邹蔚萌 李斌

干燥综合征(sjogren’s syndrome ，SS)是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性系统性自身免疫病[1]。其病因一般认为与遗传、病毒感染、免疫异常等相关[2-3]。目前西医常规治疗主要是对症、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，对干燥、疲乏、疼痛或脏器损害尚无满意的治疗方法[4]。本病属中医学“燥痹”范畴[5]，其发病既有外邪的因素，又有内在体质因素，内外合邪致病。病情轻浅者，仅仅侵犯泪腺唾液腺；燥毒深入脏腑，可致肺间质纤维化等；若内陷下焦肝肾血分，耗伤真阴精血，则致肾小管酸中毒、肝肾功能衰竭等重症。本文试从六经辨证治疗干燥综合征角度分析，探讨经方治疗疑难病的思路与方法。

1 三阳燥证

《素问·阴阳应象大论篇》言“清阳出上窍……发腠理……实四肢”，三阳之气轻清上浮、滑利剽悍，有温养固卫之用。《素问·阴阳离合论篇》中说：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳主阳气敷布、津液气化；阳明主受纳通降、腐熟水谷；少阳主六经枢机、水火通道。三阳为病均可以出现津液输布或化生的异常，而成三阳燥证。病在三阳，则病情常较为轻浅，多属于实证、气分证。《素问·五脏别论篇》云“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”，故六腑及所主三阳经，以通达为顺。三阳燥证应辨清病位，在经或是在腑。

1.1 太阳燥证

太阳为三阳，又称为巨阳、老阳，阳气最多，主表为开，为一身之藩篱。太阳包括足太阳膀胱和手太阳小肠，《素问·灵兰秘典论篇》中记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，《灵枢·经脉》认为“小肠手太阳之脉……是主液所生病者”，此二者有助津液气化和输布之能。

以足太阳膀胱病为主者，若风水相搏，太阳经脉郁闭，症见口干、双眼睑浮肿、关节疼痛者，可用越婢汤，以麻黄辛温解表，开太阳之郁闭，启水之上源，生石膏辛寒清热，制麻黄之温以防伤津，生姜、大枣、炙甘草三味和营卫、调脾胃、生津液。使太阳得开，营卫调和，气化得行，干燥得解。若膀胱气化不利，敷布不及，水液蓄于下，津液不得上承，则口干口渴、小便不利、或伴有关节疼痛、舌苔白腻，属经腑同病、膀胱蓄水，宜五苓散，以辛甘温之桂枝，助阳化气、温通经脉；茯苓、白术、泽泻、猪苓利水泄浊，使膀胱气化得以恢复，水道通畅，口干得解。

病位在手太阳小肠者，口干口渴、尿热尿黄，或伴舌痛、舌尖红，苔薄黄、少津液；治以清热养阴通淋，宜导赤散，以生地养阴生津，木通、竹叶清热利尿，生甘草解毒泻火止痛，火去而存阴；若口干口渴、小便不利、不得眠、舌红少苔，为水热互结、邪热伤阴，宜猪苓汤，以猪苓、茯苓、滑石、泽泻通利小便、泄热于下，阿胶滋阴润燥，利水不伤阴，滋阴不恋邪。

1.2 阳明燥证

阳明为二阳，两阳合明，谓之阳明，阳气最盛，主里为阖，其腐熟水谷，是气血生化之源。阳明可分足阳明胃和手阳明大肠，《脾胃论》云：“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃……大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者。”此二者为水谷之海、津液生化之源。

以足阳明胃病为主者，若口干烦渴、喜冷饮、舌红、苔黄少津、脉大或洪，此为阳明气分热盛津伤，可选用白虎加人参汤、竹叶石膏汤，以生石膏、知母清热泻火，除烦止渴；甘草、粳米益胃生津；人参补元气，生津液，健脾补肺。若口干口渴、易饥消瘦、胃脘隐痛、舌红、无苔裂纹、脉细数，为阳明胃阴亏虚，邪热不著，宜益胃汤，以沙参、麦冬、玉竹、生地共奏益气养阴生津之效，干燥综合征常伴有萎缩性胃炎多见此证。

病位在手阳明大肠者，口渴、腹胀满、大便干、小便频、脉实、舌红苔黄，可予麻子仁丸，以麻子仁润肠通便，白芍养肝阴，杏仁降肺气，大黄、枳实、厚朴，行气导滞，推陈致新。

1.3 少阳燥证

少阳为一阳，主半表半里，为六经之枢机。少阳为开合之枢，升降出入之通道。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《素问·六节藏象论篇》曰：“凡十一脏取决于胆也。”张志聪《黄帝内经素问集注》云：“五脏六腑，共为十一脏。胆主甲子，为五运六气之首。胆气升，则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”故此二者是津液气化和输布的通道。

以足少阳胆病为主者，症见咽干、口干、口苦、食欲不佳。《伤寒论》少阳病提纲证“口苦咽干目眩也”，“咽干”是少阳病的重要特点。咽喉为关隘之地，亦属少阳之地，少阳枢机不利，气郁而化热，故咽干，小柴胡汤是正治之法。柴胡与黄芩和解少阳、清宣郁热，人参、生姜、大枣、炙甘草补中焦、生津液，半夏和胃降逆。阴液受伤者可用天花粉代替半夏。干燥综合征患者常出现腮腺肿大，腮腺亦为少阳经循行位置，燥毒循经上攻腮腺而致肿痛者，可加夏枯草、蒲公英、连翘；少阳燥热上攻双目而眼干，可加桑叶、菊花等。若口干咽干，口苦胁痛、便秘纳差，治以和解少阳、内泻结热，宜大柴胡汤，即小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药，临证时常去半夏，以防伤津液，酌加天花粉、郁金，以清热生津、利胆解郁，干燥综合征伴发原发性胆汁性胆管炎者可见此证。

病位在手少阳三焦者，需详辨上中下焦何者不畅，且易兼挟气滞、血瘀、湿阻之证。三焦是联系五脏六腑、表里内外的通道，张景岳在《类经·藏象类》中说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”《难经·三十八难》中说：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”三焦功能紊乱是免疫疾病发生多脏器受累的关键，治法重在疏利三焦[6]，如气滞血瘀者可予血府逐瘀汤，方中四逆散调畅气机，桃红四物汤养血活血；水湿内停，津不上承者，可予五苓散，利邪水、助气化、调畅水道。

2 三阴燥证

《素问·阴阳应象大论篇》言：“浊阴出下窍……走五脏……归六腑。”《素问· 阴阳离合论篇》中说：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”太阴重在阴液之运化和输布；厥阴主藏血，宜静以制阳；少阴为阴枢，为交通水火之枢。三阴燥证病情较重，多为虚实夹杂或虚证，病入血分，脏器受累。《素问·五脏别论篇》曰“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”，故五脏易正气亏虚，邪毒内舍。三阴燥证应辨清虚实，邪毒内陷或是正气亏虚，以何者为主，治以扶正祛邪。

2.1 太阴燥证

太阴为三阴，主开，主运化输布阴液。太阴包括手太阴肺和足太阴脾。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《脾胃论》中说：“津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃而浇灌四旁，营养气血者也。”《医方集解》中说“肺为水之上源”，主调通水道；脾为胃行其津液，可知肺和脾在人体津液输布运化中发挥重要作用。

以手太阴肺病为主者，因肺喜润而恶燥，易被燥毒所伤，故病情较轻者口鼻干燥，病情较重者燥邪内陷，可致肺间质纤维化而出现气短、干咳、喘息等。《素问·阴阳应象大论篇》有言“其高者，因而越之”，邪毒内陷于肺，宜开而发之，以邪气外出为顺，麻杏石甘汤为基本方，方中麻黄宣肺解表，杏仁润肺下气，石膏清热除烦止渴，甘草补中和胃。部分患者口干、眼干、鼻干并不明显，而是以肺间质纤维化起病，检验可见抗SSA、抗SSB阳性，免疫球蛋白增高，亦为燥毒内陷所致，宜清燥救肺汤，方中桑叶轻宣肺燥，透邪外出；石膏辛甘而寒，清泄肺热；麦冬、胡麻仁、阿胶养阴润肺，人参益气生津，合甘草以培土生金；杏仁、枇杷叶苦降肺气，顺肺肃降之性，全方宣、清、润、降四法并用，气阴双补，透邪外出。若久病正气耗伤，症见口干鼻干、干咳、气短乏力、舌红少苔或无苔、脉细，可予百合固金汤或生脉散，方中百合、地黄滋养肺肾阴液，金水相生；麦冬助百合以养肺阴、清肺热，玄参助地黄以益肾阴、降虚火，共为臣药；当归、芍药养血和营，贝母、桔梗化痰止咳为佐；甘草调和诸药为使，诸药合用，使阴液恢复，肺金得固；生脉散中人参、麦冬、五味子，一补一清一敛以益气养阴。

病位在足太阴脾者，若邪毒内陷，出现急性腹痛伴呕吐，进油腻食物后加重，现代医学检查可见胰腺肿胀，淀粉酶升高，即干燥综合征合并自身免疫性胰腺炎，可予大柴胡汤和解兼以泻下。脾主运化水谷，脾气散精，为胃行其津液，为全身化生水谷精微，开窍于口，性喜燥恶湿。然过犹不及，脾为燥所伤，则运化失司，出现口干、纳差、便溏或便秘、形体消瘦、肢体乏力等症状。单纯养阴易妨碍脾运，温燥健脾则可能伤及津液，故可予参苓白术散，方中人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，中正平和，山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁健脾不伤阴，配合砂仁温中健脾化湿，是益气健脾养阴的佳方。若舌红无苔者，合沙参麦冬汤；有中气下陷者，合补中益气汤。

2.2 少阴燥证

少阴为二阴，为水火之枢，统摄真阴真阳。少阴包括手少阴心和足少阴肾，肾水上济心火，心火下温肾水，《素问·上古天真论篇》中说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·痿论篇》曰“心主身之血脉”。心为离卦，属火而主阴血，肾为坎卦，主水而内藏相火，为调节水火升降的枢纽。肾藏精，心主血，少阴燥证以心肾阴虚多见，亦有阴阳两虚之证。

以足少阴肾病为主者，若燥毒灼伤肾阴，则口干无唾、欲哭无泪、猖獗龋齿、消瘦乏力、腰膝酸软、小便不畅、舌红无苔，可予麦味地黄汤合猪苓汤。麦味地黄汤滋肾养肺，金水相生；《素问·阴阳应象大论篇》曰“其下者，引而竭之”，故予猪苓汤养阴润燥，给邪以出路。若久病阴损及阳，畏寒乏力、小便清长、大便不成形，甚则周身乏力、瘫软不能行，可予地黄饮子、金匮肾气丸、引火汤等益阴扶阳。干燥综合征继发肾小管酸中毒，可以引起低钾血症，导致周身无力，常表现为阴阳两虚证。

病位在手少阴心者，若燥热邪毒内陷，症见口干、心悸、失眠、焦虑、抑郁、尿赤、舌尖红、脉数等，可予清宫汤合导赤散，清热凉血养阴，使燥毒从小便而出。若心悸、失眠、急躁、焦虑、抑郁，伴见乏力、口渴、舌尖红无苔，辨为气阴亏虚者，宜百合地黄汤合生脉饮，百合养阴清虚热，生地黄清热生津，生脉饮益气养阴。心肾阴虚而虚烦不得眠，可服天王补心丹。《素问·宣明五气篇》云“心藏神”，干燥综合征患者常伴有失眠、焦虑、抑郁等不良情绪，或继发心脏瓣膜病、心律失常等，可从少阴论治。

2.3 厥阴燥证

两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返，故曰厥阴主阖，常出现寒热错杂之证。厥阴包括足厥阴肝和手厥阴心包。《素问·调经论篇》中说“肝藏血”，厥阴木气在天为风，在地为木，在人为肝，肝体阴而用阳。厥阴燥证常出现血分证。手厥阴心包和手少阴心治法类似，故不赘述。

以足厥阴肝病为主者，若燥毒陷入血分可出现肌肤紫斑，如干燥综合征常见的高球蛋白血症造成的紫癜，可予犀角地黄汤，方中水牛角、生地、赤芍、丹皮具有清热凉血活血之效；清解血分燥毒，可加丹参、郁金、玄参等。若燥毒灼伤肝阴，则双目失养而干燥，视物模糊，可予一贯煎合四物汤；肝血亏虚，血虚生风而致皮肤干燥瘙痒，可予荆防四物汤；久病入络，瘀血阻络，症见口干、眼干、舌质紫黯有瘀斑、脉涩者，可予血府逐瘀汤。

3 合病

在干燥综合征中，三阳病常可合并存在。如太阳阳明合病，太阳主表，太阳经气郁闭，阳明化热，外寒内热，症见关节疼痛、恶寒伴口渴，可予麻杏石甘汤、大青龙汤等；如果伴有风水相搏而颜面水肿伴口渴者，予越婢汤。太阳少阳合病症见口苦咽干、关节疼痛、口渴、饮不解渴、小便不利、舌苔白腻、脉弦，可予小柴胡合五苓散证。少阳阳明合病，若症见口苦口渴、喜冷饮，可予小柴胡汤去半夏加石膏、知母、天花粉；若见口苦、口干、便秘、烦躁、胃脘不适，可予大柴胡汤。

三阴证亦可出现合病，如少阴厥阴合病，症见口眼干燥、猖獗龋齿、消瘦乏力、腰膝酸软、形体消瘦、舌瘦无苔、脉细数无力，可予杞菊地黄丸合一贯煎合四物汤。太阴少阴合病，症见口干眼干、大便不成形、身体消瘦、气短乏力、舌瘦无苔、脉虚或细数，可予参苓白术散合麦味地黄丸。另有病程日久，阴损及阳，命门火衰，神衰疲敝，大便溏泄、形体消瘦、舌小脉微，治以回阳救逆，敛阴固脱，可予四逆汤合生脉饮，附子、干姜、炙甘草，辛甘化阳，回阳救逆，温固脾肾；红参、麦冬、五味子以益气养阴固脱，二者相配阴阳双补，固脱救逆。临床中，干燥综合征症状不一，脏器受累各异，阴证和阳证也常同时存在，需察色按脉，辨证论治。

4 典型病例

患者，女，83岁。2021年3月16日初诊。主诉：口干眼干1年。患者于外院查腮腺造影示腮腺弥漫性病变，诊断为“干燥综合征”，口服“硫酸羟氯喹”后病情仍持续加重。就诊时见：眼干需用人工泪液，口干难以吞咽干燥食物，频频饮水，夜间加重，皮肤干燥瘙痒；晨起双睑浮肿，恶寒，胸闷偶咳，肩关节疼痛，食欲差，大便干，小便不利有泡沫。舌红无苔裂纹满布，舌面有少量黏液；寸脉浮，关脉弦细，尺脉细滑。中医诊断：燥痹(太阳太阴厥阴合病)。治法：开太阳、宣太阴、益厥阴。处方：生麻黄3 g、生石膏先下30 g、杏仁10 g、猪苓10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、阿胶珠10 g、滑石10 g、生地黄15 g、当归10 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎10 g、防风10 g、荆芥10 g、郁金10 g，日1剂。连服2周，口干眼干、皮肤瘙痒均明显改善，二便较前通畅，舌红减轻，稍有津液，脉仍细，前方去郁金，加北沙参15 g、麦冬15 g。1个月后再诊，眼干口干基本缓解，说话多时略有口干，饮食如常，舌有少量薄白苔，裂纹明显减少，脉弦，前方加乌梅15 g，继续调理月余。3个月后随访，患者诉诸症基本缓解。

按 晨起双睑浮肿、肩关节疼痛、小便不利，为太阳经腑同病之征，风寒湿相搏于外，湿热下注伤阴于下；太阳营卫郁闭，则太阴肺气不能宣降而化热，故胸闷咳嗽，寸脉浮。以麻杏石甘汤和猪苓汤合方，开太阳、宣太阴，解表宣肺、养阴利湿；高龄女性，形体偏瘦，皮肤干燥脱屑瘙痒，关脉弦细，乃厥阴肝血不足，血虚风燥之象，故加荆防四物汤养血祛风，稍佐郁金，为疏肝凉血活血之用，以防本病传变入血。三方合用取得较好疗效。

5 结语

5.1 六经辨证优势

干燥综合征的诊治较为复杂，往往是多因素致病，外有燥邪入侵，内有脏腑功能失调而生内燥，内外合邪。目前中医药治疗干燥综合征多从脏腑、三焦、气血津液论治，亦有采用经典方剂和经验方剂来辨证论治，结果均表明中医药治疗本病临床疗效确切且安全[7]。以六经辨证为纲，统领经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，使之成为一体，可以更准确地体现干燥综合征的病情传变规律、病位深浅层次关系以及阳气与阴液消长变化，层次清晰且较全面，从而更好地把握病势顺逆，确立治则并指导诊治。正如柯琴所言“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。

5.2 六经论治体会

首先需重视太阴，不可苦寒戕害中焦，不可过于滋腻碍胃；其次，津液乃由阳气气化而生，不可过用寒凉，少火生气、阳中求阴之法不可偏废；再次，燥常兼有火、湿、寒，临床上要加以分辨；最后，注意五味的配合使用，如酸味的山萸肉、五味子、乌梅，配合甘味药酸甘化阴；辛味可散邪，振奋太阳膀胱经阳气，助膀胱气化，同时宣发太阴肺气，肺为水之上源，具有调通水道之功，配合甘味药辛甘化阳，可助阳化气。

总体而言，以燥毒外透为顺，内陷为逆。疾病活动期可见口干眼干加重、关节肿痛、发热、乏力、腮腺肿大、皮肤紫癜、脉弦数、舌红等，正邪交争剧烈，结合卫气营血辨证，以透邪解毒为要。慢性迁延期，腺体破坏后口干眼干、舌红无苔、脉细或弱，结合脏腑生克制化，以扶正祛邪，或养阴润燥，或清热养阴，或养血活血，或阴阳互生。此外，清末陈葆善的《燥气总论》对燥气致病亦有较详尽的论述，认为燥兼三气，即火、湿、寒，偏于火者易生风动血、燔灼伤阴，偏于湿者多重浊黏滞、郁遏气机，偏于寒者常伤阳气、收引拘急，临床中应加以分辨[8]。