聂 亮，陈康伟，彭小及，江 洁，左金梅，廖永玲，邹志胜

（1.赣南医学院第一附属医院介入室；2.赣南医学院第一附属医院心血管内科；3.赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西 赣州 341000）

随着我国老龄化的加剧，因退行性主动脉瓣硬化导致主动脉瓣狭窄（Aortic valvular stenosis，AS）在老年人群中发病率越来越高[1]。主动脉瓣狭窄容易导致患者心力衰竭和猝死[2]。传统治疗AS的主要方法是通过外科开胸、体外循环下进行瓣膜置换手术，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是经股动脉穿刺植入支架瓣膜，优点有损伤小、易耐受、并发症少、恢复快等。我院于2019年开展TAVR，运用TAVR共治疗16例主动脉瓣狭窄和关闭不全患者，获得较好的治疗效果，现将护理措施总结如下。

1 一般资料

我院2019年12月至2021年1月共完成TAVR手术患者16例，年龄65～82岁，80岁以上4例，71～80岁10例，70岁以下2例；其中男性12例，女性4例。主动脉瓣狭窄10例，主动脉瓣关闭不全6例，其中主动脉瓣狭窄合并关闭不全2例，合并高血压病15例。16例患者均伴有心力衰竭，其中心功能Ⅳ级1例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅱ级2例。16例患者中，1例患者因术后并发急性肾功能衰竭而死亡，其余15例患者术后在早期心功能即得到明显改善，生活质量明显提升。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估护士给患者进行常规术前评估，如过敏史、睡眠、饮食、生活自理能力等，并配合医师进行Allen试验，以判断是否能持续进行桡动脉血压监测；通过完善各项辅助检查详细评估患者心肺功能、肾功能、凝血功能，以降低手术并发症发生率。

2.1.2 术前心脏康复护理AS患者瓣膜长时间处于高负荷状态，心肌细胞受损严重，且伴有不同程度的不可逆症状[3]。鉴于患者心肺功能低下，为了提高术后恢复质量，降低术后死亡率，术前需重点关注并改善患者心肺功能。由经管医师、心脏康复专科护士根据患者情况，制定个性化心脏康复训练计划。首先，在患者入院后进行6 min步行实验（6MWT），根据实验结果评估患者心功能。Ⅰ、Ⅱ级患者用MOTO Med（辅助训练器械）辅助治疗，Ⅲ、Ⅳ级的患者进行有氧运动和肌肉训练，并制定适度的活动量，训练时长以患者能耐受为宜[4]。

2.1.3 术前准备患者入院后每日监测体重，观察患者水肿、夜间呼吸困难的发作情况。手术前禁食 12 h，禁饮 4 h[5]。术前清洁皮肤，针对性进行心理疏导，如：患者害怕手术会疼痛，告知患者会进行全麻；患者担心手术失败，告知患者成功案例、应急处置措施等。

2.2 术中护理

2.2.1 仪器、耗材准备常规准备心电监护仪、临时起搏器、微量注射泵、除颤仪（带有体外除颤功能，处于随时体外除颤状态）、电动吸引器、食管超声仪等。备齐预估范围内各型号的人工主动脉瓣膜及相匹配的导管、导丝等，准备为防止出现并发症需要处理的用物如瓣膜脱落所需要的圈套器、心包填塞需要心包穿刺等，为防止手术失败改开胸手术准备体外循环等仪器及耗材。

2.2.2 药品准备介入室护士根据术前访视内容中的体重计算好相关的药品剂量，如多巴胺、肾上腺素、间羟胺、阿托品等，根据肾功能准备好合适的造影剂，准备好清洗瓣膜的冰盐水。

2.2.3 术中观察与配合16例患者均行全麻插管，护士严密监护心率、心律、血氧饱和度、血压等，及时发现心律失常、心包填塞等致命并发症，及时配合医师处理。每半小时监测1次活化凝血酶时间（ACT）。16例患者术中过程顺利，有1例出现较多的瓣周漏，给与放置瓣中瓣以后，瓣周漏减少，其余患者未出现支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞、房室传导阻滞、脑卒中等术中并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 密切监护密切观察心律、心率、ABP、CVP、SPO2、尿量等各项生命体征和血流动力学指标，早期根据CVP、尿量及出入量进行快速补液以纠正低心排综合征[6]。TAVR术后补液原则为先输胶体再输晶体维持[7]。密切监测动脉血气分析及电解质，听诊肺部，防止电解质紊乱，及时了解心肺功能。

2.3.2 穿刺口护理严格无菌操作，术后股动脉穿刺口弹力绷带加压包扎并沙袋压迫2 h，绝对卧床12 h，肢体制动24 h。密切观察穿刺口有无出血、血肿，术后第1 h内每15 min观察记录双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动，2 h后改为每30 min观察记录，4 h后每1 h观察记录直至解除制动。16例患者均未出现血肿，足背动脉搏动正常。

2.3.3 并发症预防及护理患者术后呼吸机辅助呼吸应保持呼吸道通畅，尽早拔管，防止发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。16例患者中，有1例撤机困难，发生呼吸机相关性肺炎。患者绝对卧床休息，术侧肢体制动，给患者进行被动运动，预防静脉血栓栓塞症（VTE）的发生，16例患者均未出现VTE。

2.3.4 术后心脏康复护理术后心脏康复护理目的是尽快改善并恢复患者心功能。由心脏康复专科护士给患者进行全面的生物-心理-社会因素评估，制订个性化方案，遵循运动处方频度（frequency）、强度（intensity）、时间（time）和类型（type）即 FITT 原则[8]。护士全面评估患者术后病情、身心状态等，然后根据患者身体状况和需要，制定康复计划，控制康复锻炼活动量，防止生命体征明显变化，实施针对性康复锻炼，确保康复计划可行性和安全性。术后1～2天各项生命体征正常后，开始协助患者进行肢体活动训练，如上下肢关节运动、有效咳嗽、踝关节泵训练等[9]。第3天开始指导患者原地踏步训练与下肢训练。直至患者出院前，护士依据病情指导患者康复运动。

2.3.5 生活护理根据患者病情制定个性化营养食谱，给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐。因术后需长期服用华法林，避免合用拮抗作用的药物，不食用维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、土豆、番茄等。每日观察记录患者大便情况。

2.3.6 药物护理术后抗凝是TAVR的重要治疗，根据医嘱正确使用抗凝药物，密切观察药物不良反应。每日监测PT、APTT、INR，指导药物剂量的调整，直至PT为正常值的1.5～2倍、INR 1.5～2.0；稳定后每周监测1次。

2.3.7 出院指导教会患者自我监测脉搏和血压，详细讲解药物的剂量、服用方法、用药注意事项，指导饮食、休息、睡眠和运动，告知随访时间等。

2.4 延伸护理为了促进患者心功能的恢复，减少并发症的发生，在患者出院后进行延伸护理，以提高治疗效果[10]。首先，由心脏康复专科护士组成延续护理小组，在患者出院前进行仔细、全面评估，制定个性化延续护理方案。①将患者每日的饮食、药物、运动、随访等情况仔细填写在出院注意事项中，在患者出院前发放给患者，并详细讲解，让患者及家属充分理解。②建立微信群，定期以文字、视频等形式推送TAVR术后康复相关知识。③留下患者或家属的联系方式，每周通过电话、短信、微信等方式进行跟踪随访至少1次，了解患者近期身体恢复情况，并根据情况指导患者进行有氧运动等康复训练。告知患者随诊复查PT、INR的时间。告知患者饮食应避免高盐、高脂、高胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜瓜果；所服药物的名称、剂量、服药方法、药物作用及注意事项，嘱其严格遵循医嘱服用药物，密切监测心率、血压变化，鼓励家属加强用药监管。指导患者作息规律，改变不良习惯，戒烟、戒酒，避免情绪激动、过度劳累、感冒等。

3 讨论

随着人口结构趋于老龄化，主动脉瓣膜退行性病变形成狭窄已成为老年人常见的心脏瓣膜病。通过TAVR治疗AS，能有效解除主动脉瓣狭窄，改善心功能[11]。本研究16例患者中，术前、术后心脏康复专科护士针对患者特点进行心脏康复，15例患者治疗效果满意，患者心功能改善明显，生活质量明显提升。目前，TAVR虽然为无法耐受开胸手术的高龄患者提供了新的可靠的治疗AS的途径，但是围手术期仍面临诸多问题。因此，需要通过准确、合理、有效的术前评估、术前准备，控制好液体平衡，做好心理护理，帮助患者缓解紧张、焦虑等各类不良情绪以提高手术耐受性[12]。术中护士密切配合手术医师，做好并发症的预防，及时发现并处置突发的各种并发症。术后继续密切监护，细致护理。TAVR术后患者可能会出现房室传导阻滞、脑卒中等[13]，因此出院后做好延伸护理，以便动态了解患者病情及康复情况，并进行随诊和生活指导。对于促进患者早日康复，提高患者生活质量和满意度，具有重要的意义。