任青崧，张健

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 404100)

0 引言

止血带的应用迄今为止已有数百年历史。1517年，德国的一名外科医生Hans Von Gersdoff首次对截肢手术及止血带的使用进行了描述。1674年，止血带首次被应用到战事救援中。在此之前，对于肢体严重创伤的士兵往往因为无法及时止血而出现失血性休克，在送往医疗机构前就已经死亡。因为止血带的应用，大大减小了肢体创伤的死亡率。目前止血带已经成为一种常规军事装备。同时也广泛应用于骨科四肢手术中，术中止血带的使用可为手术医生提供更为清晰的手术视野，更有利于解剖关系的显露，从而达到缩短手术时间，减少术中出血，减少术中误伤神经、血管等风险的目的[1,2]。然而止血带的应用亦有诸多并发症，大致可分为以下几个方面：(1)皮肤方面；(2)肌肉方面；(3)神经方面；(4)血管方面；(5)远隔器官方面；(6)其它方面。虽然止血带挽救了许多人的生命，为医生进行手术提供了帮助，但其所致的不良反应也是举足轻重的。虽然国内外对于不同类型的下肢手术是否使用止血带看法不一[1,3-5]，目前暂未发现可以完全替代止血带的技术，故止血带的身影在以后很长一段时间内都将存在于外科医生的眼中，因此怎样预防或减轻止血带所引起的相关并发症就显得尤为重要。

1 皮肤方面

皮肤损伤的表现主要包括术后局部皮肤发红、皮下淤血、水泡形成及破溃等，是目前来说相对罕见的一种止血带相关不良后果。往往与皮肤接触面的材质、压力与使用时间有关。在使用止血带时要求在止血带袖带与皮肤之间放置衬垫，在衬垫选择上要求柔软、平坦。目前应用较多的包括弹力绷带、医用棉垫、各类高分子凝胶等。杨艳[6]等前瞻性地对上述三种衬垫在止血效果及皮肤损伤方面进行了比较，结果发现弹力绷带在止血效果及预防皮肤损伤方面均优于另外两种材料，原因在于弹力绷带质地柔软，弹性极高，缠绕时带上一定张力，能够很好地贴合局部皮肤，且不易产生褶皱，皮肤所受压力均衡，可有效预防局部出现水泡。同时弹力绷带还具有不产生絮状物，减少术区被污染的概率，也更易于清理。止血带压力的设定需结合患者体质、年龄、肢体周径及收缩压进行个体化的选择，以恰好能控制出血的最小压力为最优选择，即肢体阻断压力(limb occlusion pressure, LOP)[7]。止血带时间应尽可能短，目前尚无绝对安全的时间标准，目前多认为下肢止血带时间应小于2小时[7,8]，超过2小时将对神经、肌肉等组织造成不可逆损害。

2 肌肉方面

肌肉损伤的来源主要包括机械性的压迫及缺血再灌注损伤，肌肉的损伤表现为局部的肿胀、疼痛、肌力下降，严重时可出现肌肉的坏死，严重影响术后康复训练。

2.1 机械性压迫引起的肌肉损伤

有相关的动物研究表明与止血带引起的缺血相比，止血带引起的压迫性损伤会导致肌肉功能强度、收缩速度和抗疲劳性的更显著的丢失[8]。而机械压迫是客观存在的，干预空间有限，有效的预防措施即尽量减小止血带压力，缩短止血带时间。同时避免在止血带充气后再去调整止血带位置，此时止血带与肢体紧密贴合，调整时的剪切力将引起严重的组织损伤。

2.2 缺血再灌注损伤引起的肌肉损伤

2.2.1 缺血再灌注损伤定义及机制

缺血再灌注损伤顾名思义包含缺血及再灌注两个过程，该名词由McCord[9]于1985年在新英格兰杂志上首次提出。但目前该损伤机制尚未完全明确，目前比较主流的学说包括：氧自由基、钙超载、中性粒细胞、补体活化、NO等[10]。肢体缺血及再灌注时，骨骼肌大量氧自由基生成并蓄积，引起脂质过氧化，通过氧化细胞膜及细胞器膜中的多不饱和脂肪酸，从而损伤骨骼肌细胞。同时氧自由基能造成血管内皮损伤，导致血小板的聚集，形成微血栓，进一步加重微循环障碍，也增加了深静脉血栓形成风险。骨骼肌缺血缺氧时，引起钙超载的主要原因是Na+/Ca2+通道的异常激活以及生物膜的损伤。细胞内高浓度的Ca2+能够激活磷脂酶，使细胞膜及细胞器膜发生溶解，从而对细胞造成损伤[11]。Bodalia等[12]在研究Ca2+对脑缺血期间神经元细胞的影响中发现当发生钙超载时氧自由基的生成会增多，过多的氧自由基又会进一步加重对细胞的损害。中性粒细胞可在缺血再灌注损伤过程中释放多种炎症因子，引起爆发性的炎症反应。这些炎性反应的产物在补体激活中起作用，同时也会进一步促进氧自由基的生成。在发生缺血再灌注损伤时，细胞表面抗原与IgM抗体结合后再与C1结合，从而活化补体，进一步激活补体级联反应，形成膜攻击复合体。该复合体可激活巨噬细胞释放细胞因子，对细胞产生破坏[13]。一氧化氮(NO)是一把“双刃剑”，正常情况下，NO具有舒张血管，抑制血小板聚集的作用。但在肢体缺血缺氧时，NO含量会明显增高，且具有很强的细胞毒性[14]。最后，在细胞凋亡学说中较公认的Bcl-2基因家族是与缺血再灌注损伤关系密切的基因，其中的bax基因是促进细胞凋亡的关键基因[11]。

2.2.2 缺血再灌注损伤的防治措施

缺血再灌注损伤的防治措施主要包括药物干预及缺血预处理等其他干预措施。药物干预的依据主要通过抗氧化、抗炎等药理作用。研究表明抗氧化剂(如超氧化物歧化酶、辅酶Q、维生素C等)能够减少氧自由基的生成，同时通过化学反应消除已生成的氧自由基，从而减轻缺血再灌注损伤。研究证实丹参、银杏叶、川芎、七叶皂等中药在清除氧自由基方面也有一定作用[15]。Kim等[16]通过研究右美托咪定对止血带诱发的缺血再灌注损伤的影响发现右美托咪定能够在抗氧化应激及抑制炎症因子释放上发挥显著作用，能有效减轻止血带引起的缺血再灌注损伤。莫蓓等[17]研究了地塞米松对胫腓骨骨折手术中止血带引起的骨骼肌缺血再灌注损伤的影响。在该研究中，实验组在止血带充气前肌注10mg地塞米松，对照组肌注等量生理盐水。于充气前，放气后1min、5min、10min分别测血浆丙二醛、血浆缺血修饰蛋白、白介素-6及白介素-8。结果显示实验组在释放止血带后各个时间点上诉检测值均低于对照组。该结果表明地塞米松能够有效抑制缺血再灌注过程中的炎症因子的释放，同时减轻脂质过氧化。其他目前研究较多的措施有缺血预处理、高压氧治疗等。缺血预处理指术前反复多次对肢体进行短暂的缺血处理，通过增强对缺血缺氧的耐受性来减轻肢体的缺血再灌注损伤。周雪晴[18]研究了缺血预处理对下肢缺血再灌注损伤的影响，发现缺血预处理组在各时间点测得血管性血友病因子(VWF)、IL-6及D二聚体较对照组低，提示缺血预处理对减轻血管内皮损伤及炎症水平有效。高压氧治疗是使氧气更好地弥散，从而改善微循环，减轻组织缺血缺氧性损伤。高博等[19]通过构建动物模型，从基因组学层面及组织学层面研究了高压氧治疗及甘露醇对肢体缺血再灌注损伤进行了研究。结果示高压氧治疗不管是从基因层面还是组织形态学层面均对缺血再灌注损伤具有显著保护作用。Frisby DM等[20]在动物实验中却得出结论高压氧治疗不能缓解止血带引起的小鼠骨骼肌急性缺血再灌注损伤。近年来高压氧治疗肢体缺血再灌注损伤的人体研究极少，故其确切疗效不得而知。一些其他的防治措施，如低温处理、弱激光疗法等研究甚少，这里不再赘述。

3 神经方面

由止血带引起的下肢神经损伤较上肢罕见，原因在于大腿软组织更加丰富，神经走行更深。虽然严重的神经损伤在临床上很少发生，但偶尔仍有患者出现远端肢体麻木症状，这些患者往往手术时间偏长。在Saunders等[21]的研究中发现在使用止血带的全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)后，有高达62.5%的患者进行神经电生理检测时出现肌电图和神经传导速度的改变。值得注意的是，这些变化平均持续51天。在止血带时间较短的患者中，肌电图变化较少，临床恢复更快。Olivecrona等[22]评估了袖带压力对TKA中神经损伤概率的影响，发现20例患者中只有1例出现肌电图变化。该研究中的平均袖带压为237mmHg，而这名出现神经损伤的患者恰好是所有患者中止血带压力最高的，为294mmHg。该研究样本量较少，但也不难看出，随着止血带压力升高，神经损伤的发生率相应增加。目前国内外的研究仍然无法确定绝对安全的时间及压力。通过进一步优化止血带使用流程，提高手术技术，缩短手术时间仍是努力的方向。

4 血管方面

止血带通过局部加压以达到阻断血流，达到减少远端肢体出血的目的。在止血带加压时，血管腔封闭，内皮贴合在一起，在手术过程中肢体活动时可能出现血管内皮之间的微动，而这种微动可能会引起血管内皮的损伤。同时阻断下肢血流后，肢体远端血液循环减慢甚至停止。血管内皮损伤合并血流动力学的改变均会导致血栓栓塞性疾病的发生。Filippo Migliorini等[23]通过对全膝关节置换术中是否使用止血带进行了对比分析，发现不使用止血带组深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)发生率明显低于使用止血带组。Huang C R等[24]等研究了在初次TKA中是否使用止血带对失血量、凝血象及血栓弹力图(Thrombelastogram,TEG)的影响，研究结果发现止血带可减少术中失血量，但计算的总失血量却高于非止血带手术组，意味着止血带增加了隐性失血量。同时通过对凝血象及TEG的分析表明了使用止血带后使术后血液处于相对高凝状态。最后通过多普勒超声检测也证实了使用止血带组的DVT发生率高于不使用止血带组。下肢DVT的预防策略主要包括减轻血管内皮损伤、恢复血流动力、改善血液高凝状态。可使用Caprini血栓风险评估量表等进行血栓风险评估并采用相应的针对性预防措施。鲁楠等[25]通过对关节镜手术的血栓预防相关文献进行回顾分析后认为止血带是血栓形成的高危诱发因素，文献中所报道的DVT发生率可高达12%左右，尤其以交叉韧带重建或合并多人带损伤患者为甚。故认为关节镜手术虽然微创，但仍需结合患者损伤情况及止血带使用情况决定是否需要药物抗凝。目前国际上对关节镜手术是否需要药物抗凝争议较大，没有统一标准。

5 远隔器官方面

止血带所带来的并发症不仅包括上止血带局部及远端肢体的损伤，还包括远隔器官的损害，其中以肺损伤及肾损伤为主。

5.1 肺损伤

肺作为人体进行血气交换的场所，是人体内血供最丰富的器官之一。在发生肢体缺血再灌注损伤时，面对产生的氧自由基、炎症因子等致伤因子，肺首当其冲，成为最易损伤的远隔器官。研究报道肢体缺血再灌注损伤引起急性肺损伤的发生率不到1%，但其致死率可高达40%[26]。Mansour Z等[27]通过构建小鼠模型，从组织学层面研究发现线粒体氧化能力受损可能是肺损伤机制之一。Men X等[28]的研究认为内质网所介导的细胞凋亡可能是缺血再灌注损伤致肺损伤的另一种机制。肺损伤主要表现为低氧血症、肺动脉高压等。王美芳[29]研究了右美托咪定对肢体缺血再灌注损伤所致肺损伤的影响，结果实验组各时间点的动脉血氧分压较对照组高。彭娟[30]通过动物实验证实右美托咪定能够有效减轻肺组织显微结构损伤。右美托咪定不仅具有良好的镇静作用，同时具有抗氧化、抗炎等作用，安全性好，值得临床推广使用，尤其对于上止血带的手术。也有研究认为抗氧化剂、缺血预处理或后处理在减轻缺血再灌注损伤的同时也能够减轻其所致肺损伤[31]。

5.2 肾损伤

肾脏是对体内血容量最敏感的器官，当使用止血带时，肌肉损伤产生大量肌红蛋白，在肾脏形成管型，影响肾脏微循环。再灌注损伤产生的炎症因子也同样会引起肾脏微循环障碍。当松开止血带时，由于血流的重新分布，导致有效循环容量相对不足，表现为止血带休克，肾脏灌注减少，肾功能进一步受损。预防主要通过减轻止血带引起的肌肉损伤，具体措施同前；避免止血带休克，具体措施包括避免松止血带过快，补液扩容，使用血管活性药物等。

6 其他方面

6.1 切口并发症

止血带引起切口相关并发症主要包括切口愈合不良、延迟愈合、继发感染等。其可能的原因在于止血带阻断远端肢体血供引起组织缺血缺氧、再灌注损伤会加重组织水肿，同时加重组织的缺血缺氧，对毛细血管的再生及切口愈合均产生明显抑制作用。胡海涛等[32]对创伤骨折手术切口愈合不良相关因素进行了分析发现切口愈合不良的患者止血带使用平均时间明显长于切口愈合良好的患者，故认为止血带的使用时间过长时需警惕切口愈合问题。但在Benedick A等[33]的研究中却认为止血带的应用对切口愈合不良或感染的发生率没有影响。在该研究中虽然样本量足够大，但未对止血带使用时间及压力进行描述，故其结果可能无法证实止血带的使用是否会增加切口相关并发症的风险。仍然需要进一步的研究明确止血带是否会带来切口问题、何种情况下会使切口并发症发生率明显上升。

6.2 止血带反应

止血带反应指上止血带一段时间后患者出现上止血带部位剧烈疼痛，并出现烦躁不安，以及心率加快、血压升高等心血管症状。原因主要为止血带压力过高，麻醉效果不佳等。目前主要通过优化麻醉镇痛效果，辅以镇静药物，降低交感神经兴奋性，从而使术中血流动力学稳定，减少相关并发症。

7 总结

综上所述，止血带相关并发症很多，在使用止血带时要严格按照正确的、优化的使用流程进行操作，缩短上止血带时间及准确掌握止血带压力。对于引起的缺血再灌注损伤机制复杂，相互作用，目前还没有一种真正能够完全解决该问题的方法。使用止血带时还应该注意远隔器官功能的保护、避免止血带休克，警惕止血带反应。希望能够通过进一步的临床研究，找到更好的预防措施，让我们能够在使用止血带时更加安心、更加放心。