周培 张艳芳

我国现阶段慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)感染者约为8600万人，其中2～3千万CHB患者需要接受抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)治疗，但目前约只有300万～500万人正接受抗HBV治疗，大部分未接受抗HBV治疗的患者中有20%的人每年以2%～5%的速度进展为肝癌，就算接受了我国指南推荐的一线药物进行抗病毒治疗，也有很多患者存在低病毒血症(low-level viremia，LLV)的问题，最终会导致肝硬化和肝癌的发生，因此本文就LLV在临床诊治上的相关问题做一阐述[1]。

一、CHB低病毒血症的定义和发病机制

(一)定义 我国2019年版CHB防治指南强调了只要HBV DNA可检测到(>20 IU/mL)，ALT>ULN，并排除ALT升高的其他原因后就可以进行抗HBV治疗，并且指出CHB患者采用一线核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs)]治疗48周，排除依从性和检测误差后，HBV DNA>2 000 IU/mL的患者为应答不佳[1]。CHB核苷(酸)类似物经治低病毒血症的定义，2017年EASL指南：HBeAg阴性HBV感染低病毒血症为HBV DNA<2 000 IU/mL[2]。2018年 AASLD指南：HBV DNA<2 000 IU/mL但仍能检测到HBV DNA(检测上限为10 IU/mL)[3]。纵观国内外指南，CHB低病毒血症未能有个明确的定义。Kim在他的文章中提到CHB核苷(酸)类似物经治低病毒血症的定义：依从性好的CHB患者经一线NAs类药物抗病毒治疗48周，HBV DNA<2000 IU/mL，但用高灵敏度检测方法仍能持续(间隔6个月连续2次检测血清HBV DNA均为阳性，但均<2 000 IU/mL)或间歇(连续进行的多次HBV DNA检测中出现单次检测阳性，但<2 000 IU/mL)检测到[4]。

但在诊断LLV时应注意：(1)患者对抗病毒药物的依从性差，如漏服抗病毒药物，自己减少药物剂量，或自己改为隔天服用，或服药方法不对等。(2)基线HBV DNA水平对48周NAs治疗效果的影响，基线水平较高的患者，治疗48周时HBV虽有下降，但仍可检测到的概率更高，对这些患者或许应延长治疗观察时间再做LLV诊断。(3)HBV耐药突变：拉米夫定(LMV)，阿德福韦酯(ADV)经治的恩替卡韦(ETV)耐药，替诺福韦(TDF)耐药也偶有报道，如B基因型及D基因型rtA181V和rtN236T双突变位点的TDF耐药。(4)药物与药物、药物与食物的相互作用对一线NAs抗病毒作用的可能影响。(5)排除HBV检测过程中污染带来的假阳性问题[5]。

(二)发病机制 发生低水平病毒血症的可能原因：(1)NAs通过与细胞内dNTP竞争结合P蛋白，从而阻断HBV DNA逆转录活性，使其负链末端不可逆地终止而失去感染性，导致从头感染被阻断，然而在体外细胞样本试验中发现，用NAs抑制HBV DNA合成时测其X区DNA水平最高(HBV颗粒碎片)，rcDNA水平最低(反应感染性准)，因此在NAs的治疗下的子代“病毒颗粒”内的DNA虽多为无感染性的DNA片段，但仍有低水平的rcDNA存在；(2)由于cccDNA无着丝粒，在细胞分裂中不会进入到两个子代细胞的肝细胞中，cccDNA就会丢失，这可能是NAs治疗后获得完全性病毒应答的一个因素，然而平均每个肝细胞每天可以产生数万个新病毒颗粒，新合成的rcDNA 优先入核补充cccDNA池，因此竞争性抑制难以完全阻断rcDNA合成，由于NAs治疗的局限性，就有很大可能出现LLV[6]。

二、一线NAs类药物治疗后仍有部分患者可出现LLV

一项原研药物III期研究数据针对258例HBeAg阳性患者给予ETV 0.5 mg/d治疗48周后，HBV DNA仍可检测率高达24%，96周HBV DNA仍可检测率高达20%(检测下限300 拷贝 /mL)[7]。一项为期96周的III期TDF和替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)抗病毒治疗CHB的研究发现，对HBeAg阳性患者，48周HBV DNA仍可检测率TAF和TDF分别为36%和33%，96周HBV DNA仍可检测率TAF和TDF分别为27%和25%[8]。LEE等对894例接受ETV治疗的CHB患者回顾性分析结果显示，在5年持续治疗的随访中，654例(73.2%)达到持续病毒学应答(maintained virological response ，MVR，HBV DNA <12 IU/mL)，其中有240例(26.8%)出现LLV(HBV DNA检测下限12 IU /mL)[9]。因此，我们可以看出，无论是ETV、TDF、TAF治疗CHB患者，都会有一部分患者出现LLV，而目前病毒载量的检测下限越来越低，导致既往检测试剂定义的病毒学应答在使用更灵敏的检测方法下可能会被归为LLV的范畴。蔡大川等[10]在2020紫禁城国际药师大会上提出一项横断面研究，采用HBV DNA高灵敏度检测，以评估CHB经治患者的真实病毒学应答情况，于2019年9月至2021年1月纳入来自全国40家医院的636例CHB患者，经抗病毒治疗24周后，HBV DNA<100 IU/mL的患者中仍有25.3%未获得完全病毒学应答(≥20 IU/mL)

三、LLV 的不良后果

一项纳入239例CHB患者的纵向研究发现，ETV治疗78周肝纤维化进展与该时间点更高载量的HBV DNA检测率有关(检测下限为20 IU/mL)(OR：4.84; 95%CI：1.30～17.98;P=0.019)，在HBV DNA 载量为20～200 IU/mL的患者中，ETV治疗78周后纤维化进展患者HBV检出率(50%)明显高于纤维化消退患者(19%)或不确定性纤维化患者(26%，P=0.015)，他们认为LLV会促进肝纤维化的发生[11]。LLV患者有显著增加HCC的风险：2017年KIM等对875例接受ETV单药治疗的CHB患者回顾性队列研究发现，在治疗随访期间有498例(58.6%)达到MVR，377例(41.4%)出现了LLV，但高于检测下限12 IU/mL；他们经过1年～8.7年(中位数4.5年)的随访，LLV患者与MVR患者发生HCC的风险比为1.98(P=0.002)，并对其中443例肝硬化患者分析显示，近1/4的LLV肝硬化患者在5年内发生HCC的相对风险比MRV肝硬化患者高2.2倍(95%CI：1.34～3.60；P=0.002)[12]。一项韩国单中心回顾性研究入组了565例HBV相关LLV的HCC患者，平均随访4.5年，纳入患者分为3组，MVR组：HBV DNA<9 IU/mL；LLV组：9 IU/mL2000 IU/mL；3组的5年生存率分别为74.3%、67.3%和61.7%，LLV组5年生存率显著低于MVR组(P=0.015)，可以看出LLV与HCC的总体生存率是有直接相关性的[13]。韩国的另一项研究收集了325例HBeAg阳性的CHB患者，给予ETV和TDF抗病毒治疗并随访4年，发现1年内获得病毒学应答的患者肝硬化和HCC的发生率远低于没有获得病毒学应答的患者(肝硬化：P=0.037；HCC：P=0.045)，抗病毒治疗2年的结果和治疗1年的结果类似(肝硬化：P=0.001；HCC：P=0.018)，继续随访3年、4年，尽管患者可以获得完全病毒学应答，但其肝硬化及HCC等风险并未完全降低，表明在CHB患者抗病毒治疗期间，早实现完全病毒学应答比晚实现者未来发生肝硬化、HCC的风险会降低[14]。

四、LLV患者的治疗方案选择

(一)继续原方案治疗未必显著提高应答率 一项中国香港的回顾性队列研究纳入446例ETV初治的CHB患者，对其中治疗12个月应答不佳的患者继续原方案治疗，随访(34±9)个月，根据HBV DNA是否转阴，得出的累积病毒抑制率仅为57.5%[15]。REALM(080)研究表明，ETV原方案治疗10年的病毒抑制率较非ETV组仅高>10%[16]。北京佑安医院一项研究选取的患者为HBeAg阳性，HBV DNA>107 IU/mL，有HCC家族史，无肝硬化的58例患者给予ETV+PEG-IFNα-2a，治疗48周后根据其HBeAg是否转阴判断其是否应答，有40例无应答(17例HBV DNA<20 IU/mL，23例HBV DNA<100 IU/mL)，并继续原方案治疗96周后停药随访至120周，随访结束后，有应答和无应答两组患者HBeAg转阴率分别为47.1%和17.4%，HBsAg转阴率分别是11.8%和0%，可以看出患者是否为LLV可影响患者的HBeAg和HBsAg的转阴率[17]。

(二)维持原治疗方案有可能会增加耐药率和发生病毒学突破 一项韩国的回顾性队列研究纳入130例LAM初治或经治换用ETV治疗12个月应仍答不佳的患者，维持ETV治疗并随访34.9个月，ETV耐药率在初治和经治患者中分别为5.9%和21.4%[18]。

(三)换药可以提高应答率 一项ETV单药治疗和NAs联合治疗后换用TAF治疗的回顾性研究纳入313例CHB患者，其中191例接受ETV治疗，122例接受基于ADV或TDF的NAs联合治疗至少2年后都换用TAF，研究发现，其中34例患者接受ETV治疗至少2年仍处于LLV(HBV DNA为20～2 000 IU/mL)，在换用TAF单药治疗48周后，97.1%(33/34)的患者都达到了完全病毒学抑制；而9例接受NAs联合治疗至少2年的患者仍处于LLV，在换用TAF后，77.8%(7/9)的患者获得了完全病毒学抑制，可以看出慢性乙型肝炎LLV患者换用TAF后，可提高其完全病毒学应答比例(HBV DNA<20 IU/mL)[19]。一项随机对照试验纳入45例ETV 0.5 mg/d单药治疗12个月仍应答不佳的患者(HBV DNA>60 IU/mL)，其中22例换成TDF治疗，其余23例继续给予ETV治疗1年后，换成TDF组完全病毒学应答率显著高于继续原ETV治疗组(P=0.022和0.020)[20]。而一项纳入68例ETV 0.5 mg/d治疗12个月应答不佳患者的研究，其中25例换用TDF单药与43例换用ETV+TDF联合治疗患者相比，6个月及12个月累积完全病毒学抑制率无显著差异(71% vs 83%，P=0.23及86%vs84%，P=0.85)[21]。宁琴教授团队[22]的OSST试验表明，NAs抗病毒治疗的患者，换用或者序贯联合PEG-IFNα治疗，可能会使HBeAg和HBsAg清除率增加，对于NAs经治HBsAg<1 500 IU/mL患者，PEG-IFNα-2a序贯治疗48周可获得22.2%HBsAg清除率。 佑安医院一项研究选择NAs抗病毒治疗应答不佳/耐药的HBeAg阳性CHB患者110例，根据既往NAs用药史、耐药检测结果及个人意愿，采用PEG-IFNα+NAs(58例)和NAs+NAs(52例)进行抗病毒治疗，48周、96周完全病毒学应答率分别为96.55%和67.31%、100%和71.43%，可以看出对于NAs治疗应答不佳/耐药的CHB患者,采用PEG-IFNα+NAs和NAs+NAs的治疗方案均可有效抑制病毒复制[23]。

综上所述，临床上CHB患者虽然应用了指南推荐的一线抗病毒药物治疗，但仍有部分患者存在LLV，这个问题的存在，会导致这部分患者最终进展为肝硬化和肝癌，因此强效抑制病毒复制对于改善CHB患者结局至关重要。然而LLV的CHB患者治疗方案如何选择，仍缺乏大样本、前瞻性、多中心、随机对照的临床研究。