■ 丁 萍 李乐波

公立医院经济活动内部控制是运营管理的重要内容，是公立医院健康持续发展的坚实基础。自2012年财政部发布《行政事业单位内部控制规范（试行）》[1]及一系列后续政策制度以来，公立医院持续开展内部控制、自我评价与第三方评价，不断通过完善流程等制度管理、实操管理[2]等手段，挖掘内部控制盲点，循序渐进加以改进，以经济管理活动年为契机，进一步完善内部管理，多方面精准内部控制，以进一步提高内部管理水平。

当前，部分公立医院已陆续成立了内部控制领导小组与工作小组，对本院内部控制进行自评与他评[3]，对存在的不足逐步加以整改完善，基本上实现了全院全员参与。但各相关职能部门、各院内横向组织在立足本职工作、履行职责时，未能完全对全院经济活动进行全过程、全方位监控，监察室及内审部门也仅能通过抽查和局部的过程性参与等方式进行监督，难以全程监控。为此，公立医院有必要借助财务部门涉及经济活动事前、事中、事后全过程的优势，将财务部门嵌入内控全过程监控，以参与者的角度，对公立医院经济活动进行参与式、过程式的内部控制，将内控盲点及时控制在业务活动的过程之中，进一步减少事后完善的被动现象。

公立医院经济活动业务层面重点涉及预算管理、收支管理、政府采购、资产管理、建设项目及合同管理等内容。本文以采购活动为主线，阐述财务部门内部控制过程管理，为加强类似经济活动内部控制提供参考。

1 管理原则

公立医院采购活动事项包括采购预算编制、计划组织、采购活动、执行验收、档案保管等关键环节。因此，公立医院采购活动事项内部控制应遵循全面性、程序性、可行性、制衡性、效益性、责任性、适应性等原则。采购预算编制时尽可能考虑周全；采购计划拟定尽可能科学合理；遇实际情况发生变化需严格按程序申报审批；采购全过程设计必须具有一定的可操作性；各关键岗位遵循不相容岗位相分离原则；在遵循采购规范的同时考虑采购成本效益；采购各环节分级授权责任到人；相关要求及时根据政策变化而调整。

2 环节控制

2.1 预算环节控制

公立医院每年第四季度需根据实际需要编制下一年度的采购计划，经使用部门申请、相关职能部门审核、横向管理委员会讨论通过、按规定邀请外院专家组审核论证、经汇报院长办公会议及党委会审议通过后，报公立医院职工代表大会审议及卫生健康委员会和财政主管部门审批。其中，财务部门负责采购计划的汇总及申报。因此，财务部门可以此为切入点，重点把控程序的规范性、环节角色分离的规范性、预算编制的必要性及科学性、拟采购项目的成本效益、职责权限履行的合规性等。对单样物品总额达到一定金额或单价达到一定金额的资产采购需求，收集现有配置情况、服务需求、采购成本、产出预期等信息，充分运用本量利分析、边际成本效益等管理会计工具，进行经济角度的事前绩效分析，为公立医院预算决策提供财务角度的参考，减少不必要的资源浪费，提高内部管理效益。

2.2 请购环节控制

年度预算获批后，相关职能部门按预算申请采购。由使用科室（涉及全院性需求的则为责任科室）提出书面需求，相关责任部门审核，经分管院长、院长、院长办公会议、党委会审议通过后实施采购。库房财务人员对拟采购项目的必要性、及时性进行重点审核，即防止物资过度采购、过度积压，也防止采购滞后导致影响使用部门使用，防止因临时改变采购方式而衍生的内部控制漏洞发生。同时，库房财务人员兼顾采购审批、流程、职责履行规范性监督，防止请购程序执行出现偏差。

2.3 货款支付环节

第一笔预付款支付环节，是财务部门充分发挥内部控制的重要环节。财务部门通过审核预算批复、采购计划执行表、内部申购审批单、中标通知书、采购合同、法律顾问审核意见等内容，重点关注上述资料的完整性及有效性、时间流程的合理性、相关条款内容的一致性、资料之间的关联性、责任人（尤其是论证及招标环节）履职签字情况、信息公示后反馈以及实际操作过程与提供资料的同步性；票据规范性及供应商资质的合规性；采购事项供应年限的合理性、采购空窗期的时效性；同一经济事项多头采购的局限性与盲目性；从专项资金支付的角度重点关注政府集中采购目录的执行情况和特殊采购事项的执行途径。例如，对反复出现的同类采购事项货款支付，关注采购金额范围的界定、采购方式的划分等，并及时提醒相关职能部门；论证专家费支付过程中，关注聘请专家的规范性；开标保证金收取时关注投标单位的合法性、规范性以及采购方式的合理性；对提供的支付凭证审核时关注采购归档资料的完整性与规范性。以此，在局部范围内控制采购事项的合规性、合理性，遇不规范事项，及时要求整改并报告。

2.4 物资验收阶段

无论是药品、低值易耗品、卫生材料还是固定资产等的验收，库房会计人员均需凭验收单方允许入库。由此督促申请、采购、验收、审批等环节人员严格遵守公立医院内部控制制度，相互监察督促，规范验收流程，关注验收质量。例如，从物资验收入账过程关注额外赠送物资资产的合规性，关注设备配套试剂采购标的主体的规范性；从验收依据中重点关注供应单位及物资的合规性。

2.5 余款支付阶段

根据合同进度支付项目采购货款进度款及余款。财务部门可以通过所提供的经济活动事项合同条款、实际执行进度、各环节签收认可凭证等进行内部控制管理，重点关注申请与审核、申请与审批、审批与执行、执行与监督各环节的职责分工与分离，重点关注验收使用后质量监督部门的反馈认可、质量保证金的执行、实际进度与合同条款的一致性、提供资料的存档途径。待各职责部门均认可签字后，方根据真实、完整的资料支付进度款。例如，从进度款支付的角度关注采购事项的预算执行上限、采购事项合同时效等。

2.6 绩效评价阶段

注重对采购项目绩效评价的运用，确保有限医疗卫生资源利用效率，重点关注采购项目的有效性、效率性和经济性，根据绩效评价结果反馈，及时加以完善提高，并根据实际情况、结合评价结论进行调控，应需变化、按实调整。对资产利用率不高的科室，通过财务监管，可以考虑压缩第二年的采购预算；对同类资产利用率不高的两个或多个科室，通过财务监管和联合相关职能部门，经过院内调配与资产共享，提高现有资产的共享比例及资产利用效率，减少后期的重复再投资与相对限制现象。通过以评促建的方式，从事中、事后整改的角度，纠正执行环节偏差，并进一步调动各环节的协作配合与协调监督，确保采购事项落实过程的高效、规范。

2.7 信息化管理方法

在第1轮内部控制完善的基础上，进一步梳理现有经济活动，补充新经济活动配套的内部控制制度与流程，形成新一轮“管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化”管理。关键是要借鉴信息化手段，将经济活动各环节财务监管纳入数字化管理流程，将内控信息化管理嵌入经济活动各流程，实现“表单信息化”。

2．7．1 自主开发软件。信息部门全程参与财会角度的内部控制管理风险评估、经济活动梳理、风险点排查和对应措施商讨，根据实际需要，配套开发适合本院财会监督的信息程序，进一步契合内部控制管理需要。

2．7．2 界定职责权限。通过信息化管理，清晰地界定每一岗位所拥有的权限及责任，避免权限交叉或相互推诿。不相容岗位分离并环环相扣，明确岗位职责，各尽其责；实现决策、执行、监督，申请、审批、执行、监督、记录相分离；各岗位互相配合、互相监督。

2．7．3 提高管理效率。通过数字化信息系统管理，由信息系统规范工作流程时限并及时提醒，避免出现经济活动中的时效问题，进一步提升财会监督的效率。

3 初步成效

基于财务角度的公立医院采购过程内部控制，经在某公立医院的实践应用，取得了初步成效。（1）成为试点模板。经过前期工作积累，该公立医院获批市级内部控制规范体系建设试点单位，为全市行政事业单位进一步完善内部控制体系提供实践模板。（2）实现过程控制。由于财务监督涉及经济活动的全过程，能够更好地加强公立医院内部控制的过程监控，及时发现并提醒采购过程的内部控制疏漏点，进一步提升公立医院自我管理的能力与质量。例如，财务部门通过对业务部门提交的采购资料进行分析，能够以第三方的角度及时发现达到一定金额的重大采购项目是否严格落实“三重一大”程序；能够加强资金预算、采购方式、技术参数、需求规模、进口必要性、价格合理性以及信息公开等关键内容的规范拟定、论证、公示和备案监督；能够防止随意自行举债购置大型医疗设备的行为；能够进一步监管采购途径、方式及来源。对公立医院进一步加强内部警醒起到很好的自我管理作用。（3）评价绩效提升。根据行政事业单位内部控制评价报告，经过实践改造，试点公立医院2021年上半年内部控制评价得分明显提升，比2020年度得分提升了5．81%。

4 管理体会

（1）行业特色是基础。公立医院是行政事业单位的重要组成部分，但兼备行政事业单位管理体系及现代化经济管理的特色。因此，应在国家行政事业单位统一的内部控制规范要求基础上，探索行业特色的内部控制管理体系，以更好地服务于卫生经济管理。

（2）制度规范是依据。进一步加强采购部门内部控制，必须以相关采购政策法规为依据，学习透彻政策要求，并根据上级部门的最新要求及时调整跟进。

（3）重点环节是抓手。采购事项中，以财务部门为切入点，可以重点从申请流程、采购资料、制度执行、职责履行、程序规范、合同衔接、合同内容、合同执行、验收质量等角度进一步关注采购事项内部控制盲点，与其他部门相比具有明显优越性。

（4）信息管理是载体。公立医院经济活动相对复杂，经济流量相对较大，尤其应借助数字信息手段，打造智慧公立医院，以信息化流程改造为内部控制二次提速的契机，促进公立医院内部控制管理现代化提质增效。加强公立医院采购过程内部控制，必须以信息管理为载体，突出其以数字化管控为特色的管理体系，方能高效发挥财会监督的职能。

（5）团队协作是关键。公立医院采购事项需要各层次、各岗位角色的协作，也需要各级各类人员严格遵守制度流程，更需要以财务部门为串联线，借鉴临床多学科综合诊疗（MDT）模式，实现临床业务、后勤、行政与财务协作融合，将各部门采购事项内部控制协作联合起来，协调监督。

（6）体现持续改进。规范是创新的基础。公立医院在综合性改革进程中，会持续不断创新，需要对新生事物持续完善内部控制流程与制度，以保障公立医院的内部控制体系与创新改革齐头并进、相互促进。