柯红红

(广西医科大学第一附属医院老年心血管内科，南宁市 530021，电子邮箱：khhred2012@126.com)

【提要】 全科医学作为临床医学、预防医学、康复医学、心理学以及人文社会学相关内容整合于一体的综合性临床二级学科，必须注重学生学习能力的培养。2020年，由于全球新型冠状病毒肺炎流行，英国全科医生执业考试中记录问诊考试替代了临床技能考试，这一改革给我们带来了诊断学问诊的思考。本文重点介绍了英国全科医学培训中的核心能力和问诊模式，并结合我国目前诊断学教学问诊的现状，为问诊技能的培养和考核提出了新的思考方向。

全科医学是整合临床医学、预防医学、康复医学、心理学以及人文社会学相关内容于一体的综合性临床二级学科，其宗旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，将个体与群体的健康照顾，以及预防和治疗有机地融为一体[1]。英国全科医师规范化培训体系相对完善， 强调全科医师培训不只是知识的获取，更是学习能力的培养，有助于学员持续学习，不断进步提高[2]。我国的全科医学规范化培训起步较晚，部分规范化培训基地尚未形成完善的教学体系，对学生学习能力的培养不足，基层全科医师继续教育师资力量薄弱，亟待加强[3]。因此，应充分认识到全科医师学习能力培养的重要性，把终身学习的基本理念渗透到我国全科医师规范化培训体系中[4]。英国皇家全科医师学会(Royal College of General Practitioners,RCGP)对全科医生培训的考核内容包括实践知识考试、临床技能考试及工作场所评估3个部分[5]。2020年，由于全球新型冠状病毒肺炎流行，英国全科医生执业考试中的临床技能考试被记录问诊考试暂时替代，这个考试模式的改革给我们带来了思考。

诊断学是所有医学院校的重要课程,也是基础医学与临床医学的桥梁课程，掌握问诊、查体等基本技能是学生后期进行临床各科室学习乃至毕业后临床工作的重要基础。从问诊、体格检查到辅助检查项目的选择，都是临床医生发现问题和解决问题的过程。其中，问诊作为临床医生的一项重要的基本功，不仅能第一时间获取疾病的重要信息，还是获得患者的信任、构建和谐医患关系的第一步[6]。全科医学涵盖内外妇儿、老年学科等专科，面对的人群范围广，与诊断学初学者面对的患者人群有相似之处，在问诊这个环节上，所涉及的内容和所要学习的问诊技巧及掌握的核心胜任力的要求是一致的。本文总结我国目前诊断学教学问诊的现状，重点介绍英国全科医学培训中的核心能力和问诊模式，为问诊技能的培养和考核提出了新的思考方向。

1 我国诊断学教学问诊的现状

尽管近年来我国部分医学院校通过不同的教学模式，如基于问题的学习模式、标准化患者、学生标准化患者、翻转课堂等来提升学生的问诊能力，但学生的问诊能力仍然参差不齐。石运莹等[7]开展了全国高等医学院校诊断学教学现状及意见调查情况分析，发现在受调查者关于课程的规划和教学过程的实施意见中， 独立系统问诊被单独列出，问诊的重要性及其难度在诊断学教学中尤为突出。但我国目前大多数的教学改革主要为问诊的教学模式，并没有从根本上涉及问诊模式的研究和探索。

在诊断学教学中，可以考虑通过不同问诊模式的学习、比较，来引导学生理解问诊的内涵。总结我院目前临床见习、实习医学生(含本科和研究生)和低年资住院医师(含住院医师规范化培训学员)的问诊带教情况，发现普遍存在的问题是：“学生可以识记问诊的要点，但是无法深刻理解为何要按照这个要点进行询问”“人文关怀体现在课堂，在与患者沟通交流过程中的体现少”“能记住程序化的沟通，但是无法掌握沟通的技巧”“与患者互动过程中，对以患者为中心的问诊模式理解不够深刻，无法得出临床所需的资料或决策所需的辅证”，以及“无法预知或预测及降低潜在的医疗纠纷倾向”。这一系列技能无法通过理论课或者通过见习课短暂地与患者交流就能熟悉掌握，该如何进行课程的设置以及考核，值得进一步思考。

2 英国全科医学培训中的核心能力

RCGP 全科医学培训大纲中要求全科医生必须具备 13 项核心岗位胜任力[8]：(1)自身素质锻炼，培养作为好医生应有的态度和行为；(2)坚持道德伦理，包括公平尊重地对待他人，不歧视他人， 以同情和善意的方式去照顾他人；(3)沟通和问诊，包括与患者建立有效的伙伴关系，与患者、护理人员以及家人保持互动；(4) 数据收集和解释，包括将结构化方法应用于数据收集和调查，准确解释(数据收集和调查)发现的问题，以得出诊断；(5)临床检查及操作技巧，即展示熟练的临床检查方法和操作技能；(6) 做出诊断/决定，包括采用适当的决策原则和应用科学及循证方法；(7) 临床管理，包括为所有年龄段和不同背景的患者提供常规临床护理，采用结构化的临床管理方法，以及合理使用专业团队/服务进行管理，在需要时提供紧急医疗服务；(8)处理复杂的医疗情形，包括改善长期患病人群的健康，管理单个患者并发的健康问题，为有复杂健康需求的患者提供安全有效的干预方法；(9)与同事及团队合作，包括作为团队成员具备高效执行力，协调整个医疗护理团队为患者提供诊治服务；(10)保持高质量医疗水准、学习和教学(在工作场所评估中考核)；(11)有效利用信息管理和通信系统进行组织、管理和领导；(12)全面实践、促进健康，包括根据个人临床经验为患者进行诊疗的同时展示全科医生的整体思维；(13) 社区导向，即了解医疗服务和医生在其中的角色。这13项核心能力不仅体现和涵盖了目前我国诊断学问诊的医德要求，如严肃认真、尊重隐私、对患者一视同仁、对同行不随意评价、在问诊过程中对患者进行教育和健康指导等，同时也体现了问诊的内容、基本方法和技巧。从某种意义上说，完整的成功问诊涵盖了全科医生绝大部分核心岗位胜任力的要求，这也许是英国全科医生执业考试将问诊考试暂时替代临床技能考试的原因之一。

3 英国全科医学培训中的问诊模式

3.1 Helman (1981)模式 医学人类学家Helman描述了就诊的患者可能会想到询问的6个问题[8]：(1)发生了什么？(2)为什么会这样？(3)为什么是我？(4)为什么是现在？(5)如果什么都不做会发生什么？(6)应该怎么做或者我应该向谁咨询以获得进一步的帮助？在与患者进行交流及收集信息过程中，特别是在了解患者想法、顾虑和期望，以及在临床管理中需要与患者解释和沟通病情时，这6点是非常值得我们牢记的关键点，这些问题的答案可以为医生与患者的交流解释提供有效的框架。诊断学问诊的教学目标是让医学生学会理解患者真正的心理活动，而不仅仅是完成一个既定的问诊程序。这一模式的6个问题均从医学人文关怀出发，去探寻患者就诊的根本原因和需要解决的根本问题，学生通过学习这一模式，可以在问诊过程中真正理解换位思考的核心内容，即不仅仅是揭示现象，而且要寻找根源，达到解决问题的共同目标。

3.2 Pendleton(1984)模式 这是第一个以患者为中心的问诊模式，该模式包含3个方面、7项任务[8]：(1)数据收集。① 找出患者来就诊的原因，包括存在的问题(原因、影响、病史)和患者的想法、忧虑及期望；② 其他问题。(2)临床管理。① 与患者一起为每个问题选择适当的处理办法；② 对问题达成共识；③ 让患者参与管理并鼓励他们承担适当的责任；④ 合理利用时间和资源。(3)人际交往能力，即与患者建立或维持有助于完成其他任务的关系。这一模式明确了问诊包含三大能力，其在Helman模式以患者为中心的6个核心问题的基础上，增加了临床管理能力和人际交往能力，体现了“问”(收集数据)和“诊”(管理和人际交往)的同等重要性。我们目前的诊断学问诊教学往往强调“问”的环节，而忽略“诊”的环节，以至于医学生在刚开始接触患者时过于关注信息获取，无法从整体观去把握整个问诊过程，人文关注以及“诊”的能力培养相对欠缺；从患者角度来看，会出现自身参与度低，造成体验感和满意度不佳的评价，这也是医患矛盾发生的潜在因素之一。

3.3 Neighbour(1987)模式 Neighbour模式由5个部分组成[8]。(1)数据收集：① 连接。这是建立医患融洽关系(人际交往能力)以及收集数据的阶段，从患者进入诊室的那一刻即开始进入“连接”阶段。这一部分的核心思想为医生在开始交流前通过观察患者所得到的信息，使自己和患者尽可能处于同频状态，再通过交流探索他们的故事，从而获取足够多的信息以进行病史的归纳。② 总结。如果医生对患者的就诊情况仍不确定，或者正在问诊的“漩涡”中挣扎，总结是让医生重新回到正轨的最好工具。(2)临床管理：① 移交。这是医生和患者协商病情并就诊疗计划达成一致的过程，也是患者自主权体现的过程。② 安全防护，即确保有安全的应急计划。Neighbour模式描述了一个非常强大的三点安全防护结构，即在RCGP问诊技能考试中，模糊的表述“如果你(指患者病情)没好，就回来”可能会导致得分为0分，应该表述为“这是我预计会出现的情形”“如果我错了，你 (患者)通过这些方式或渠道会知晓”“如果发生这种情况，你应该如何做”。(3)人际交往能力：管理。Neighbour模式描述了许多快速简单的方法来处理问诊咨询期间医生出现的压力和负面情绪，以确保医生处于最佳状态，为应对下一名患者做好准备。Neighbour模式强调“医生与患者的连接”这一认知的内化能力，从而达到医生与患者处于同频的状态，并充分尊重患者的自主权和知情权，从更高的层面去展示人文关怀，要求医学生在问诊过程中培养和拥有共情能力，这也是在目前医学生的人文和素质能力培养中很重要的方面。医学生在诊断学这门桥梁课程中获得的启发和锻炼，将会对其整个医学生涯有重要的导航作用。

3.4 Calgary-Cambridge交流模式 Calgary-Cambridge交流模式是一个五阶段模型，是一种全面且以证据为基础的问诊方法，其中包括工具和技术的具体细节[8]。(1)数据收集：①发起会话，包括介绍、建立融洽关系、找出咨询的原因。② 收集资料，使用一系列口头和非口头沟通技巧探索患者的观点，包括开放式和封闭式问题，倾听患者的想法、顾虑和期望、说明、总结等，找出患者就诊的原因，如果在问诊结束时不能回答这个问题，说明在问诊过程中遗漏或错过了重要信息，此时医生应该调整思维，寻找新的切入点并重新进行相关病史采集。(2)临床管理：① 说明解释与规划，包括找出患者所知道的，询问患者想知道的，以及患者需要时间去消化理解的，从而在最恰当的时机进行解释和沟通。② 结束问诊，包括对患者所提供资料、患者隐私权等的保护，以及后续随访的建议和安排。(3)人际交往能力：即建立与发展融洽的医患关系，包括接受患者的观点、合理使用非语言行为、积极让患者参与(例如表达自己的想法，明确描述检查过程和结果)诊疗等。Calgary-Cambridge模式还探讨了如何通过时间管理和节段式小结进行有序问诊以及构建问诊框架，从而摒弃杂乱无序的低效问诊。该模式提出以证据为基础作为问诊的主线，较前面几种模式更好地指导学生开展问诊，使医学生明白寻找患者就诊的原因其实就是对患者进行初步诊断的依据；同时，该模式还使医学生了解到在问诊过程中包括开放式和闭合式两种提问方式，如何选择和运用，需要根据患者描述的具体情况进行定夺；如果不能很好地找出患者就诊的原因，可以采取微总结的方式寻找遗漏的信息。此外，该模式认为问诊是一个过程，有开始就有结束，因此结束时需要注意一些事项，并且整个问诊过程也需要控制时间。

3.5 6 S模式 6 S模式是由Watson于2013年开发的一种较新的问诊模型，该模型的内涵包括故事(Story)、总结(Summarizing)、分享(Sharing)、保护(Securing)、地位(Status)、理智(Sanity)[8]。(1)数据收集：① 故事。与患者建立联系，保持专注，让患者讲述自己的故事，以口头和非口头方式表明你正在听他们说的话，去发现他们的想法、期望和恐惧。② 总结。即不带评判地回顾患者所讲述的内容并进行总结，从而让患者感到被倾听，并有机会说明和补充相关信息，以及及时纠正医生对其描述信息的误解，从而有利于医患交流的进行。(2)临床管理：① 分享。从倾听到讨论管理，包括患者的想法、恐惧和期望，同时纳入医生的观点，任何风险相关问题也可以在医生和患者之间进行讨论和分享。② 保护。即安全问诊，通过做记录来保护证据。 (3)人际交往能力：① 地位。地位平等是医生问诊咨询的基础，医患双方的行为和态度对问诊的质量有着直接的影响并起着决定性作用，应当使医生与患者的热情度、关注度均保持在大致相当的水平，医生在问诊过程中避免傲慢、冷漠、胆怯、道歉等态度或行为的发生。② 理智。即类似于 Neighbour模式中的“管理”，即确保医生在应对下一名患者和接下来的一般实践(诊疗)中处于良好状态。6S模式突出了分享和地位，进一步明确了在当今高度发展的文明社会中人文关怀的重要性。此外，医患双方的平等性，一直以来都是医学界关注的重点，也一直是医学教育的重点，如何潜移默化地将整个观念贯穿于整个诊疗过程，需要在细节中体现，因为患者是一个特殊的人群，身心状态的变化会导致其对平日小事件的扩大化和敏感化。更早地让医学生接触或深刻理解这一内涵，有助于规避医患矛盾的发生风险，并可利于诊疗活动的顺利开展。

4 小 结

通过学习英国全科医生的13项核心岗位胜任力，以及英国全科医学培训中的“Helman”“Pendleton”“Neighbour”“Calgary-Cambridge”和“6S”问诊模式，可以发现诊断学问诊的核心是信息采集，然后围绕信息收集的过程培养各项能力，包括共情和人文关怀能力、信息采集能力、诊断思维能力、临床管理能力、协调和沟通能力、人际交往能力、信息保护能力。结合医学“以人为本”的本质，以及目前思政教育的目标，共情和人文关怀能力的培养应优先于其余能力。在“互联网+”的时代，我们可以考虑采用真实世界中的问诊视频、问诊音频、问诊视频或音频与面对面问诊相结合的模式，还原问诊的场景，对医学生的问诊技能和核心能力进行培训和考核，把传统的通过大病历写作间接反映医学生的问诊能力测试，转变为结合测评工具进行考核。当然这也对诊断学授课教师提出了更高的要求，在问诊模式和具体内容上需要进行精心的设计和编排。总之，可通过对英国全科医学的13 项核心岗位胜任力和问诊模式的学习和思考，结合目前互联网的广泛应用，促进诊断学问诊教学中问诊模式的探索研究，以及问诊能力的培养和考核。