苏师予 程艳梅△ 王 磊

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科，上海 200437；2.上海市普陀区人民医院中医科，上海 200600)

便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)属于肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的范畴，是一种肠-脑轴相互作用的消化系统疾病，罗马Ⅳ标准将其定义为6个月以上的以腹痛为主要特征，与排便相关或伴有大便频率或大便性状改变的慢性功能性肠病[1]。据报道，与其他亚型患者相比，IBS-C患者通常表现出更严重的症状[2]。由于IBS的多因素病因，其病理生理学和潜在机制仍不明确，目前主要观点为平滑肌活动受阻及感觉阈值降低导致内脏高敏状态[3]。还有学者提出其他因素，包括肠道免疫激活[4]、肠道通透性、结肠微生物群和微生物群的改变等[5-7]。

全球流行病学调查显示，IBS-C患病人数约占世界人口的1.3%[8]，显著影响患者生活质量。美国一项IBS患者用药满意度的调查中发现，非处方药治疗以粗纤维类、泻药(聚乙二醇、番泻叶等)和大便软化剂(多库酯钠片等)为主，只有不到15%的患者对其表示满意。此外，该调查同样显示，只有18.7%的IBS-C患者曾尝试过美国食品和药品管理局(FDA)批准的处方药，每组中约25%的人对其治疗满意[9]。促动力剂和促肠液分泌的药物鲁比-前列酮和利那洛肽等亦投入临床。解痉药如曲美布汀在缓解急性腹痛方面被证明有效，但在慢性疼痛的情况下，抗抑郁药物疗效更佳[10]。在单纯西药治疗中存在单一药物无法改善多种症状、多药同服则存在依从性下降及不良反应多等弊端。

中医药治疗以其疗效确切、不良反应少等优势在临床应用中被广大患者接受，现对临床中医药治疗IBS-C文献进行综述，以期为疾病的治疗提供思路。

1 中医内治方法

中医古籍中并无IBS病名，现代医学根据其症状不同，将其归为“便秘”“腹痛”等范畴。主诉腹痛、腹部不适者，应归于“腹痛”范畴，主诉排便困难、粪便干结者，可命名为“便秘”。《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[11]中将IBS-C分为肝郁气滞证、阴虚肠燥证、胃肠积热证、脾肾阳虚证和肺脾气虚证。《消化系统常见病肠易激综合征中医诊疗指南(基层医生版)》[12]中仅提出肝郁气滞证和大肠燥热证两型。赵荣莱教授指出，脾虚气滞亦可导致该病[13]。而杨倩教授依据浊毒理论提出浊毒内蕴证与辨证论治相结合[14]。虽然大量的临床研究表明，中药治疗IBS-C有较好的临床疗效，但不同医家辨证分型尚未统一，故以古籍经方、临床验方分类。

1.1 古籍经方 李东垣所创补中益气汤，最早见于《内外伤辨惑论》，为甘温除热、益气升阳之代表方[15]。张雷永[16]将168例脾胃虚弱证IBS-C患者随机分为2组，对照组84例予肠道微生态调节剂治疗，治疗组84在对照组治疗基础上加用补中益气汤治疗。结果：治疗组总有效率91.67%,对照组总有效率78.57%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组腹痛、腹胀、便秘症状评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后血清P物质(SP)、生长抑素(SS)、5-羟色胺(5-HT)水平均低于对照组(P<0.05)，血清神经肽Y(NPY)水平高于对照组(P<0.05)。王志强等[17]将90例IBS-C脾胃虚证患者随机分为2组，对照组45例予乳果糖治疗，治疗组45例在对照组治疗基础上加用补中益气汤治疗。结果：治疗组总有效率97.78%(44/45)，对照组总有效率82.22%(37/45)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组大便干结、腹痛、排便困难等中医证候积分及SS、5-HT、SP水平均高于对照组(P<0.05)，NPY水平低于对照组(P<0.05)。周兵[18]将72例IBS-C患者随机分为2组，对照组36例予西沙必利、谷维素口服，治疗组36例在对照组治疗基础上联合补中益气汤加减治疗。结果：治疗后治疗组症状评分低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率94.44%，对照组总有效率77.78%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。四磨汤源于《症因脉治》，由木香、枳壳、乌药、槟榔4味药物组成。王平等[19]将100例IBS-C患者随机分为2组，对照组50例予枸橼酸莫沙必利治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上加用四磨汤口服液。结果：2组治疗后腹痛、腹胀、排便不畅等各项症状评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗组下降更明显(P<0.05)。治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率78.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。郑和平等[20]将144例IBS-C肝郁气滞证患者随机分为2组，对照组72例予四磨汤口服液治疗，治疗组72例予逍遥散合四磨汤加减治疗。结果：治疗后治疗组腹痛程度、IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)评分、肝郁气滞证评分均低于对照组(P<0.01)，完全自主排便次数(CSBM)多于对照组(P<0.01)；治疗组肠易激综合征生活质量(IBS-QOL)评分高于对照组(P<0.01)，汉密尔顿焦虑量表-14(HAMA-14)、汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)评分均低于对照组(P<0.01)；治疗组血管活性肠肽(VIP)、NPY、5-HT、SS和降钙素相关基因肽(CGRP)水平均低于对照组(P<0.01)，SP水平高于对照组(P<0.01)；治疗组腹痛应答率、排便应答率和IBS-SSS评分缓解率分别为95.38%(62/65)、93.85%(61/65)、90.77%(59/65)，对照组腹痛应答率、排便应答率和IBS-SSS缓解率分别为83.33%(55/66)、78.79%(52/66)、75.76%(50/66)，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。《世医得效方》中六磨汤组方为槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳，主要功效为宽中破气，通泄降逆[21]。汤兆奇[22]通过网络药理学的研究分析，得出六磨汤治疗IBS-C涉及多靶点和通路，作用机制可能包括增加肠道5-HT水平，调节肠道功能；作用于胆碱能M3受体，促进肠道蠕动；作用于钠离子通道，降低内脏高敏感性；作用于雌激素ERα受体，调整局部免疫反应。文慧华等[23]将100例IBS-C患者随机分为2组，治疗组50例予六磨汤加减联合超声离子导入治疗，对照组50例予乳果糖口服溶液治疗。结果：治疗组总有效率96.00%，对照组总有效率74.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；2组治疗后临床症状积分及总积分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。黄驰尧[24]将60例肝郁气滞证IBS-C患者随机分为2组，对照组30例予常规西药乳果糖联合莫沙必利口服，治疗组30例予中药颗粒剂(六磨汤基础上再加柴胡、香附、白芍、甘草)口服。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率70.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组复发率3.70%，对照组复发率14.29%，治疗组远期疗效优于对照组(P<0.05)。治疗外感风寒、内伤气滞证的香苏饮由香附、紫苏叶、陈皮、炙甘草组成。杜晓泉教授提出，应用三焦理论辨治IBS-C，此病与三焦气化有关，大便通畅的主要前提是中焦脾胃气机疏利，以气正芳香之药助脾醒胃，行气宽中，则上下皆通，气机调畅，故其临床常用香苏饮治疗IBS-C，获得满意疗效[25]。

1.2 临床验方 张皓[26]将90例IBS-C肺脾气虚证患者随机分为2组，治疗组45例予黄芪调气汤(药物组成：炙黄芪、生白术、麸炒枳壳、柴胡、陈皮、沉香、木香、生地黄、桃仁、当归、侧柏叶、桑叶、炙甘草)治疗，对照组45例予马来酸曲美布汀片治疗。结果：治疗组总有效率91%，对照组总有效率82%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后大便性状、排便不尽感、腹胀、排便困难评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组中医证候积分、IBS-SSS、IBS-QOL评分均优于对照组(P<0.05)。理气通便合剂(药物组成：生白术、炒莱菔子、黄芪、生何首乌、炒枳实、槟榔、藿香)是浙江省中西医结合医院长期临床治疗IBS-C中总结出的有效方剂[27-28]。施琳琳等[27]、陈芳等[28]通过动物实验提示理气通便合剂可能通过调节5-HT、VIP在中枢和肠神经系统对IBS-C的运动及感觉功能进行调控；该方通过抑制NPY、胆囊收缩素(CCK)的表达，加速胃肠道蠕动、调节胃肠液分泌，从而能改善大鼠模型精神状态、进食量和便秘症状，减少炎症细胞浸润，改善结肠黏膜充血水肿。徐颖[29]将70例肝郁气滞证IBS-C患者随机分为2组，对照组35例予聚乙二醇治疗，治疗组35例予调肝导滞方(药物组成：柴胡、炒白芍、生白术、枳壳、薤白、瓜蒌子、陈皮、醋香附、黄芩、火麻仁、茯苓、蒲公英、莱菔子、生姜、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率78.8%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。随访时治疗组总有效率88.20%，对照组总有效率63.60%，治疗组远期疗效优于对照组(P<0.05)。杨倩教授以“浊毒理论”为指导，创立数个临床有效方剂。麻枳降浊方(药物组成：枳实、火麻仁、女贞子、墨旱莲)通过调整“神经-免疫-内分泌网络”平衡，降低肠道敏感性，改善胃肠节律性收缩功能，起到治疗作用[14]。具有疏肝运脾、通腑降浊作用的通腑降浊方(药物组成：柴胡、枳实、白芍、槟榔、黄连、飞扬草、八月札、冬葵子、干姜、茯苓、火麻仁、罗汉果、甘草)通过调节大鼠肠道菌群，达到肠道稳定生态；调节下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能紊乱，使脑-肠互动恢复正常；降低结肠组织中5-HT的表达，增加5-HT3受体表达，上调SP、下调VIP等指标改善肠道敏感状态，增强肠道平滑肌收缩力，促进肠道排空[30-34]。运脾柔肝方(药物组成：生白术、决明子、莱菔子、党参、蒺藜、当归、白芍、黄芪、枳实、厚朴、生甘草)为田耀洲教授根据临床经验总结而成的治疗IBS-C的常用方。刘梦茹等[35-36]造模IBS-C大鼠，治疗组分别予高、中、低剂量运脾柔肝方，给药后发现，莫沙必利组与中药高剂量组干细胞因子(SCF)、重组人c-kit蛋白表达水平和mRNA表达水平升高(P<0.05)，胃动素(MOT)表达升高(P<0.05)，SS表达降低(P<0.05)，运脾柔肝方可能通过调控SCF/c-kit信号通路、增强MOT表达并抑制SS表达，调节机体内胃肠激素水平，从而改善肠道动力，提高肠道蠕动，改善IBS-C 症状。李慧等[37]将123例IBS-C患者随机分为2组，治疗组63例予运脾柔肝方治疗，对照组60例予枸橼酸莫沙必利片治疗。结果：治疗组总有效率90.5%，对照组总有效率76.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后便秘、胸胁胀满、烦躁易怒等症状和焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分均较本组治疗前改善(P<0.05)，治疗组在改善烦躁易怒、嗳气呃逆症状和SAS、SDS评分方面优于对照组(P<0.05)。

2 中医外治方法

电刺激已在医学领域广泛应用，对便秘相关的穴位进行电刺激可调节IBS-C患者胃肠产生有效的节律性收缩及推进运动，缓解或消除胃肠功能紊乱的症状，产生类似针灸效应[38]。邱秀英等[39]将64例IBS-C患者随机分为2组，对照组32例予枸橼酸莫沙比利胶囊，治疗组32例在对照组治疗基础上加用低频电穴位刺激治疗。结果：治疗组总有效率90.63%，对照组总有效率68.75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组腹痛(腹部不适)、腹胀、排便过程异常、排便性状异常评分及总评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组SAS评分、SDS评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组一般健康状况、情感职能、社会功能、精神健康及精力评分均高于对照组(P<0.05)，躯体疼痛评分低于对照组(P<0.05)。郭静等[40]将137例IBS-C患者随机分为2组，治疗组92例予调神健脾法针刺(取百会、印堂、天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲)治疗，对照组45例予聚乙二醇4000散治疗。结果：2组治疗2、4、6周及随访12周IBS-SSS均较基线期降低(P<0.01)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。陈春华[41]将60例IBS-C患者随机分为2组，对照组30例予乳果糖联合枸橼酸莫沙必利片治疗，治疗组30例予著名针灸学家朱琏创立的针法(以缓慢捻转进针足三里、上巨虚后配合快慢手法进行指实捻针，以逐渐增强刺激感，并采用轻捻提出法出针)，再辅以疏香灸随证取穴治疗，并与五音乐曲相结合，根据五音与脏腑的对应关系将患者置于音乐治疗室聆听宫调、角调类乐曲。结果：2组治疗后各项中医证候评分及总评分、HAMA 评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率70.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。罗莎等[42]将72例IBS-C患者随机分为2组，对照组36例予乳果糖、枸橼酸莫沙必利片口服治疗，治疗组36例在对照组治疗基础上加用疏香灸治疗。结果：2组治疗后排便困难、粪便性状异常、腹痛、腹胀评分及其总评分，HAMA、HAMD评分，5-HT、NPY、VIP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。痧疗可对疾病相应的经络腧穴进行刺激，使皮下出现痧斑或痧痕，有开肌理、通经络、行气血、散瘀毒作用。具有疏肝解郁、理气通便功效的鍉圆针定量痧疗术由胡广芹教授首次提出，黄思云等[43]将80例胃肠积热证IBS-C患者随机分为2组，对照组40例予胃动力剂多潘立酮片治疗，治疗组40例予鍉圆针定量痧疗术治疗。结果：治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率65.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后证候积分均低于本组治疗前(P<0.05)，治疗组治疗后大便干结、脘腹胀满、排便困难、四肢不温及腹痛积分均低于对照组(P<0.05)。于姣等[44]将70例IBS-C患者随机分为2组，对照组35例予乳果糖口服液口服，治疗组35例在对照组治疗基础上予中药灌肠。结果：治疗组总有效率91.4%，对照组总有效率77.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组腹痛不适评分、便秘评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组中性粒细胞百分比(N%)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)均低于对照组(P<0.05)。因此认为中药灌肠治疗的作用机制可能与控制肠道炎性反应相关。

中医外治法在缓解症状、控制复发率、减少药物副作用及提高患者生活质量等方面显示出一定的优势，而中医外治法于临床应用中多以患者症状、情志改善为主观反馈，缺乏大量客观指标的数据支持，未来有待构建更为全面和系统的研究及诊疗体系。以上中医外治方法均有其独特新颖之处，以期为临床外治IBS-C提供新的方向。

3 中西医结合方法

3.1 中药联合生物反馈 生物反馈疗法的原理是借助反馈体系获得直肠、肛门括约肌压力等指标数据，根据获得的数据情况进行协调运动，使得排便状况显著改善，纠正排便障碍问题。邓琳等[45]将60例气滞型IBS-C患者随机分为2组，对照组30例予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、盐酸伊托必利联合生物反馈治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上联用疏肝解郁汤(药物组成：柴胡、醋香附、枳实、佛手、陈皮、白术、紫苏梗、白芍、茯苓、甘草)。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率73.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后SAS评分低于对照组(P<0.05)。覃露[46]将80 例脾虚气滞证IBS-C患者随机分为4组，治疗组20例予加味资生丸联合生物反馈治疗，中药组20例予加味资生丸治疗，西药组20例予枸橼酸莫沙必利片治疗，生物反馈组20例予生物反馈疗法。结果：治疗后4组各项检测指标较本组治疗前改善(P<0.05)。治疗组总有效率95%，中药组总有效率90%，西药组总有效率70%，生物反馈组总有效率75%，各组总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。疗程结束 6 个月后随访，治疗组临床症状积分、综合疗效均优于中药组、西药组、生物反馈组(P<0.05)，且复发率低于中药组、西药组、生物反馈组(P<0.05)。

3.2 中药联合西药治疗 陈晓光[47]将100例IBS-C患者随机分为2组，对照组50例予聚卡波非钙片、西沙比利片治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上联合健脾理肠汤(药物组成：黄芪、党参、生白术、枳壳、麻子仁、郁李仁、肉苁蓉、白芍、柴胡、厚朴)治疗。结果：治疗组总有效率96.00%，对照组总有效率78.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组中医证候评分、IBS-QOL评分均低于对照组(P<0.05)。王雪娇等[48]将90例IBS-C患者随机分为3组，中药组30例予大柴胡汤治疗，西药组30例予双歧杆菌治疗，中西药联用组30例予大柴胡汤联合双歧杆菌治疗。结果：治疗2周后中药组总有效率86.7%，西药组总有效率83.3%，中西药联用组总有效率93.3%；治疗8周后中药组总有效率76.7%，西药组总有效率76.7%，中西药联用组总有效率93.3%。治疗2、8周后中西药联用组总有效率均高于其他2组，疗效均优于其他2组(P<0.05)。

3.3 针刺联合西药治疗 针刺与西药联合使用具有其特定的临床适用范围，相较于单纯西药治疗，其治疗有效率高，且较单纯药物起效更快，且选穴随证加减更加灵活，具有一定的优越性。柴晟等[49]将70例IBS-C患者随机分为2组，对照组35例予乳果糖治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上联合穴位埋线治疗。结果：2组治疗后及随访时临床症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；IBS-QOL评分均较本组治疗前增加(P<0.05)，且治疗组增加更明显(P<0.05)；治疗组总有效率91.43%，对照组总有效率80.86%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明穴位埋线联合乳果糖可明显缓解IBS-C患者的临床症状，改善生活质量，并有较好的远期疗效。何磊等[50]将60例IBS-C患者随机分为2组，对照组30例予奥替溴铵片口服治疗，治疗组30例予针刺(取穴：天枢、大肠俞、足三里、上巨虚、公孙、内关)联合奥替溴铵片口服治疗。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率63.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后每周排便次数与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组每周排便次数低于对照组(P<0.05)。

4 结语

目前，IBS-C的病理生理机制尚未达成共识，西医无明确药物治疗规范，故中医辨证论治可在临床中大大体现其优势。通过对中医药为主的治疗方法深入研究，发现中医治疗IBS-C的疗效更显著，中西医结合应用的长期预后优于单一治疗。近年来中医药及中西医结合治疗逐渐在IBS-C的临床治疗中获得认可，但仍有其不足之处。首先，目前临床试验多为单中心小样本研究，参与的受试者证型、数量、地域均有限，其结果对于在全部IBS-C患者中的应用具有局限性；第二，现有研究多采用主观量表及症状评分，易受到患者依从性、评价医师主观性的影响，从而使结果产生误差；第三，IBS-C为慢性疾病，具有迁延反复的特点，然而多数临床研究未对患者进行跟踪随访或随访时间较短，缺乏对后续治疗效果的评判；第四，现有中医药治疗IBS-C虽方法多样，但存在指南久未更新的问题，导致多种方法缺少诊疗规范以保证临床安全性及有效性。因此，中医药治疗IBS-C的诊疗仍有待进一步探索完善，以期为更多患者带来“整体化、个体化、灵活化”的治疗选择。