朱琳琳 陈 枫 郭霞珍 蔡向红 陆银玲

呃逆是临床一种常见病、多发病，可单独出现，或者伴发在某些疾病之后出现，其临床主要表现为喉间呃呃连声、声短而频、不能自制。中医学认为呃逆的发病多因胃气上逆，该病的病程长短不一，一天或者数天，严重影响患者正常生活学习工作，需要治疗。

目前该病的治疗多以药物治疗为主，极少数(如顽固性呃逆)采用手术治疗[1]。中医药具有简便效廉的特点，目前中医对于呃逆的治疗疗效显著，以中草药及针灸的治疗为主。

呃逆虽是小疾，一般皆因脾胃常见疾病所致，少数患者频繁出现呃逆可能是消化系统肿瘤表现，更有一些患者在疾病晚期出现呃逆，是病情危重表现，提示元气衰败，胃气将绝，这种现象预示疾病深重，预后不良。

1 呃逆的病因病机

呃逆的病名衍变经历了“哕”“呃”“咳逆”，如《素问·宣明五气》谓：“胃为气逆为哕”，明清以后现呃逆一词。呃逆的常见病因有饮食不当、情志不遂以及脾胃虚弱。如过食寒凉或者辛辣厚味皆可引起呃逆，元代朱丹溪认为呃逆乃胃寒所生，明代张景岳认为呃逆因胃中有火，明末清初医学家陈士铎在《辨证录》“呃逆门”提出呃逆的基本病因是“气虚”。《黄帝内经》最先提出呃逆的病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。调理脾胃升降是治疗呃逆的基本原则之一。

《辨证录》[2]为陈士铎主要代表著作之一，该书成书时间约为1687年，是一部综合性的医学著作，涉及到内、外、妇、儿各科，以近似医案介绍，对于病证的病因病机、理法方药进行分析。后世医家对于该书的评价为“在辨证论治上取古人之意而不泥古人之法”[3]，目前，对于该书的研究较多，其学术思想对于临床诊疗仍有重要的指导意义。

陈士铎在《辨证录》“呃逆门”以医案为例，总结分析后提出呃逆的病因为“气虚”，气虚则气逆，气逆乃气衰，寒呃成于气虚，痰呃、火呃也皆因气虚而致。胃在脏腑之中，属于多气之腑，胃气弱则诸气皆弱，胃气旺则诸气皆旺，胃气乃生气之源，补胃气即是补诸气。陈士铎在呃逆治疗上重视气的功能，气与五脏六腑、情志及外邪关系，注重胃气的升降，尤其注重补胃气，顾胃气，畅三焦，其观点为当今临床治疗呃逆提供了新思路。

2 呃逆的治疗方法

历代医家对于呃逆的治疗，有医家认为治呃应从五脏论治[4]，有医家认为治呃应重视气血的功能，如理气升提、活血化瘀。陈士铎在《辨证录》“呃逆门”一节中以医案为例辨证分析呃逆的病因病机、治法方药，强调呃逆的辨证论治要注重补气尤其是补胃气，畅三焦，现总结陈氏辨证分型治疗呃逆共有5法，具体治法及方药归纳如下。

2.1 温阳祛寒止呃开篇陈氏提出呃逆虽是小疾，但是治疗不当会变危证不可不重视。以寒呃为例，指出临床上治疗寒呃的大多医家只散寒未求本，容易误治，遂将寒呃列为五呃之首。

陈氏提出温阳祛寒止呃为第一治法，陈士铎认为寒呃的基本病机为气虚，气虚则三焦之气皆虚，虚不守其位，致下焦之气逆行于上焦，感寒而发，成为呃逆。寒呃的表象为寒，实则为气虚，其治法应大补丹田之气，佐以祛寒。气是天地万物中最基本的元素，中医学认为天人相应，气也是构成人体的基本物质。人体在气的正常功能下维持着机体正常的新陈代谢；气虚时气的对外防御功能和对内温煦作用均减弱，如有寒邪可趁虚之时而入，出现气虚阳虚发为寒呃。陈氏自拟定呃汤方治疗，具体药物如下：人参三钱，白术五钱，丁香五分，陈皮五分，茯苓五钱，沉香末一钱，牛膝一钱。水煎服，1剂而呃逆止矣。此症用加味六君子汤亦妙。人参、半夏、苏叶各一钱，白术、茯苓各三钱，陈皮五分，甘草三分，丁香二分。水煎服，1剂而呃逆止，2剂痊愈。

陈氏认为治病应求之本，寒呃虽因感寒而发，实为下焦阳虚气虚，治疗应大补气之源，脾胃为后天之本，生化气血之源头，补益脾胃之气为治疗寒呃之本。辨证选方用药为大补脾胃的人参、白术、茯苓，这三味药皆性温或平，味甘。其中人参做为古今中药三宝之首，现代药理研究发现人参对神经系统具有双向调节的作用，改善记忆力，提高免疫力，兴奋心肌，改善心机供血，延缓衰老等作用[5]。人参大补元气，《本草经疏》：“人参能回阳气于垂绝”，一味独参汤治疗气虚脱证，其大补元气之功非他药所及，人参补脾肺之气，常和白术、茯苓合用，如补气剂四君子汤。白术益气健脾，茯苓健脾利水宁心，为除湿圣药，人参、茯苓、白术三者合用大补中焦脾胃之气，《黄帝内经》认为气为阳，补气即是补阳，三者补气又可补阳，阳足则寒退，气足则表固。该方中少佐的祛寒之药选用丁香，丁香性辛温，辛者发散，温则补中，丁香即可散寒降逆，又兼温肾助阳；沉香行气纳气，牛膝性平，味苦、酸，苦能燥，能泄(泻下、降气)，沉香、牛膝合用降逆降气，气归其所，呃逆自止。纵观全方以补为主，散寒、降逆为辅。

2.2 消痰行气止呃陈氏治呃第二法为消痰行气止呃，陈氏认为有形之痰留于胸中，三焦不通，下焦丹田之气上升受阻，发为呃逆，其治法消痰行气止呃。痰为阴邪，为水液代谢失常之产物，金元四大家之一朱丹溪认为：“百病多由痰作祟”“百病兼痰”；《素问·举痛论》中论及“百病皆生于气”，气机的失常是引起疾病的根源，其中气的失常亦是生痰之本，痰与气相互影响，《景岳全书》记载道“痰之作，必由元气之病”，所有导致气机活动的因素皆可导致气病，如风寒暑湿燥火外邪之六淫、饮食不调，情志内伤等因素，皆是造成气病之本，出现气虚、气逆、气滞等气的失常状态。气乃动力，为水液运化之推动力，气虚则推动无力，水液不运遂停滞成痰。五脏之气同归气类，其中肺主气，肾藏精，为元阴元阳之本，肾主纳气，脾胃气血生化之源头，肝主疏泄，疏泄气血，调节情志，心为君主之官，心火旺则心气足，推动有力，气的生成与运行与肺、脾胃、肾、肝、心等脏关系密切；脏腑之气受损不足后，必导致痰浊内生，所谓“五脏六腑皆可生痰”。痰邪所成，多与肺、脾、肾、肝、心之气皆有关，五脏之中，“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源” “肾为生痰之本”，津血同源，肝的疏泄失常、心主血脉功能异常，导致全身气血运行不畅，而成为聚痰之因。痰为阴邪，阴病及阳，最终致机体阴阳失和。

气为病之因，痰为病之标，庞安常提出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣”。痰随气升，可到全身，所到之处气血阻滞。痰邪喜中土，中焦为上、下焦气机升降之枢纽，中焦不通，气本趋下反上逆，本该上行反下行，气机紊乱不调，气逆动膈发为呃逆，胃失和降，胃气上行发为呕吐。调畅气机之本既是治痰之本，治痰先理气，气行痰自消，治痰先补气，气旺则痰运，治痰之剂多加入行气补气之品。

陈氏对痰呃与火呃进行辨证，其中口渴是辨证要点，痰气之呃无口渴，痰为阴邪，为饮中之稠者，湿为痰之本；火逆之呃必口渴，火为阳邪，火邪容易耗气伤津，津伤则口渴。陈氏方选二陈汤加减治之，具体药物：人参五分，陈皮五分，半夏一钱，甘草三分，厚朴一钱，茯苓三钱。水煎服。上方为二陈汤加入人参、厚朴，其中人参大补脾胃之气为补气之品，厚朴行气降气为降逆之品，再次体现陈氏治呃从气虚治之，治病求本思想。

《医方集解》中指出：“治痰通用二陈”。陈氏认为二陈汤为治痰之妙剂，二陈汤由唐代《千金方》温胆汤衍变而来，二陈汤既是燥痰之良剂，亦是调中焦之圣剂。方中半夏为君药，现代药理研究认为，半夏除了对呼吸系统有祛痰止咳作用外，还有镇吐、抗心律失常、抗肿瘤、抗早孕、镇静安眠等作用[6]。半夏入药最先见于《五十二病方》，其性辛温，具有燥湿化痰降逆止呕功效。《本经疏证》认为“半夏主中焦气逆”,其性辛开苦降，斡旋脾肺气机，使痰饮无停留之所[7]，陈皮为《神农本草经》中上品药材，具有理气健脾，燥湿化痰的功效，现代研究表明陈皮对胃肠具有双向调节的作用，此外在心脑血管、免疫系统，消除自由基抗衰老、美容、预防癌症方面均有疗效[8]。陈皮行气，半夏治痰，陈皮配伍半夏体现治痰先治气，气顺痰自消之意。脾为生痰之源，茯苓健脾则水液代谢正常，防新痰再生。加入人参、厚朴，其中人参补脾胃之气，厚朴下气燥湿，痰消而气降呃逆自止。

2.3 补气降火止呃陈士铎治呃第三法为补气降火止呃，陈氏认为呃逆也可由胃气虚，胃火微旺所致。陈士铎《外经微言》“脾，阴土也；胃，阳土也”。《素问·阴阳应象大论》曰：“寒伤形, 热伤气……”。《素问·调经论》曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行”，以上《黄帝内经》条文皆谓气之不足而生火[9]。火呃发生因胃气虚弱，运化失常，腐熟水谷功能减弱，口渴饮水，水入于胃，停滞胃中；水为阴邪，遏制胃气胃阳，腐熟功能进一步减弱，水谷停于胃中郁而化火，火旺易耗气，致胃气更虚；火旺易伤津致口渴喜饮，但火为微火，虽有口渴未有大烦渴之状。火郁胃中致中焦不通，三焦不畅，气虚则气机逆乱，火气逆行发为火逆。治法宜补胃气降胃火。《脾胃论》提出甘温亦可除热的理论。脾为阴土，脾之火易衰，故脾火宜强，不宜过弱，临床治疗脾胃之剂，虽用寒凉之剂仍加以顾护脾胃之品为宜。

对于火呃的治疗，陈氏拟定方平呃散，适用于胃气虚，肃降不利，郁而化火者，具体药物如下：玄参五钱，白术五钱，人参二钱，茯苓三钱，甘菊花三钱，麦冬三钱，甘草五分。水煎服。

陈氏认为该方降胃火又不耗胃气，所以奏功实神。陈士铎《外经微言》“胃土以养永为主”，人参、茯苓、白术甘温补以脾胃之气，因胃气本虚，胃火微旺，选用玄参、麦冬、菊花清热滋阴平和之品非选用石膏清热泻火之苦寒之品，恐大寒之品中伤脾胃，加重胃虚之本，治病同时防他病而生。

2.4 散郁止呃陈氏治呃第四法为散郁止呃，对于郁呃的治疗，陈士铎认为气恼之后肝经血燥，肺气炎热，肝旺克脾，致中焦不通，怒则气上，气上冲于上焦，上焦肺热，咽喉为上焦肺之门户遂发为呃逆，治法散郁佐以消痰润肺。

《尚书》以 “愤结积聚”为 “郁”，其中情志不遂是很多疾病的内因，也是呃逆的病因之一。赵献可在 “五行相因”的原理上，尤其重视木郁，他认为木郁为五郁之源头，“木郁则火郁，…… 火郁则土郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁”，对于郁证的治疗，《素问·六元正纪大论》曰: “木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。提出治郁之法。朱震亨提出气、血、湿、食、痰、火六种类型的郁证，其中气郁又是所有类型郁病之基础，综上所论，肝气郁为五脏郁之首，脾胃为六郁发病之地，上焦心肺，下焦肝肾，中焦脾胃，气机之枢，胃是水谷之海，气血生化之处，人体五脏六腑皆禀受胃气以濡养，凡六淫七情、劳役妄动，上下所属五脏六腑之气显现出虚实相生相克之变化者，必通过中焦，必克胃气，因此，四脏一有不平，中焦必为之气郁。陈氏认为郁呃，虽表现为肝火之盛，其病因在于气郁，非为火邪，如一味降火降气降逆，肝郁更甚，脾胃受损，则呃逆更加严重，该治法体现陈氏治呃治病求本的思想。陈氏拟定方用解呃丹，具体药物如下：茯神三钱，白芍三钱，当归二钱，白术五钱，苏叶五分，麦冬五钱，白芥子三钱，柴胡一钱。水煎服。

该方为解郁行气之神方，疏调五脏之气机以畅达三焦气机。现代药理研究认为，柴胡具有退热、抗炎抗病毒、提高免疫力、镇静安神、镇咳，抗癫痫、抗肿瘤作用[10，11]。柴胡具有和解表里，疏肝升阳之功效，入肝胆经，开阖半表半里之功，白芍味苦酸，肝之急，以酸泄之，白芍平肝敛阴作用。

当归甘温，养血活血，柴胡、白芍、当归三药合用疏肝柔肝利肝胆之气。据《本草纲目》记载：“白术可利腰脐间气血”，开通中焦；苏叶行气宽中；麦冬补阴滋阴润肺之燥；茯神甘、淡，宁心利水，通调心与膀胱之气；白芥子性温，味辛，归肺经、胃经，利胸膜心膈之气，诸药合用散郁为主，行气解郁兼化痰饮。

2.5 补气止呃此为陈氏治呃第五法。该型呃逆时作时止，病史较长，气虚日久，已成气衰。陈氏认为气旺则顺，气衰则逆，凡逆之至者，皆衰之极耳。《灵枢.经脉》曰：“为此诸病，盛则泻之，虚则补之”，陈氏提出气虚呃的治法为补其气之虚。

气虚是因为气不足所引的一组病理变化及症候群，气包括肾中精气、脾胃水谷之气，肺中的清气，气虚伴随着气的生理功能减退，导致机体的正常功能失常发为疾病。气虚多因先天禀赋不足，后天失养，久病大病损伤正气，气之生化不足所致。其中气虚主要涉及肺、脾、肾、心等脏腑，气病及阳，气虚导致机体阴阳失调。脾胃功能失常，脾胃气虚，收纳腐熟水谷不能，出现胃痛、腹胀满、泄泻、痞满，气虚及阳致脾胃阳虚，阴寒内生，导致大便完谷不化，小便清长；脾胃气虚阳虚致推动水液无力，致寒湿困阻、湿热内蕴；气虚则气行不畅致气滞中焦，中焦不通，气机失于疏泄，三焦不通，气机逆乱。气虚导致气的运行失常出现气逆，气逆不止乃为气衰之象。气虚也是导致痰呃、火呃的病因。气虚而阳虚感寒而发遂为寒呃。同时气虚致水液运化失常，停滞不行，凝滞为痰，气虚兼有痰湿，痰阻中焦，气逆则发为痰呃。

根据五行生克关系，土生金，金生水，水生木，木生火，土生万物，补脾胃之气既是补生化之源，胃气为生人之本，为诸气之始，胃为阳土，补气既是补阳，气足则阳足，胃气足则诸气足，气旺则气的运行正常。治病求本，治气之始即是补胃气。陈氏选方六君子汤加减治之，具体方药如下：人参三钱，白术一两，茯苓三钱，陈皮一钱，甘草三钱，半夏二钱，柿蒂三枚。水煎服。

此方乃治胃之圣剂，胃气弱而诸气皆弱，胃气旺而诸气皆旺。黄元御在《四圣心源·卷四·劳伤解》中言：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”[12]。六君子在四君子的基础上加半夏、陈皮，全方以补气为主，脾气升则胃气降，脾胃相济，升降调达。陈皮、半夏燥湿行气降气，柿蒂降逆下气，诸药合用，补气为主，以升为降，补中有行，补而不滞，有升有降，以升达降。对于寒呃、痰呃，皆可选用加减六君子汤治疗。

3 验案

3.1 案1患者，男，83岁。会诊日期：2020年12月13日。主诉：呃逆4 d余。病史：患者2个月前(2020年8月24日)因右侧肢体不利，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，遂在家属陪同下就诊于北京市垂杨柳医院，给予颅脑核磁后诊断为脑梗死，给予溶栓及双抗治疗后1周出现“消化道出血”，血红蛋白44 g/L,停用双抗，予以输血治疗。2 d后因患者突出右侧肢体活动不能，神志欠清，伴言语不能，饮食呛咳，大小便失禁，继续给予调脂、保护胃黏膜、改善循环等治疗，于2020年9月24日转入中日友好医院行康复治疗，经治疗后患者仅能发出单音节，右侧肢体肌肉可收缩，活动不能，为求进一步康复治疗，于2020年11月9日转入北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心。患者发病以来，神清欠清，精神差，鼻饲饮食，大小便失禁，体质量无明显变化。

入院后约1个月，由于胃管到期于2020年12月9日重新进行胃管插管术后出现呃逆不止，给予西药巴氯芬治疗3 d，呃逆未见好转，为求治疗遂请中医科会诊。

既往史：左侧大脑中动脉重度狭窄、上消化道出血、失眠、顽固性呃逆、反流性食管炎病史。

会诊时患者刻下症：患者形态消瘦，仰卧位，双眼有神，右侧肢体无力，仅能说单音节“啊”字，闻及喉中呃逆声，呃声低微，不能自止，未闻及其他异常气味。饮食鼻饲，饮食尚可，食物温度适中，睡眠尚可，大便失禁，小便导尿。舌淡，苔白厚，脉沉细。中医诊断：呃逆(虚呃，气虚呃)。

患者病情复杂，现有脑梗病史，既往有脾胃疾病及上消化道出血、贫血、顽固性呃逆病史，目前仍大便失禁，长期脾胃虚弱，气血不足，气虚气衰后致气逆。因置换胃管，脾胃更弱，气虚致呃，难以自止。考虑到患者鼻饲，脾胃虚弱不能耐受饮食，更不能耐受药物，给予针灸治疗。

陈士铎的《辨证录》“呃逆门”曰：“人有呃逆时作时止者，乃气虚而非气滞也。气衰则逆……凡逆之至者，皆衰之极耳……补其气之虚，而呃逆自止”。以陈氏治气虚呃之法，进行辨证治疗，结合患者的病情及个人特点选择治疗方法。治则：补气降逆止呃。选穴以补气穴配合降气穴，主要穴位为：气海、关元、中脘、足三里、太渊、太白、天突、翳风、内关穴。诸穴常规针刺，针刺手法用补法，留针30 min。其中气海为气之会，为生气之海，具有补气补阳功效；关元穴补阳健脾，气海、关元合用具有补气补阳补虚。肺主气，太渊为肺经原穴、补肺气调气机；太白为脾原穴，补脾胃之气，足三里为胃经下合穴，健脾胃补胃气，补虚作用；中脘为腑之会，健脾和胃降逆；天突理气降逆；翳风穴为治疗呃逆之经验穴，内关穴为理气降逆，诸穴合用补气为主，降逆为辅，补虚为主，理气为辅。

患者针灸治疗后留针30 min，起针后患者呃逆已止，后因再次会诊该患者同病房患者，该患者护工反馈自针灸治疗后20余天一直未再有呃逆。

3.2 案2患者，男，76岁。主诉：呃逆3 d。病史：患者3 d前无明显诱因出现呃逆，呃声时高时低，难以自止，呃逆以夜晚加重，呃呃连声，严重影响患者睡眠，因呃逆致患者心情不舒，无口苦口干，无明显怕冷怕热，无自汗盗汗，患者自行服药后无明显缓解，为求治疗随就诊。既往慢性脾胃病史5年余。刻下症：患者体型消瘦，可闻及喉间呃逆声，呃声时高时低，难以自止，未闻及其他异常气味，脾气稍急，两胁不适，无出汗及口渴。自诉饮食可，二便正常，睡眠差。舌淡，苔白腻，舌下静脉瘀滞(+)，脉弦滑。中医诊断：呃逆病(痰呃兼气郁)。治则：补气健脾疏肝止呃。给予中药以六君子汤加减治疗，党参9 g，茯苓10 g，白术10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，北柴胡5 g，白芍6 g，炙甘草5 g，柿蒂10 g。水煎服；2次/d。

患者既往慢性脾胃病病史，脾胃不足，舌痰厚腻，有痰有湿，皆因脾胃虚弱，运化失司，以健脾行气化湿，方选六君子汤为主方，患者肝气不舒，柴胡、白芍疏肝之郁，柿蒂降逆止呃。患者服药三剂后，呃逆已止，后随访1个月后未再复发。

4 小结

陈士铎辨证治疗呃逆，共有5型，①寒呃，胃气虚，气虚阳虚，气不固表感寒而发，治法为温阳祛寒止呃；②痰呃，胃气虚，气虚运化失常，痰阻中焦，痰气上行，发为痰呃，治法为消痰行气止呃；③火呃，胃气虚，胃火微旺，火上冲发为火呃，治法为补气降火止呃；④郁呃，恼怒之后肝旺克脾，中焦气闭，三焦不通，气逆上焦发为郁呃，治法为散郁止呃；⑤气虚呃，久病之后，气虚日久，气虚发展到气衰，气机逆乱发为气虚呃，治法补气止呃。纵观陈氏之呃逆门，共有以下特点：①注重补气尤其是补胃气，护胃气、通三焦；②重视五行生克关系，气与五脏六腑、情志及外邪关系；③重视气的功能运动；④辨病辨证相结合，治病求本，在治疗呃逆的治法上并非一味降逆止呃，辨证论治寻求病之源。

其治呃思想不仅指导临证选方用药，对于针灸治疗呃逆的选穴用穴均有重要意义。其辨证论治呃逆的思想为临床治疗呃逆提供新思路，并为治疗呃逆提供基本方(如六君子汤)。呃逆为临床常见病多发病，也是其他疾病伴发或者继发的疾病，临床中诊疗该类疾病，辨证论治，抓住病之本，避免误诊误治。