谢佳芯 陈楚敏 李勇 冼丽柠 郭孝雨 汪梦情 眭道顺

作者单位： 510405 广州中医药大学[谢佳芯(硕士研究生)、冼丽柠(硕士研究生)、郭孝雨(硕士研究生)、汪梦情(硕士研究生)]；广州中医药大学第一附属医院皮肤科(陈楚敏、李勇、眭道顺)

作者简介： 谢佳芯(1997- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：中医药防治皮肤疾病。E-mail：xjxatwork@163.com

通信作者： 眭道顺(1967- )，硕士，主任医师。研究方向：中医药防治皮肤疾病。E-mail：sdaos@163.com

慢性唇炎属中医“唇风”范畴，为儿科常见病，是发于唇部的慢性炎症性皮肤病，表现为唇部皲裂、脱屑、红肿或渗出结痂等症状[1]。西医常使用糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等治疗本病，但治愈仍较困难， 且由于儿童皮肤黏膜发育相对欠成熟，更易出现激素相关的副作用[2]。本病反复发作、迁延不愈，极大影响患儿的身心健康。中医在本病治疗上凸显着独特优势，现代中医医家多从脾胃湿热论治本病，采用清泻之法，但仍有部分患儿疗效不理想。笔者在临床中发现小儿唇炎反复发作与阳气关系密切，根据辨证采用升阳化湿、升阳散火等法可提高临床疗效，降低复发率。本文即立足于阳气，阐述阳气功能失调和小儿唇炎反复发作的关系，探讨从阳论治小儿慢性唇炎的临床应用。

1 从阳论治慢性唇炎的理论探讨

1.1 稚阳未长为小儿重要的生理特点

清代吴瑭的《温病条辨》[3]提出稚阳稚阴学说，认为：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中首次提出：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒。”稚阳及少阳，均说明了小儿发育尚未完善，生理上表现为脏腑娇嫩，病理上易出现阳气不足的证候。小儿生理特点为稚阴未充，稚阳未长。

《育婴家秘》关于小儿五脏特点述曰：“五脏之中肝有余, 脾常不足，肾常虚。”小儿脏腑成而未全，尤以肺、脾、肾三脏突出。其中脾为后天之本，得阳始运，其阳气根源于肾，脾之健运需要肾阳的温煦；肾为先天之本，内寄元阴元阳，随年龄增长渐渐充盛，依赖于后天脾胃[4]。若脾阳不振，则水谷不得消熟、水液不得运化、清阳不得升举， 日久其他脏腑功能也会受到影响，可累及肾。正所谓“内伤脾胃, 百病由生”[5]。小儿阴阳稚弱、形气未充，感受外邪或内伤饮食后易影响脾肾阳气。重视小儿稚阳未长的生理特点对下一步把握疾病病机有所裨益。

1.2 阳气功能失调是唇炎反复发作的病机关键

阳气功能失调与唇炎缠绵不愈的关系值得探讨。唇为脾之官，中医认为脾功能异常是唇部病变的根源[6]。唇炎起病大多以风、湿、热为诱因，饮食或药物皆易引起阳气虚损，后续治疗若一味以寒凉克伐，易导致唇炎病情缠绵不愈。而临床上该病机特点在唇炎的治疗中易被忽视，这一点在小儿稚阳之体尤其需要重视。小儿以脾胃为本，脾本不足，平素又多食生冷寒凉，影响阳气生发；同时临床常规治疗大量使用苦寒之品，使得阳虚在疾病的发生和进展中愈发常见。反复使用寒凉之剂，或一时见效，但多数易复发，究其原因为脾阳受损，脾不升清或机体温化失调，津液停滞，津不上承则口唇失养，或湿热相搏困于口唇。治疗慢性唇炎，需要仔细辨证，不能因口唇红肿、口舌生疮便认为是火，切勿滥用、久用寒凉之剂，从阳气异常的病机出发，注重呵护脾阳[7]。

结合小儿的生理特点从阳论治小儿唇风，主要立足于脾阳，兼顾肾阳。脾阳功能失常，主要指脾阳运行或温煦作用的失调。脾之清阳不升，一则津不布散，无以上达，二则阳气郁伏于内，恐成伏火；脾失温煦，运化水谷功能失调，致水反为湿，谷反为滞，形成湿浊，精华之气不能输化，津不四布，或湿化为热，湿热相搏[8]。小儿肾常虚，疾病发展由脾损及肾，进一步成脾肾两虚之证，阴寒内盛，虚阳上浮，可致病机愈加复杂，唇炎缠绵难愈。

因此，在小儿唇炎症状反复者，从求阳着手，治疗应标本兼顾[9]。标指祛邪，本指理脾。理脾为理脾之阳气，即助阳。助阳有二义，一义为阳气亏损，湿气浸淫，通过升阳、温阳、通阳等达升阳化湿之功；二义为阳郁不达，伏火内生，通过升散使其宣发得解。临床可归纳为升阳化湿、升阳散火、温阳益气及通阳祛湿四法。助阳并非仅一味大量使用附子、干姜等辛热之品，更要注重阳气的运化。结合小儿的生理、病理特点及唇炎反复发作的潜在病机，具体治疗原则及过程中更需要因人因时而异。

2 从阳论治小儿慢性唇炎的临床运用

2.1 升阳化湿论治小儿慢性唇炎

小儿脾阳不足，又有“易虚易实”的特点，脾中清阳不升，清气下陷，除唇部干燥、皲裂、脱屑等，常伴随四肢倦怠、精神疲乏、食欲不振等症状。此时宜采用升阳扶脾法，多须风药升阳化湿。风性清扬，可升提脾之阳气，挟脾之精气荣润口唇，同时风能胜湿，“风盛则干”。此外，风药禀少阳之气，与小儿同气相感[10]。因此，风药对于小儿阳虚生寒湿者尤为有效，但须注意用量不宜过大，以免耗伤脾阴或元气。具体可选用防风、荆芥、葛根、升麻、羌活等风药以升提脾之阳气，白芷、杏仁、前胡、桔梗等药宣阳化湿，代表方为升阳除湿汤(苍术、防风、升麻、茯苓、猪苓、白芍、泽泻、陈皮、麦芽、益智仁、生姜、大枣、甘草)，方中苍术、防风辛温，可升阳开郁胜湿，且防风为理脾经之要药；白术、茯苓健脾利湿；猪苓、泽泻利水渗湿, 使湿邪从小便而去；加少许生姜、益智仁可温阳化湿开胃；白芍酸寒可和脾；大枣甘甜益脾，但湿重不宜多用，以上诸药共奏健脾升阳除湿之功[11]。若小儿食欲不振明显，可加神曲化积滞以恢复脾气。但在应用风药升阳扶脾时，需要注意风药辛散走窜的特性，用量宜小、使用时间不宜过长，尽量取其升阳、除湿、祛风之功而去其耗气伤阴之弊。

2.2 升阳散火论治小儿慢性唇炎

脾宜升则健，胃宜降则和。阳气困于脾土，无力升浮，郁滞日久可化热生火，即李东垣所倡之阴火。积热与湿相合，结于口唇则唇部焮红肿胀、渗液结痂，可伴有大便异常(视湿与热孰轻孰重之不同而表现为泄泻或便秘)、口干等症。脾胃伏火不同于胃中实火，仅用清降法难以泻尽伏火积热，此时应以升阳散火为法，强调以疏导为原则，正所谓火郁则发之。

升阳散火则需加大发散郁火之力，常用柴胡、防风等。代表方为升阳散火汤、泻黄散。升阳散火汤由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、甘草、柴胡、防风组成，以柴胡发少阳之火，升麻、葛根发散阳明之火，羌活、防风发散太阳之火，独活发散少阴之火，诸药配合可舒畅三焦，升腾阳气，则火郁得散，同时配伍人参、甘草益脾土而泻热，且可防上述气轻之药升散太过耗伤正气，芍药味酸能泻土中之木；全方泻脾火而敛阴，散中有收，不致有损阴气而佐使也[12]。若热象重，可去独活、羌活，加连翘、薄荷；若小儿情绪急躁，可加淡豆豉。泻黄散在疏散脾中伏火的基础上更重清脾胃之热，应用栀子、石膏等苦寒之品泻脾积热，以升发之防风疏散脾中伏火，以甘草和中泻火、调和诸药，有泻脾而无伤脾之虑。

2.3 温阳益气论治小儿慢性唇炎

小儿脾阳亏虚，中焦虚寒，甚或阴寒内盛，平素可见脘腹冷痛、手足不温、大便溏泄等症，在唇部则常见嘴唇色淡、周围皮肤干燥及脱屑。此时应温阳健脾为主。甘温培补正气，应用甘温之法一则补气温阳，二则通血脉以荣干燥之处。此外，小儿肾气未盛，病情反复易损及肾阳，尤其是先天不足者，易发展成脾肾虚寒证。虚阳上越，虚火灼唇也可见反复口唇红肿脱屑等症，此时虚火为标，内寒为本，根据治病求本法则， 应以温补脾肾阳气为主，择甘温扶阳之品，培元纳补，甘温除上焦浮游之火以祛标热。

唇风之疾，病情易反复而治疗较为棘手，分清标本至关重要。温阳用甘温除热之法，选温中祛寒之药，温壮脾阳而散寒，土厚则火自敛，并收敛虚阳。代表方为理中丸、桂枝汤，还可在参术草甘温补脾的基础上，加温阳药干姜、炮姜炭、灶心土等使阳气振奋。针对轻症患儿，在后期投以理中丸足矣，对于中阳不足更重者，正所谓姚亦陶云“脾阳衰者，术附必投”[13]，可以使用附子、肉桂等药，尤为适用于脾肾虚衰虚火上浮者[14]。桂枝汤除调和营卫脏腑，更可燮理气血阴阳，通启阳气，拨动神机，其治疗小儿唇炎，也是针对其中阴阳失调之症候，使其阴平阳秘。

2.4 通阳祛湿论治小儿慢性唇炎

脾阳亏虚较甚，所生寒湿者重，寒湿浸淫，浊邪上犯也可致唇炎反复。叶天士强调：“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。”[15]此时应加大通阳开浊、涤痰祛湿之力。通阳较升阳、温阳力度更大，重祛痰燥湿。小儿脏腑轻灵，唇炎患者湿浊困顿极重者较少，临床这类患者除可见口唇反复肿胀等唇炎症状外，可伴形体肥胖、四肢困倦、身重乏力等症，此时阳微湿阻，宜醒脾化痰、通阳开浊。通阳需醒脾兼顾化痰湿，常用苍术、白术、半夏、厚朴、陈皮、桂枝等以醒脾阳利痰湿，重用泽泻，茯苓、猪苓、玉米须、薏苡仁等以利水消浊，同时配合饮食调护。其中苍术、白术甘温化痰除湿，薏苡仁、茯苓、猪苓利水渗湿, 相配伍既化已聚之痰, 又杜生痰之源；并辅以桂枝温阳化气利水湿，陈皮燥湿化痰兼行气，甘草健脾和中，诸药合用使唇肿得以消散。该法讲求涤痰祛湿之力重，但对小儿唇炎患者用药宜减量，且疗程不宜过长。

3 强调辨证分期

慢性唇炎病情缠绵、病机复杂，临证还应强调分期论治。分期论治本质即辨证论治。疾病病机并非一成不变，阳气功能失调贯穿小儿唇炎发展全程，但在不同阶段主要病机有所不同，还可伴其他病理因素，进而表现出不同的症状。详细问症、仔细辨证，根据各阶段本虚标实选择相应治法，是分期论治的基础。根据临床特点，唇炎可分为急性发作期、缓解期及间歇期。

3.1 急性发作期

急性发作期多见唇部焮红肿胀、渗液渗血、糜烂、结痂等，患儿常诉疼痛明显，舌红苔黄，脉濡数。此期热象明显，病情急性进展，应发散郁火、利湿导热以尽快控制症状，重用风药升阳散火、胜湿止痒。该阶段常伴唇部渗液，可结合中药湿敷治疗以缓解症状。

3.2 缓解期

经治疗后病情进入缓解期，唇部红肿减轻，渗液减少，舌脉热象较急性发作期不明显。湿热已清大半，此时治疗以调摄阳气为重点，谨慎使用苦寒之品，以防阳气愈加受损致病情迁延。应选用升阳化湿或温阳益气之法。若因脾虚内湿继续应用风药升阳化湿，需注意风药辛散走窜可耗损脾阴，因此疗程不宜过长，根据病情变化适时转变治疗重点；若湿热得除后患者中焦虚寒之象明显，则应用甘温药物以顾护阳气。

3.3 间歇期

间歇期常见唇部干燥、脱屑或色素沉着等，或可无任何临床症状。但唇炎极易因饮食不节、季节更替等诱因再发，因此在间歇期除饮食调护外，可视情况用药巩固疗效。本阶段用药更强调固本，温阳益气以使阳气生化有源、运行有度，以温阳之法达到脾阳健运、五脏和谐的状态。部分难治性小儿慢性唇炎的发病过程中，阳虚占主导因素，但标实之证同样不容忽略。疾病日久常合并阴伤或血瘀之证。因此临床中也要注意联合其他治法使用。如稍佐祛瘀、养阴之法，效果颇佳。小儿肌肤薄嫩，脏腑轻灵，药物容易透达，若辨证分期准确，治法切中病机，用药则随拨随应，效如桴鼓[8]。

4 验案举隅

患者，女，9岁，2020年11月2日初诊。患儿反复唇部红肿疼痛2年，外院诊断为“唇炎”，对症治疗，症状仍反复。1周前患儿再发口唇红肿，感瘙痒疼痛，渗液多，伴鳞屑。刻下症见：患儿上下唇红肿，下唇皲裂， 可见渗液，无渗血，唇周皮肤潮红伴轻度糜烂，舌红，苔薄黄，边有齿痕，脉濡数，纳眠可。平素大便2～3次/日，质稍溏。中医诊断为唇风，辨证为脾虚湿热证，治宜升阳扶脾、祛风除湿，方用自拟升阳除湿汤加减，处方：防风10 g、荆芥穗10 g、苍术10 g、白鲜皮10 g、甘草6 g、茵陈 10 g、黄芩5 g、广升麻10 g、布渣叶10 g、茯苓15 g、甜叶菊1 g、大浮萍10 g，7剂，每日1剂，水煎至250 mL，饭后温服，复煎后以药液湿敷口唇。嘱勿食辛辣刺激，注意防晒。

2020年11月9日二诊：患者自觉肿痛明显减轻，环唇皮肤潮红转淡，无渗液，稍口干，大便2～3次/日，成形。原方去茵陈、黄芩，增葛根15 g。7剂，服法同前。

2020年11月16日三诊：患者症状基本消失，仅遗留唇部鳞屑，守上方，加白术、白扁豆各15 g、干姜9 g，14剂。继续服药两周后患者唇部鳞屑较前减少，大便2次/日，余无不适，舌淡红，苔薄白，舌边齿痕较前减轻。守原方随症加减，服1个月后，患者上述症状基本消除。后电话随访，未再复发。

按 患儿唇炎诊断明确，病程较长。一诊时其口唇渗液多，唇周皮肤潮红，结合舌脉，辨证为脾虚湿热证。患儿脾常不足，摄食不慎或苦寒药物影响致中阳不足，湿邪内生，又阳虚不运，化热生火，湿热相合搏于口唇即发为急性期症状。此期湿热症状明显，故宣发郁火和升阳化湿并举。二诊时湿热已去大半，效不更方，仅增升清阳之品而稍减清热祛湿之药，偏重促阳运行以疏导余火。三诊时患儿症状基本消失，湿热尽除但阳气未复，症状易反复，需扶脾复阳以巩固疗效，故增温阳健脾药物。治疗中始终以阳为本，辨证分期选择治法，同时随症加减，终获良效。