原因，防治并发症进展，重点防控靶器官损伤，提升病友生活质量。

2.3 八项措施糖尿病中医慢病管理是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程。包括健康教育、情绪管理、饮食管理、运动管理、药疗管理、监测管理、管理评估、共同管理八项措施。

3 讨论

随着中国人口老龄化，经济发展工业化，农村城市化及人们生活方式不良化等因素影响，导致慢病患病率不断迅速攀升，糖尿病作为中国主要慢性病之一，近年来，其患病率也显著上升，目前糖尿病患者超过9700万，糖尿病前期人群约1.5亿[7]。糖尿病诱发的冠心病、脑卒中等疾病及糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症是中国居民致残、致死的重要原因，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，给人民健康和经济社会发展带来严重影响[7]。

“治未病”和“辨证施治”等中医理念是指导糖尿病未来预防和治疗的理想之路，充分认识中医治未病理论并将其实践于糖尿病的防治工作中具有非常重要的现实意义。庞国明教授基于中医思维构建糖尿病中医管理体系，是落实健康中国行动计划，促进糖尿病以治疗为中心向以健康管理为中心转变的重要举措。庞国明教授基于中医“治未病”理念，突出预防为主，提高糖尿病知晓率，特别是针对高危人群的危险因素进行控制，旨在将着力点放在预防和延缓糖尿病的发生发展上；强调分类管理，体质辨识，分别针对一般人群、糖尿病高危人群及糖尿病患者，制定了不同的健康管理流程；强调综合管理，根据中医“辨证施治”理念，将健康教育、膳食调养、情志疏导、生活方式干预、药物治疗、运动康复等方法融为一体，为全民提供综合、连续、全程的糖尿病中医管理个体化服务，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低糖尿病导致的残疾和过早死亡的发生率，提高居民健康期望寿命及质量。

中医学在预防和治疗糖尿病及其并发症有独特的优势。在糖尿病中医慢病管理过程中，要始终坚持在中医理论指导下，以治未病和辨证施治理念为核心，利用现代管理平台和手段，充分利用中医特色防治技术，发挥中医特色与优势，提升防治效果，减少健康损伤与经济损失，同时还要不断地进行临床探究，寻找出中医防治糖尿病的基本规律与更佳方案，为人类的健康服务！