赵冰，李晓冉，杜光辉，李浪漫，徐威

随着人们生活方式的改变，我国心血管疾病患病率逐年增高[1]，2019年我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的死亡率延续既往上升趋势，且农村地区上升更为明显，已超过城市人口患病水平。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病的主要治疗手段之一。2021年我国大陆冠心病介入治疗的注册总病例数已超百万例[2]。经股动脉途径（TFI）是PCI的常用路径，疗效得到临床肯定[3]，但其局限性较大[4]，并发症高[5]，因此经桡动脉途径（TRI）行PCI已常规用于冠状动脉（冠脉）介入治疗。但桡动脉自身具有易痉挛的特点，痉挛多见于造影完成后，由于指引导管头端锋利边缘产生的“剃刀效应”[6]常导致指引导管无法通过。为此，本研究观察在TRI过程中，评估应用解痉药物及MPA1导管辅助指引导管技术通过桡动脉痉挛的效果并进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2021年2月至2021年12月于解放军总医院第七医学中心心内科导管室经桡动脉造影确诊为冠心病，后续行PCI时发生桡动脉痉挛的患者44例，随机分为药物治疗组和导管辅助组，每组各22例。药物治疗组中男性13例，女性9例，年龄47～78岁，平均年龄为62.7±10.5岁，合并糖尿病8例，高血压9例，高脂血症12例，吸烟5例。导管辅助组中男性12例，女性10例，年龄46～75岁，平均年龄为 61.9±10.2岁，合并糖尿病9例，高血压8例，高脂血症14例，吸烟4例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：5F造影导管顺利完成冠脉造影确诊为冠心病且需行介入治疗、而经桡动脉行PCI时发生桡动脉痉挛的患者。排除标准：年龄≥80岁；桡动脉血管纤细或解剖畸形患者；Allen试验阳性患者；心力衰竭（心衰）不能平卧者；病变复杂需要7F指引导管患者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法所有纳入患者均在导管室由丰富经验的介入医师完成PCI。患者右上臂保持外展50°的姿势，经消毒铺巾后，给予10%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法进行桡动脉穿刺，置入TERUMO公司桡动脉穿刺套件，沿动脉鞘管注入200 μg硝酸甘油和3000 U肝素，均选用1.67 mm 5F共享型造影导管（Cordis，美国）进行经桡动脉径路冠脉造影。术后对患者穿刺点进行压迫止血，术后2 h可适当减压，术后6 h可将止血器撤除，术后注意观察穿刺部位有无出血倾向并予以及时处理。

1.4 桡动脉痉挛判断标准判断标准[7]：①患者前臂持续性疼痛；②手术操作过程中患者出现前臂持续性疼痛或酸胀感；③PCI操作过程中导丝或导管操作不顺畅，指引导管通过血管阻力较大，甚至无法推送；④撤回导管或导丝时患者感到疼痛；⑤撤回导管或导丝时的阻力较大。上述5项中有2项（及2项以上）则可判定为桡动脉痉挛。在行桡动脉1:1稀释对比剂造影中可见桡动脉管径变细，桡动脉管腔小于正常管径的70%也可以判定为桡动脉痉挛。

1.5 分组将拟行TRI发现桡动脉痉挛的患者，随机分为药物治疗组及导管辅助组，每组各22例。药物治疗组患者采取200 μg硝酸甘油注入桡动脉，观察数分钟后，再次注入对比剂，观察血管痉挛情况；若痉挛持续存在，再次给予上述药物，若痉挛仍未解除，则采用经桡动脉鞘注入地尔硫卓100～300 μg，注入对比剂观察痉挛是否解除。若痉挛改善，指引导管通过视为成功；若出现明显阻力，则严禁导管暴力强行通过。如指引导管仍不能通过视为失败，应改为其它路径或导管辅助。导管辅助方法：MPA1导管（Cordis，美国）套进6F指引导管内，透视状态下将MPA1导管轻柔通过桡动脉痉挛部位至肱动脉，通过痉挛血管时可有“突破感”，把指引导管沿MPA1导管送至肱动脉处，把MPA1-导管及指引导管组件一起送至主动脉窦底，撤出MPA1导管，调整指引导管到位，完成PCI操作。

1.6 观察指标观察并记录指引导管通过痉挛桡动脉的成功率、从发现桡动脉痉挛至导管到达窦底的时间（通过时间），术后及随访时桡动脉损伤相关并发症（动脉夹层、有无造影剂外渗、血肿等）、4周随访时观察桡动脉有无闭塞。

1.7 统计学分析所有数据采用SPSS 21.0软件进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分比）表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者在年龄、性别、合并糖尿病、高血压、高血脂及吸烟等一般情况进行比较，差异无统计学意义，具有可比性，具体见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者成功率及通过时间比较两组患者成功率比较，导管辅助组指引导管均能顺利通过桡动脉痉挛部位（22例），成功率为100%；药物治疗组成功率为68.18%（15/22），两组比较P＜0.05，差异具有统计学意义。药物治疗组导管通过不成功者改为其它入路或导管辅助。两组穿刺通过时间比较，药物治疗组为（10.7±7.5） min，导管辅助组为（1.7±1.1） min，药物治疗组通过时间较导管辅助组明显延长，P＜0.001，差异具有统计学意义，表2。

表2 两组患者成功率及通过时间的比较

2.3 两组患者桡动脉相关并发症比较药物治疗组术后发生动脉夹层2例，血管渗出致上肢血肿3例，随访时发生桡动脉闭塞1例，并发症发生率为27.27%；导管辅助组术后发生血肿1例，并发症发生率为4.55%。药物治疗组发生并发症稍多，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前PCI已成为临床治疗冠心病的一种最常用的治疗方法。冠心病的传统治疗径路为经股动脉，近年来则为桡动脉径路[8]。李大庆等[9]研究显示，与股动脉路径相比经桡动脉PCI动脉并发症相对较少。对于冠心病行PCI的患者，穿刺动脉的选择应以穿刺难度小、穿刺时间短、并发症少、住院时间短为最优考量，以保障患者的生命安全[10]。当前，临床普遍认为对于急诊冠心病患者，其预后与PCI手术开始时间之间有密切联系，及早开展治疗对于改善预后具有重要作用[11]。

临床研究显示，我国男性桡动脉内径平均为 （2.7±0.4）mm，女性平均为（2.4±0.4）mm，均可满足6～7F导管的介入治疗需求，因此经皮桡动脉穿刺行PCI具有可行性[12]。同时解剖学研究显示，桡动脉周围无重要神经或血管分布，穿刺时可有效避免损伤血管和神经[13]。与股动脉相比，桡动脉的位置相对表浅，同时在外侧存在桡骨茎突，压迫止血简单，穿刺术后止血方便，且无需肢体制动，可有效减少相关血管并发症的发生风险[14]。目前TRI已成为冠心病患者特别是急诊PCI的主要路径[8,15]。在桡动脉径路中进行导管操作的过程中，易发生桡动脉痉挛。桡动脉痉挛是指介入治疗时指引导管途经桡动脉血管段时，发生可逆性的桡动脉收缩，使导管或导丝均无法顺利推行及后退拔出。桡动脉痉挛也是经桡动脉径路PCI中最常见的并发症之一[16]。

我国每年冠心病介入例数超过100万例，其中90%以上均为桡动脉途径[17]。由于桡动脉血管壁上存在α1-肾上腺素能受体及少量β受体，极易受到血液中的儿茶酚胺影响，当血管受到穿刺、导管置入、器械通过等刺激时，可引起交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增加，从而发生血管痉挛。当患者服用β受体阻滞剂期间，容易导致α1-肾上腺素能受体兴奋而致动脉痉挛。研究提示，性别、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、前臂疼痛、桡动脉路径异常及术中导管交换次数等，均为PCI时发生桡动脉痉挛的危险因素[18,19]，由于女性桡动脉直径较小，且更易产生焦虑、紧张等情绪问题，可导致儿茶酚胺升高，更易诱发桡动脉痉挛[20]。研究报道显示，桡动脉痉挛发生率约为1.0%～29.4%，张智文等[21]研究证实给予硝酸甘油、地尔硫卓等药物后，桡动脉痉挛发生率仍超过5%，硝酸甘油或地尔硫卓等药物仅对轻、中度桡动脉痉挛有效，而对于重度桡动脉痉挛患者，需重新穿刺其它血管，明显增加患者自身痛苦。痉挛多见于完成造影后术者准备进行PCI而递送指引导管时，可感觉推送导管不顺畅或存在阻力。其主要原因为造影时多用5F造影导管，因造影导管较细且与造影导丝有较好的契合度而常易顺利滑过桡动脉。而TRI时需要大口径的6F指引导管，指引导管沿造影导丝滑行时，由于6F指引导管内腔（内径0.070～0.071 inch）较大，与超滑导丝（外径0.035 inch）间存在明显空隙，形成“鱼嘴”现象。当桡动脉痉挛时，导致指引导管头端锋利边缘与桡动脉内表面直接接触，导致“剃刀效应”，如此时暴力推送指引导管，将导致痉挛段桡动脉逆向夹层形成，甚至出现动脉穿孔、破裂，导致经桡动脉径路PCI失败。因此若术中穿刺时出现阻力，应尽快重新造影，明确是否存在痉挛，判断是否存在血管夹层或对比剂的外渗，避免发生严重并发症。

手术操作中首先需要预防痉挛，如已发生痉挛，则立即应用解痉、止痛药物，也可使用泥鳅导丝、PTCA导丝[22]、双导丝、无鞘导管及球囊辅助通过技术[23]。导管MPA1辅助跟踪技术，通过导丝-MPA1导管-指引导管组件一体化，其头端形成紧密无缝隙的圆锥体，消除指引导管头端锋利边缘对痉挛桡动脉的“剃刀效应”，使其快速通过痉挛血管，减少动脉穿孔等严重并发症发生，以便顺利完成后续PCI。

MPA1导管（Cordis，美国）外径5F（1.65 mm），易进入6F指引导管内，5F导管 MPA1基本填满 6F指引导管（内径1.8 mm）管腔和造影导丝之间的空间，而造影导丝（外径0.89 mm）紧贴在MPA1导管（内径0.97 mm）的管腔内。因此造影导丝-MPA1导管-指引导管之间形成了平滑的锥形，从而消除指引导管头端锋利边缘对痉挛桡动脉的“剃刀效应”。同时MPA1导管长度为125 cm，其近端和远端均在长度100 cm的6F指引导管的外侧。本研究中使用MPA1导管辅助跟踪指引导管处理桡动脉痉挛的病例，指引导管均能顺利通过桡动脉痉挛部位，指引导管通过成功率100%，且导管通过时间较药物治疗组明显缩短，术后及随访时仅发现局部血肿1例，未发现明显桡动脉损伤及桡动脉闭塞情况的出现。药物治疗组中虽然部分患者痉挛解除，但PCI过程中由于指引导管推送的“剃刀效应”对血管造成了一定损伤，同时通过时间明显延长，患者前臂血肿等并发症的发生率明显增高。

需要注意的是，在选择经桡动脉穿刺途径进行PCI时，应选取管径在2.1 mm以上且搏动较强的桡动脉进行穿刺，不仅能提高穿刺成功率，同时有效避免桡动脉痉挛发生[24]。经桡动脉径路PCI遇到桡动脉严重痉挛、导致指引导管通过困难时，不应暴力推送，避免出现严重桡动脉夹层及损伤。判定桡动脉严重痉挛后，使用MPA1导管辅助跟踪指引导管技术安全、有效，可快速使指引导管通过严重痉挛和（或）夹层的血管段，明显缩短指引导管的通过时间，特别是对于急性心肌梗死患者可缩短再灌注时间，在临床具有实用价值。