高艳梅，李素敏

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

1 盆腔粘连的病因及发病机制

1.1 感染、结核

盆腔炎症及PID(包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等)是盆腔粘连的重要病因，多由逆行感染引起[3]。炎性渗出物使盆腔组织器官粘连于邻近组织而形成盆腔粘连，且随着盆腔张力增加，盆腔脏器间粘连程度越严重。研究表明[4]急性盆腔炎中85%由细菌性阴道病相关病原体及宫颈性传播感染病原体两大类致病菌导致，15%由呼吸道相关病原体及肠道病原体两大类致病菌引起，其致病微生物种类繁多，常伴有混合感染。董晓瑜等[5]研究31例生殖器结核患者手术中均存在程度不同的粘连。

1.2 宫腔操作

如人工流产、放取避孕装置、通液术、宫腹腔镜联合手术等都会增加上行感染的几率。

1.3 子宫内膜异位症

纤维增生是子宫内膜异位症的主要病理特征，研究表明[6]其发生机制多与免疫炎性细胞因子(如TGF-β及白介素家族)的过度表达，血小板的活化，巨噬细胞的浸润，细胞的转化(间皮细胞分化为成纤维细胞，成纤维细胞再转化为肌成纤维细胞，上皮细胞、巨噬细胞、内皮细胞、间充质干细胞均能转化为肌成纤维细胞，最终形成纤维化)，感觉神经纤维的调控，非编码 RNA 的异常表达等多方面的复杂因素相关。一种或多种因素联合作用导致组织病灶粘连、纤维化及瘢痕形成。

1.4 盆腔、腹部手术

手术损伤是造成的粘连又一重要原因。随着腹腔镜诊疗技术的广泛应用，盆腔粘连的发生率正逐年上升，姚金含等的调查[7]显示5056例腹腔镜手术患者中的总体粘连率为31.1%，其中普外科粘连率中，女性患者占到47.2%；另外，既往有腹部手术史的患者粘连率高达42.9%。手术可使血管损伤、腹膜损伤，造成血液、组胺、细胞因子、生长因子等促炎因子增加，破坏盆腹腔微环境，局部产生炎症反应，由此增加血管的通透性，致使局部纤维蛋白析出，且局部损伤时，纤维溶解活性降低，纤维蛋白沉积，微血管生成，对损伤局部进行修复，形成粘连[8]。

1.5 异物滞留

在盆腹腔镜手术中缝线的滞留及腹腔引流管的放置也可促进盆腹腔粘连的形成[9]。

1.6 其他

关菁[10]指出糖尿病、遗传因素、肥胖、吸烟饮酒等不良生活方式均是粘连形成的高危因素。

2 盆腔粘连的中医认识

2.1 病机认识

2.1.1 中医病名

中国古代文献中尚未提及盆腔粘连这一说法，根据中医理论及患者慢性盆腔痛、带下异常、腹痛腹胀、便秘、不孕等临床表现，可将其归属于“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕”的范畴。

2.1.2 古文献

明代张景岳《景岳全书妇人规》描述妇人腹痛：“瘀血留滞作症，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣。”李小萍研究表明[11]古代文献中妇人腹痛以虛、寒为主要病因病机，现代文献则以湿热瘀多见。

《诸病源候论》第十九卷[12]专论“癥瘕诸病”，其云：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为瘕。瘕者，假也，谓虚假可动也。”陈无择在《三因极一病证方论》云：“癥瘕积聚，随气血以分门。”《景岳全书·妇人规下·癥瘕类》云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。综上，大多数古文献中都认为癥瘕病在气血，癥在血分，而瘕在气分，故癥以瘀血阻滞为主，瘕以气滞为主。

刘伟伟研究显示[13]古代医家认为不孕症的病因病机主要有肾虚、肝郁、血瘀、痰湿及风寒湿等外邪。相关古文献论述如下：①肾虚：《圣济总录》中记载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”②肝郁：《妇人规·子嗣类》云：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。③痰湿：《丹溪心法》载有：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”④血瘀：《针灸甲乙经》中指出：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”。⑤风寒湿邪：《妇人大全良方》曰：“因将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，致令风冷之气乘其经血，结于子脏，子脏得冷，故令无子也。”

2.1.3 本虚标实

综上，古代医家认为本病以虚、寒为主要病因病机，现代医家则认为其病因为湿、热、瘀、气滞多见。古今医家均认为本病病机为本虚标实。吴馥凌[14]等认为术后粘连核心病因病机为气血两亏和气滞血瘀。侯连兵[15]认为腹盆腔粘连疾病的中医病机为分为气虚血瘀和瘀血内阻两大类。以药测证，祁芳[16]运用红藤汤加减灌肠预防盆腔粘连取得良好的临床疗效，认为盆腔粘连的病机为热毒瘀滞。赵淑媛[17]等认为本病病机为湿热瘀滞，运用通畅助孕方联合腹腔镜治疗盆腔粘连性不孕取得一定的临床疗效。宫建芳[18]等认为本病病机为气滞血瘀、湿热瘀阻，其运用中药灌肠结合温针灸治疗盆腔粘连合并慢性盆腔疼痛取得良好效果。

3 盆腔粘连的中西医治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 保守治疗

一为抗感染，根据药敏选用有效的抗感染药物，但长期使用抗生素易产生耐药性及不良反应。二为运用镇痛药物止痛。三为物理治疗如骨盆底康复治疗。四为心理治疗。

3.1.2 手术治疗

腹腔镜下盆腔粘连松解术是主要的治疗方法，术后再粘连一直是临床上的一大难题，其再粘率高达50%-100%，因此，盆腔粘连预防大于治疗。冯娜[19]等研究显示盆腔粘连患者术前预置输尿管可减少损伤及出血，可有效降低术后再粘连。术中应用卡络磺钠盆腔灌注治疗在预防术后粘连取得显著临床效果[20]。术后应用防粘连药物包括凝胶类和屏障类制剂，如聚乳酸防粘连凝胶[21]，透明质酸钠[8]可吸收医用膜[22]等，可降低术后粘连发生率。其他防粘连产品还包括激素类和蛋白类药物，如奥曲肽、和生长抑素、链激酶 、非甾体抗炎药等[23]。

3.1.3 达芬奇机器人辅助治疗

目前最新的预防及治疗盆腔粘连的手段为达芬奇机器人辅助腹腔镜技术。达芬奇机器人能最大程度减少创伤、减少出血及降低炎症反应，从而预防粘连，而其操作精准，分离粘连确切，可治疗粘连[24]。

3.2 中医治疗

3.2.1 泻其实

现代盆腔粘连的发病多为金刃器械损伤，病机以实为主，故多采用活血化瘀，理气通腑，消癥散结等治法。现代医家大多认为，盆腔粘连所致的盆腔粘连带是正邪相争产生的病理产物，病机而言就是瘀血、湿浊等有形之邪，有形之邪积聚成癥，阻滞经络，不通则痛，因而导致癥瘕及盆腔痛。因此辨治该疾病始终贯穿活血化瘀和松解粘连的思想。同时，现代药理研究证明[25]具有活血化瘀作用的中药能通过抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性来改善血液流变学和抗血栓形成，可通过促进胶原蛋白合成，抑制分解来抑制组织异常增生，从而抑制粘连。杨丽丽[26]证实活血通腑方(大黄、桃仁、延胡索、莱菔子)可防治术后腹腔粘连。刘春香[27]采用理气活血法防治妇科术后粘连。陈再春等[28]的透骨草组方热敷可减轻术后粘连的程度。赵姬南[29]等对30例经腹肌瘤剔除术后患者运用消癥散，观察得出消癥散可防治术后盆腔粘连。

3.2.2 标本兼顾

盆腔粘连的本质病机为本虚标实，患者素体虚弱，浊邪易留，又因金刃器械所伤，损伤气血经络，致气血两虚，血溢脉外致瘀血阻滞。侯连兵[15]等首次提出盆腔粘连疾病的中医病机为气虚血瘀，瘀血内阻，治法为益气化瘀，行气通腑，其院内制剂常通口服液(CTOL)作为新药在海内外取得良好的疗效，已进入Ⅲ期临床研究。吴芳[30]等认为粘连的形成不仅为气滞血瘀，气虚血瘀亦能形成粘连，其运用八珍汤联合活血通络药治疗输卵管粘连取得良好的疗效。王楠[31]的动物试验证明益气化瘀解毒方可防止和减少盆腔粘连。

3.2.3 其他中医治疗

中医针灸联合中药灌肠[16]、穴位贴敷配合按摩[32]、大承气汤组方穴位定向透药[33]、中药热奄包脐部外敷[34]等均可预防术后粘连。

4 结语

综上所述，术后粘连的问题仍是现代医学的难题。本文从古今文献中总结出本病的病机为本虚标实，病在脏腑经络，变化在气血。西医治疗以手术治疗为主，辅以防粘连手段，目前达芬奇机器人技术已在我国广泛开展，对术后粘连的预防及治疗开启了新篇章。想要进一步降低术后粘连的发生率，中西医结合必然成为发展趋势。