周彤 胡帅航 李铮 樊柄杰 李经蕾 侯炜

基金项目： 国家自然科学基金(8207142125)；北京市科学技术委员会计划资助项目(D161100005116001)；国家中医临床基地业务建设科研专项(2015ZSB01)

作者单位： 100053 北京，中国中医科学院广安门医院肿瘤科[周彤(硕士研究生)、胡帅航(硕士研究生)、李铮、樊柄杰(硕士研究生)、李经蕾 (硕士研究生)、侯炜]

作者简介： 周彤(1996- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合防治肿瘤。E-mail:724044638@qq.com

通信作者： 侯炜(1964- )，硕士，教授，博士生导师。研究方向：中西医结合防治肿瘤。E-mail：houwei1964@163.com

据统计，头颈部肿瘤是世界范围内第六大常见癌症，5年生存率仅为40%～50%[1]。由于头颈部解剖结构的特殊性和对电离辐射的高度敏感性，放疗是现阶段头颈部肿瘤首选治疗方案[2]。放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤患者接受放射治疗后最常且最早出现的不良反应之一，放疗初期即可发生，发生率高达100%[3]。当累计照射剂量达10 Gy时，口腔黏膜细胞增殖受抑制,黏膜层开始变薄,此时尚无典型临床症状。剂量达20 Gy时患者开始出现口腔粘膜疼痛，随着放疗剂量累加出现口腔黏膜红斑、溃疡、糜烂及纤维化等，并伴有口干、味觉障碍、进食困难，导致患者感染几率增加，治疗中断，对生活质量造成极大影响。目前尚未发现一种可明显减轻放射性口腔黏膜炎症的干预措施，临床多使用镇痛、抗感染、促进黏膜修复等支持治疗，患者症状极易复发，长期疗效不佳。

放射性口腔黏膜炎在中医可归属于“口糜”“口疮”“烂喉痧”范畴,历代医家多从益气养阴、清热解毒的角度出发，投苦寒之品以清热解毒。但放射火毒隐匿潜伏且缠绵反复，苦寒直折反而加重癌肿患者本虚，故而收效不佳。本文从“火郁发之”的角度出发，以“清、透”为主要治法，结合放疗阶段性特点阐释放射性口腔黏膜炎的论治，以期指导临床。

1 火郁发之理论溯源

1.1 “火郁”根源在于气机壅滞，怫热郁结

火郁者究其根本，在于气机壅滞。生理状态下气机升降出入维系人体生命活动，而当升降失常出入失用时，气机不得泄越为郁。气机壅塞之因可分为外感内伤两大类。一则外感六淫之邪气，六淫由六气太过衍生，亢盛皆可见火化；二则为内伤，或为饮食失节，抑遏阳气于脾土之中，或为躁怒愤懑，情志失调，肝气屈曲而为郁火[4]。以上诸因导致正常气机不得发越，气有余便是火，氤氲在内郁而化热。

1.2 “发之”治法强调宣散降泄，因势利导

“发”之含义最早是指汗法。唐代王冰在注解《内经》时曾提到“发谓汗之,令其疏散也”，这是对“其在高者，因而越之”的一种引申。《伤寒论》继承发扬了《内经》对于汗法的认识，善用麻黄、桂枝开宣肌表，以冀热自汗解，自此诸医家多以汗法论治邪气闭腠而致的火郁。气顺则一身之津液随气而顺，汗法必然需要阳气推动和阴液充盛，但火郁之时气机壅塞推助失权，故汗法恐难奏效。随着对火郁研究的深入，后代医家借鉴兵家因势制宜的谋略思想，采取“因势利导以发之”的治疗思路，顺火热之势的不同投以宣、散、降、泄。正如《类经》[5]有言曰：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

2 从火郁探讨放射性口腔黏膜炎的病机及发病特点

2.1 放射性口腔黏膜炎的病机总归气机壅滞，怫热郁结

放射性口腔黏膜炎与火郁的病机有异曲同工之处，总归气机壅滞，怫热郁结。吴昆在《素问吴注·卷二十二》中提到：“热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉……灼于火则烂而疮也。”[6]癌肿遍发四肢百骸，不同的部位揭示癌肿的寒热性质，《内经》有云上为阳，且清阳发腠理，故发生于头颈部、口腔的癌肿本身病性即以热郁为多[7]。放射线属中医火毒热邪的范畴，射线作用于头部靶区，火毒之邪燔灼肌肤，与癌肿阳热、痰浊瘀毒等有形之病理产物互结，阻滞经脉，导致气机壅滞，怫热不得消散，郁结于内而化热，发为口腔黏膜炎。

2.2 火气隐伏体内具有过时而发的特点

急性放射性口腔黏膜炎通常在常规分割放疗后的7天后出现相应的临床症状,慢性放射性口腔炎可发生于放疗结束的2年后[8]，因此放射性口腔黏膜炎具有部分伏气温病的致病特点。癌肿患者本为正虚邪滞，复感射线热毒，无力抗邪外出，以致邪气隐伏于体内而不出现病状。当累积至一定程度后伏邪伺机而动发病，因此本病具有邪伏、化热、外发的发展规律。无论是新感、伏邪，亦或是湿热、温疫，最忌火气郁闭。正如蒲老所言：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热郁胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。”[9]由此可见，伏气温病首贵透解其伏邪。《重订广温热论》提到“伏邪既久，气血必伤，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”。现代医家针对放射性损伤的治疗也遵循清、透的原则，即清里热、滋阴津、透伏邪[10]。

3 火气燔灼于上焦，急以清宣透热、解毒抗癌

3.1 放疗初期火毒燔灼、肺热阴亏

放疗初期头颈部肿瘤患者接触射线，射线属火毒阳邪，其性上灼，故口部气机运行受邪气所阻，火邪燔灼同气相求郁而化热。口腔黏膜属于皮毛肌腠范畴，肺主气，外合皮毛，故郁火易感于上焦肺卫。肺为娇脏喜润恶燥，肺阴始伤，此时邪气亢盛，正气尚存，呈火毒燔灼、肺热阴亏之热象，患者症见黏膜红肿、疼痛较剧，口干便秘，舌质红，苔黄躁，脉数。清代高秉钧认为风性上行，疡科之证在上者俱属风温风热，因此治疗口疮类病时常选用风药,借风药气淡味薄、质清性浮宣通气机,透达郁热，寓火郁发之之理。放疗初期之时治疗应选用轻灵辛散之品，辛可透邪外出，凉可清热降火，以辛凉宣透郁气,防热邪郁结或向内向下传变[11]。

3.2 治法以宣为主，用药清凉疏散、透热达表

疏散放疗初期之郁火可选用银翘散合白虎汤加减。银翘散被尊为“温病第一方”，宗《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘；热淫于内,治以咸寒, 佐以甘苦”之义，由李东垣清心凉膈散化裁而来。方中银花、连翘疏散表邪，透达郁结；薄荷是辛凉药中宣散邪气之最，与牛蒡子合用，奏疏散风热、清利头窍之功；淡豆豉辛温不燥,与银花、连翘等辛凉共用透达郁火而不助热。诸味轻灵辛散之品合用，以透达郁火为第一要务，开腠发汗，疏通气机，清宣郁热。白虎汤出自《伤寒论》，于银翘散中益以石膏、知母，清肺经热的同时滋阴润燥，粳米、甘草合用益胃生津，防止前方诸药寒凉伤中之弊。在应用辛凉宣散之法透解郁火之时，也可少佐行气活血之品，如川芎、郁金、香附等。一来如叶天士所谓“热病用凉药,始不致有冰伏之虞”，寒凉太过冰伏气机影响上焦郁热外达；二来行气活血之品本性辛散，故轻宣透热与行气活血合用也能宣散郁遏之气机，疏泄郁热。

曹清清[12]自拟养阴清热解毒方治疗放射性口腔炎，可有效降低鼻咽癌放疗患者重度口腔炎的发生率，方中以金银花为君药清热解毒，臣以玄参、麦冬养阴生津，黄芩清上焦热，生地黄清热凉血，共奏清热解毒之功效。蒋士卿[7]对于放疗初期伴有便秘等实热征象者常配大黄黄连泻心汤以通便，并将薄荷、五倍子作为为药对搭配使用，既可敛肺阴、降肺火，又能疏散郁遏之气机，引诸药达病所。

4 火热伏于中焦，缓以升阳散火、扶正抗癌

4.1 放疗中期脾虚郁热，燥热内结于中焦

放射性口腔黏膜炎患者本因癌肿所累正气已虚，在接受一段时间放疗以后，中焦脾胃为射线克伐，损耗更为严重，再加之胃腑谷气停滞,郁遏日久化火生热，故放疗中期患者脾气亏耗清阳下陷, 郁热内结于中焦，以致阴火内生, 上炎口舌发为口腔炎症[13]。患者口疮多发于口颊，淡红散大,痛势不重,伴见乏力、纳差、脘腹胀满,舌红,苔薄白,脉弱。李东垣认为对于阴火郁结者，当“以诸风药升发阳气，是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也”。故针对脾虚郁热、阴火上炎者，当热因热用，重点当以风药升举清阳，发散郁火，并投以甘温之剂补益脾胃亏耗。

4.2 治法以升散为主，升阳气散阴火、健补中焦

升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨·卷中·暑伤胃气论》，如今被临床广泛应用于发热、耳鸣、鼻窦炎、 慢性咽炎、牙痛、头痛等头面部疾病。方中应用柴胡、葛根、升麻等风升类药物，其核心方义即为发散六经郁火。辛散与甘温之品合用，味薄气轻且上行，可升清阳、畅三焦, 将中焦郁火一并发之。患者因脾胃运化失常，胃腑饮食积滞有酿湿生热之虞，患者可见大便溏薄粘滞不爽，舌苔厚腻，故此类患者在应用升阳散火汤发散郁火之余可适当辅以四君子汤或三仁汤，以舒畅气机，分湿泻热。尤当注意的是，对此类放射性口腔黏膜炎的患者并不主张过用苦寒之品清利湿热，以免戕伐阳气。砂仁、豆蔻、厚朴等芳香化湿之品更为适宜，在祛除湿热的同时还可芳香化湿，醒脾开胃，使元气充足,阴火自消。刘丽坤[14]在治疗肿瘤化疗致口腔炎时以补中益气汤升中气，并加黄柏、知母降阴火，若疮口收敛不佳，可佐马勃、乌贼骨敛疮生肌。

5 阴火潜于下焦，虚以伏火滋阴、益气扶正

5.1 放疗后期相火上炎、肝肾俱损

肾藏先后天之精，寄元阴元阳。放疗后期患者经受射线热毒的长期燔灼，或癌症日久体衰，肝肾亏虚，真阴不足无以涵舍真阳,水亏于下则火失其制上炎，正如《医学心悟》所谓“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上”。患者症见黏膜红肿疼痛不甚，疮面凹陷，口干，颧红盗汗，夜寐不安等症，舌红少苔，有裂纹，脉细数。治宜伏火滋阴，益气扶正。“伏火”并不是单纯的降火，而是取引火归元，导龙入海之义，它虽与之前所言火郁发之透法、升法的理解有所不同，但也是顺应郁火上炎下传之性予以因势利导，将温阳药与滋水药相互配合，以使上焦郁火发散，元阳下伏归位。正如温病学家赵绍琴所谓: “气机调畅……郁火有泄越之路，则火郁不存。”

5.2 阴火者应以升治，助阴潜阳

王冰注解《素问·至真要大论篇》时曾提到“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”，提示在治疗相火上炎型放射性口腔黏膜炎时苦寒直折反而会导致龙火更甚，而顺应郁火上炎之性适当选用温热药可达到“以火逐火”的治疗目的。引火汤出自出于清代陈士铎所著《辨证录》，药物组成包括熟地、巴戟天、麦冬、茯苓、五味子。方中熟地补少阴肾水；麦冬、五味子补肺滋阴，金水相生，收敛伏火；茯苓培土以致水。最妙即是加入巴戟天，性温之性与郁火同气相求，可引上浮虚火下潜，引火归元。蒋洁尘教授在治疗“阴火口疮”时选用七味地黄丸一方，并配以细辛，取是王肯堂“阴火者,利用升治”之义，升治即火郁发之。

现代名家李可常在引火汤中加入肉桂，用于治疗相火上燔的三叉神经痛、口腔黏膜炎、白塞氏病等诸多病症。蒋士卿[7]教授认为若患者津亏重,舌光红无苔，可合用麦门冬汤加减；若患者畏寒怕冷，小便清长，大便溏薄，舌淡胖，脉沉细者，辨证为为虚阳外浮，方合用潜阳封髓丹以收敛浮阳。治疗相火上炎型放射性口腔黏膜炎患者，虽使用大量熟地有较好的滋阴之用，但也容易黏腻碍胃，因此可配伍砂仁、豆蔻等行气开胃之品，且肿瘤患者本身脾胃之气亏乏重，故麦冬、天冬等寒凉之品可适当减量，以防戕伐阳气。

6 病案举隅

患者，男，44岁，主因“鼻咽部低分化鳞癌确诊4月余，放疗中，舌边溃疡、舌体疼痛10天”于2020年1月20日初诊。患者于2019年8月因鼻塞、双颈部肿物就诊于当地肿瘤医院，行鼻咽部CT示双侧鼻咽占位性病变,考虑恶性可能性大。PET-CT示：鼻咽部软组织增厚，放射浓聚，考虑恶性，双侧腮腺、颈深、颈血管间隙、颌下、颏下、下后颈、锁区、胸大肌后方及纵膈内气管周围多发结节及肿物。2019年10月13日行左侧颈部肿物切除术，术后病理示：(颈左)转移性低分化鳞癌。2020年1月开始行放疗并联合尼妥珠单抗+多西他赛+奈达铂化疗方案，就诊时行放疗15次，化疗2周期，病情评定为部分缓解。刻下症见：舌尖、舌边多发黏膜溃烂、红肿疼痛，放疗部位感觉僵硬，吞咽困难，偶见牙龈出血，口干，纳可，眠差，二便可。舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：鼻咽癌放、化疗中，放射性口腔黏膜炎。中医诊断：失荣，口疮。证属火毒郁结，津液耗伤，治以清宣透热，养阴抗癌。方药组成：金银花15 g、连翘15 g、苦地丁15 g、牛蒡子15 g、鱼腥草15 g、沙参15 g、麦冬15 g、玉竹15 g、天花粉15 g、半枝莲15 g、皂角刺15 g、白蒺藜15 g、酸枣仁20 g、白花蛇舌草15 g、党参15 g、山药10 g、升麻9 g、生甘草6 g。28剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。

2020年2月17日二诊：患者复查头颈部CT，病灶较前无明显变化，服药同时继续接受放化疗，口腔黏膜疼痛缓解，红肿无进展，舌尖部分溃疡较前颜色变淡，创面渐愈，舌边仍存在散在溃疡，口干好转。调整方药组成：太子参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、苦地丁15 g、牛蒡子15 g、北沙参15 g、麦冬15 g、玉竹15 g、石斛10 g、野菊花10 g、升麻6 g、白花蛇舌草15 g、生甘草6 g、白芷10 g、枸杞10 g。 28剂，煎服法同前。

按 患者初诊尚处于放疗早期阶段，射线火毒灼烧导致鼻咽部气机壅结，怫热炽盛，灼烧口舌，故从火郁发之立论投以金银花、连翘、牛蒡子等质轻味薄轻宣透散之品，使阳热从上焦发散而去；射线亦偏温燥，阻滞气机的同时也灼伤阴液，伤阴耗气，故配以沙参、麦冬、玉竹、花粉等甘寒之品顾护阴液，养阴生津；见肝之病知肝传脾，考虑到患者继续接受化疗的情况下，口腔溃疡纳食不香，射线日久克伐脾胃，故运用党参、山药培补脾胃，同时以升麻一以益气升阳，二来托举阳毒向上向外散去。二诊时患者放疗结束，此时口腔炎症已得到控制，故治疗重点在于投以补益之品培补脾胃亏耗，如此以来火郁发之，气机条畅，清阳上升，则火热自消。

7 小结

“发之”并不局限于一类药物，而是强调辨别气机壅塞不通之所在，以清宣、透散、升发、疏导等治法分而论之。诚如《证治汇补》 所云:“如腠理外闭，邪热内郁，则解表取汗以散之；犹如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒沉降之品可治，则用升浮之品，佐以甘温，顺其性而治，势穷则止，此皆发之之义也。”[13]诸多实验研究证实，遵“火郁发之”之旨的理法方药在治疗放射性损伤方面取得了显著疗效[15-16]。故结合放射性口腔黏膜炎“伏气为病、循经发病”的发病规律，针对癌肿阳热合并射线灼烧的病机特点采用火郁发之的治疗方法，据证衡量祛邪与扶正缓急，灵活变通数法并用，可为放射性口腔黏膜炎的治疗开拓新的思路。