潘树芳 范忠泽 石晓兰,2△

胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病隐匿，病情进展快，易发生远处转移，预后极差，被称为“癌症之王”。据最新2018年数据统计，中国胰腺癌的5年生存率仅为7.2%[1]，且发病率呈逐年上升趋势，在肿瘤致死原因中排第5位[2]。据2019年美国癌症协会统计，胰腺癌在恶性肿瘤死亡例数中占第4位[3]。胰腺癌的早期症状主要为上腹部不适、疼痛、消化不良、黄疸和消瘦等，但往往不典型，故胰腺癌的早期诊断较为困难，出现症状时大多已是晚期，大多已无手术机会，故西医在治疗胰腺癌方面有一定的局限性。既往大量研究证实，中医药在治疗胰腺癌方面有一定的优势，中医药可通过减轻患者症状，降低放化疗的毒副反应、防止术后复发转移来提高远期生存率及生活质量[4-7]。

范忠泽教授系上海市名中医、博士生导师、博士后合作导师，享受国务院特殊津贴，师承国医大师刘嘉湘教授，刘教授认为肿瘤是全身疾病的局部表现，通常全身属虚，局部属实，虚为病之本，实为病之标，故总结出“扶正治癌”的学术思想。范教授结合四十多年的临床实践和不断探索，形成了“全身扶正、局部治癌”“扶正为主、兼予攻邪”的学术观点，在胰腺癌等恶性肿瘤的中医药治疗方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师门诊，获益良多，现对范忠泽教授中医药治疗胰腺癌的经验总结如下。

1 病因病机

中医学早期对胰腺的记载很少，《难经》之“散膏”被认为是对胰腺最早的记载。根据胰腺癌腹中积块、黄疸、疼痛等特点，胰腺癌归属于中医“积聚”“癥瘕”“黄疸”“腹痛”“伏梁”等范畴。胰腺癌从古至今是一种难治性疾病，正如《难经·五十六难》曰: “心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心”。胰腺癌多因外感邪毒、饮食失调、情志失调、劳倦失度和后天失养而发病。范教授认为，胰腺癌的病因多为脾气亏虚、肝脾失调，日久及肾，病理因素为气滞、痰凝、血瘀，病邪内结，积聚成瘤。脾气亏虚即正气不足，其基本病机为脾肾亏虚，肝脾失和，痰、瘀、毒内生。胰腺癌是全身疾病的一个局部表现，病理性质总体为全身属虚、局部属实，为本虚标实之证。

2 辨治经验

2.1 疏肝解郁 调畅气机《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气也”。范教授亦认为，胰腺癌的发生和发展与情志变化关系密切，患者疾病日久，情志抑郁，使脏腑功能失调，影响脏腑气机，情志内伤最易伤肝，导致肝失疏泄，肝气郁结，阻滞经脉，血行受阻，气滞血凝，日久而为肿瘤。《丹溪摘玄》亦提出：“阴阳不和，脏腑虚弱，四气七情常失所以，为积聚也，久而为癥瘕”。大量的临床研究发现，胰腺癌患者常有脾气亏虚，肝气不舒，肝脾失和的表现。胰腺与肝、脾两脏在生理、病机等方面互为关联，情志、饮食失宜等均可致脾虚肝郁，脾虚湿浊内生，肝郁日久化热，湿热酝酿成瘀毒，日久成肿块。其本在肝郁、脾肾亏虚，其标为湿热、瘀毒内聚，病位常见于肝、脾、肾。胰腺位于中焦，胰腺癌的发生多与脾虚、土虚木乘有关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化无源，致中焦脾胃功能逆乱，气机升降失调，因肝主疏泄、调达气机，故气机阻滞，肝胆功能亦受影响，因此胰腺癌患者的临床症状多以脾胃、肝胆功能失调、气机不畅为主，主要病机为肝脾同病，肝郁脾虚。范教授在治疗胰腺癌时，着重疏肝理气，并以此作为治疗胰腺癌的大法，理气以降气为主，以达顺气之效。常用的药物有柴胡、预知子、木香、香附、陈皮、莱菔子及九香虫等，其中柴胡能疏肝解郁，升举阳气；预知子能疏肝理气，活血止痛，除烦利尿；九香虫为虫类药，为血肉有情之品，不但能理气止痛，又能温肾助阳。《本草纲目》描述九香虫主治“膈脘滞气，又兼顾补肾，补而不滞”，诸药合用，共奏疏肝解郁、调畅气机之效。

2.2 健脾补肾 扶助正气胰腺癌“病位在胰，其属为脾”[8]，《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论》中说：“积聚者，由阴阳不和、脏腑虚弱，风邪搏于脏腑之气所为也”。《医宗必读·积聚》云：“积之所成者，正气不足，而后邪气踞之”。明代张景岳谓：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，表明正虚邪实是肿瘤发病的基础。大部分学者亦认为脾肾亏虚是胰腺癌发病的主要因素之一。脾胃亏虚，无力抵御外邪，癌毒自外而入，或脾胃亏虚，癌毒蕴积而生，阻滞气血，凝结为疾，日久而为肿瘤。有研究[9-11]认为，胰腺癌以脾胃亏虚为本，癌毒侵犯为标，属于脾胃病范畴。胡琴琴等[12]认为胰腺癌的发生与脾肾亏虚、肝脾失和、痰浊内生有关，与范教授治疗胰腺癌的观点颇为相似。范教授认为，结合胰腺癌患者的临床表现，总结其基本病机为脾肾亏虚、肝郁气滞。患者脾气虚弱，脾阳不足，日久必伤及肾阳，所谓“五脏之病，穷必及肾”。脾乃后天之本，气血生化之源；肾乃先天之本，寓元阴元阳。胰腺癌的发生又与肝相关，《黄帝内经》认为：“肝肾同源”，即肝肾起源相同，于先天肝肾共同起源于生殖之精；于后天肝肾共同受肾所藏的先后天综合之精的充养。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，肾虚易致肝肾两虚，另胰腺癌患者肝郁气滞，疾病日久累及肾，肝脾肾俱亏，精血不生，故治疗中注重全身扶正，以健脾补肾、疏肝理气为主。范教授在补气健脾方面，常用药为黄芪、白术、党参、茯苓、山药及甘草，其中黄芪是最主要的用药，其味甘，微温，归脾、肺经，具有补气健脾，益胃固表，托毒生肌等功效，被称为“补中益气要药”，在肿瘤治疗中主要取其补气健脾的功效，同时还能改善患者的乏力症状。益气健脾时不忘温肾阳以暖脾阳；补肾阳时配伍熟地黄、何首乌、枸杞子、女贞子、山萸肉、黄精或血肉有情之品鳖甲、龟甲等，使“阳得阴助则生化无穷”；患者疾病日久，肾阴亏耗，后期主要以肾阴虚为主，配伍淫羊藿、肉苁蓉、杜仲等以阳中求阴，使“阴得阳升则源泉不竭”。

2.3 化痰散结 消除癌肿范教授经过多年的经验积累和临床总结，指出胰腺癌的病因病机为“虚、郁、痰、瘀、毒”，病邪犯脾，正气损耗，气血不运，内生痰湿。中医学认为：痰湿凝滞与肿瘤的发生关系密切。朱丹溪曰：“凡人身上、中、下有块者，多属痰证”，其亦言：“自热成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成囊，此为痞痛、噎膈、翻胃之次第也”说明了痰浊与肿瘤的关系。痰浊是水液代谢失调的产物， 痰浊内停，聚而为瘤。对于晚期胰腺癌，多病势重，病情进展迅速，非攻不能平，故在疏肝理气、健脾补肾的基础上重视化痰解毒之法以消除癌肿、延缓病情进展[13]。范教授在治疗胰腺癌中，常用的化痰散结的药物有：半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、天南星、夏枯草、鳖甲、牡蛎、蒲公英、白敛、漏芦等。若痰湿为主，表现为纳差、脘腹胀满、腹泻者，予鸡内金、茯苓、白术、陈皮等健脾祛湿；表现为腹水、肢体浮肿者，予半边莲、半枝莲、猪苓、薏苡仁、大腹皮、龙葵等利水渗湿；若痰浊为主，表现为恶心、呕吐者，予旋覆花、代赭石、瓦楞子等降逆化痰和胃；若痰瘀为患，症见胁下癥块者，予大血藤、红景天、三七、红豆杉、延胡索等通经活络、散瘀止痛。

2.4 辨治兼证 随症加减胰腺癌患者到中晚期，多合并腹水、疼痛、夜眠差等症状。范教授在扶助正气的同时，不忘驱邪外出，并重视合并症的治疗。患者晚期合并腹水，其基本病机为脾肾亏虚，脾虚湿困，体内水液无法正常代谢，范教授常用的药物有半枝莲、半边莲、大腹皮、龙葵、猪苓、薏苡仁等。其中，半边莲和半枝莲常作为药对一起使用，两者相须为用，共奏理气活血、宣肺行水之效。同时现代药理研究显示，半边莲利尿作用显著[14]；半枝莲能够抑制肿瘤细胞生长及血管新生，还可以调节机体免疫力[15]。故两药合用，有利于排除胰腺癌患者体内水湿并抑制肿瘤的生长。另外，胰腺癌患者晚期多合并有疼痛，明代李中梓在《医宗必读·心腹诸痛》曰：“近世治痛有以诸痛属实，痛无补法者；有以通则不痛，痛则不通者”。中医俗话说，“通则不痛，痛则不通”“不通则痛，不荣则痛”。 不通则有瘀血的征象，范教授在治疗胰腺癌合并疼痛时，灵活运用活血止痛药。常用的药物有延胡索、莪术、片姜黄、大血藤等。延胡索的功效为活血、行气、止痛，其能“行血中之气滞，气中血滞，故能专治一身上下诸痛”。莪术的功效为行气破血、消积止痛，具有破血消癥、行气止痛的功效。片姜黄的功效为活血行气、通经止痛，其性辛、苦、温，归肝脾经，常用于治疗气滞血瘀之痛症。大血藤既能清热解毒，又能活血祛风止痛。故范教授在辨治胰腺癌合并疼痛时，常于基础方之上酌情选用活血止痛药，取得了良好的临床疗效。另外，范教授认为，胰腺癌晚期患者多合并夜眠较差，可以采用中药泡脚及腹部外敷中药的方法，起到安神助眠的效果。

3 验案举隅

刘某，女，65岁。2019年12月4日初诊。主诉：胰腺恶性肿瘤术后3周余，患者2019年7月体检时发现CA199升高，行增强CT检查提示胰腺颈体部2 cm处占位，2019年11月5日上海某三甲医院行PET-CT提示：胰腺体部见16 mm×14 mm稍低密度结节影，边界欠清，FDG代谢增高，SUVmax 5.8，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结及FDG代谢异常增高。2019年11月11日行胰体尾切除术+全脾切除术+腹膜后淋巴结清扫+肠黏连松解术，病理示：胰体尾导管癌II级(2 cm×1.5 cm×1 cm)，淋巴结未见转移，CK7(+)，CK20(-)，CK19(+)，CEA(++)，CA199(+)，HNF1β(+-)，SATB2(-)，HER2(0)，PDL1(-)，KI67(20%)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH1(+)，MSH6(+)，目前腹部负压引流中。

刻诊：面色少华，体型偏瘦，情志抑郁，寡言少语，神疲乏力，心事重重，腰膝酸软，腹胀腹痛，厌食纳呆，小便正常，大便2～3 d一行，夜寐一般，自发病以来体质量减轻约7 kg，舌淡边有齿印，苔白，脉沉细。西医诊断：胰腺癌术后；中医诊断：腹痛。辨证：脾肾亏虚，肝郁气滞，痰湿瘀互结。治法：健脾补肾，理气化痰散结，利水消肿。处方：黄芪15 g,白术15 g,茯苓15 g,伏神15 g,淫羊藿15 g,肉苁蓉15 g，柴胡9 g 预知子15 g,木香15 g,香附15 g,陈皮12 g,法半夏12 g,旋覆花9 g,代赭石30 g,莱菔子9 g，鸡内金15 g,枳壳15 g,枳实15 g,大血藤15 g，半边莲30 g,半枝莲30 g，片姜黄12 g，瓦楞子30 g，垂盆草15 g。14剂，每剂煎400 ml，每次200 ml，早晚分服。

2019年12月18日二诊。患者面色少华、腹胀、厌食纳呆均有好转，仍有乏力，腹痛，伴呕吐吞酸，二便可，寐一般。拟方：前方加灵芝30 g，白芍15 g，黄连2 g。14剂，之后每半个月复诊1次，坚持服用中药并联合化疗，随访至今无肿瘤复发转移，生存期至今1年半余。

按语：患者正气不足，脾肾亏虚故见癌肿，加之行手术治疗后损伤气血，正气亦不足，故证见面色少华，神疲乏力，腰膝酸软；患者脾气亏虚，脾不升清，不能运化水谷精微，故厌食纳呆，腹胀，舌淡边有齿印，苔白，脉沉细；患者疾病日久，情志不畅，肝脾不和，故精神差，情志抑郁，寡言少语，心事重重；脾不能运化水谷精微，故易出现腹胀腹痛。故治予健脾补肾，理气化痰散结，利水消肿。药用黄芪、白术、茯苓、健脾益气；伏神宁心安神；仙灵脾、肉苁蓉温补肾阳；木香、香附、柴胡、八月札理气疏肝；莱菔子、陈皮、法半夏、理气化痰；旋覆花、代赭石重镇降逆止呕；鸡内金消食除胀；枳实、枳壳行气除痞，化痰消积；大血藤活血化瘀；半枝莲、半边莲、垂盆草利水消肿。

患者二诊面色少华、腹胀、厌食纳呆均有好转，仍有乏力，腹痛，伴呕吐吞酸，故继续前方治疗，并加用灵芝补气养血、益气安神；白芍柔肝缓急止痛；小川连消痞止呕。患者生存期1年半余，目前情况良好，生活质量可，随访至今未见复查转移，说明中医药治疗胰腺癌有良好的疗效。

4 讨论

胰腺癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，大多数患者发现时已属晚期，大多已丧失手术的机会。在医学日益发展的今天，在西医治疗方面，应精准化、个体化、多学科交叉综合治疗，在中医药治疗中，中医药能够改善患者生活质量，延长患者生存期。范忠泽教授通过大量临床实践证明，中医药在治疗胰腺癌方面具有明确疗效，主张从脾、肾论治胰腺癌，提出“健脾补肾、疏肝解郁、化痰散结、辨治兼证”为主要治则，在临床中取得了良好的效果。中医学博大精深，笔者对范忠泽教授治疗胰腺癌的经验进行总结，并从中获益颇多，希望中医药能够造福更多的肿瘤患者，更好地造福人类。