温乔 李峰 陈金凤 周围 严清萍 张丽萍 肖若然

糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的临床综合征，其基本的病理生理机制是胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，临床以高血糖为主要特征[1]，其中，绝大多数(>90%)是以胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗为主的2型糖尿病(胰岛素非依赖型糖尿病)[2]。根据中国7次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总可以看出，自1980年以来，中国成人糖尿病患病率显著增加[3]，至今已经是全球糖尿病患者数最多的国家，患者数接近世界总数的四分之一，疾病及并发症消耗了大量的医疗资源，严重影响了人们的生活质量[4]。因此，寻求更有效的方式治疗2型糖尿病，是医学工作者应有的目标。

北京中医药大学第三附属医院内分泌科主任娄锡恩教授，长期从事2型糖尿病及其并发症的研究及治疗，在临证中形成了独特的辨证治疗体系，擅长运用微观辨证与中医辨证组方用药相结合的方法诊治糖尿病及其慢性并发症。现将娄教授治疗2型糖尿病的辨证特色、用药规律、组方思路及学术思想讨论如下。

1 辨证特色

临证中，需要根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨别疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，来概括、判断不同疾病的不同证型，进而选用恰当的方法进行治疗[5]。对证型的不同诊断，能体现各医家的独特思想，是中医临床治疗中的一个重要环节。对于2型糖尿病的辨证，古今各有侧重，如汉唐医家多用方剂辨证；宋明清时期出现三消辨证，刘完素《三消论》对其进行了系统的论述；现代祝谌予倡导分型辨证，吕仁和教授则进一步对本病进行分期、分型辨证，此外还有标本虚实辨证、三阴三阳辨证等。娄教授在治疗2型糖尿病时，博采各家辨证思想，在传承古今的基础上结合自己临床所得，具有以下特色。

1.1 辨证多样，不拘纲目

2型糖尿病的基本病机属“阴虚为本、燥热为标”，此八字首见于叶天士《临证指南医案》，后被作为本病的病机概括。《医考方》中言“消渴，无水也”，《幼幼集成》言消渴“枯燥之病”等均强调了本病的基本病机。然而临证中不应将疾病的基本病机与证候表现完全等同，病机常隐藏于证候背后，贯穿2型糖尿病及其并发症发生、发展的始终[6]。娄教授对2型糖尿病患者证型的诊断非以病为核心，而是以人为核心，其辨证多样，因人制宜。临床中患者实际表现出的证型不仅仅取决于其病基本病机，也会受到如性别、年龄、病程、体质、饮食习惯、烟酒嗜好、生活习惯、情志情况、合并疾病等多种因素的影响，其影响程度又因不同证型而不同[7]。因此，娄教授对本病辨证看重患者在就诊时的实际情况，不拘泥于一病、一家的辨证纲目，进行多样化辨证，更符合客观实际中的要求，有利于细化论治，更好的体现中医“三因制宜”的思想。

1.2 正邪皆辨，标本全面

在疾病发展的过程中，正虚的病理状态可导致邪实的病理产物，病理产物之间又可相互纠结，影响气血阴阳的平衡。就2型糖尿病而言，气血阴阳的亏损均可以导致痰、湿、瘀、火的产生，而痰、湿、瘀、火之间又可相互发展、转化、并存，并继续加重气血阴阳的亏损。如：脏腑气虚，推动、温煦的作用减弱，肺气虚则无力宣肃津液、脾气虚则无力运化水湿、肾气虚则无力温阳化水，则水湿停聚，形而成痰；痰湿阻滞，血行不畅，则瘀血内生；又脏腑气虚，气不能行血，亦可致瘀血内生；若脏腑阴虚，不能制阳，则虚火内生，形成火热邪气；火热内灼，炼液成痰，亦可形成痰湿之邪。痰湿、血瘀、火热之间，又可相互纠结，继发为痰火、湿毒、痰瘀等双重的病理因素，体现在证型之中。

总的来说，对于2型糖尿病患者而言，其脏腑正虚与各病理产物间联系密切，标本间可相互促进、转化，故辨证时，应综合正邪、标本，全面对患者此刻的病理状态进行诊断。

1.3 细化病位，脏腑同辨

对于2型糖尿病病位的认识，有研究检索了建库以来至2018年6月份以来发表在中国知网、万方、维普中的期刊论文以及各类图书中关于2型糖尿病中医证候标准文本，提炼出在2型糖尿病发生、发展的全部时期，涉及脏腑类的病位一般在脾、肝、肺、胃、肾[8]。另一项类似研究检索了2004～2014年间国内外期刊收载的中医药证治2型糖尿病的相关文献，得出病位主要在肝、肾、脾、心、胃的结论[9]。由此可见，对于2型糖尿病证型中病位的辨证，普遍都认为涉及五脏以及胃腑。

娄教授认为对于2型糖尿病的病位认识，除五脏外，更可涉及胃、肠、胆三腑。肝阴不足，虚火内生，扰动于胆，则可发为肝胆同病；脾阴不足，气机停滞，胃气不降，则脾胃同病；肺阴不足，津液亏耗，大肠受累，虚火灼心，下移小肠，小肠津亏，则大小肠同病，肠燥津亏。辨证时细化病位，将脏腑同时进行辨证，可以全面体现患者的病机，有利于更为细致、周到的遣方用药。

2 用药规律

娄教授治疗2型糖尿病，使用药物四气多选温性、寒性和平性；五味多选甘味、苦味、辛味、酸味，其用药思路如下。

2.1 祛邪扶正，逆者正治

针对“正邪皆辨，标本全面”的辨证思想，娄教授在用药时亦对应2型糖尿病患者正虚、邪实的特点，选取补虚类药物和祛邪类药物。具体而言，补虚药包含山药、太子参一类的补气药，酒萸肉、熟地黄一类的补阴药；清热药多以黄芩、炒栀子、黄连等为主；活血化瘀药有川芎、丹参、怀牛膝、红花一类；利水渗湿药多为茯苓、薏苡仁等。对2型糖尿病患者多为气虚、阴虚，夹湿、夹瘀、夹火的病理状态，合理选用针对性药物，体现了“虚者补之、实者泻之”的正治思想以及攻补兼施、祛邪扶正的用药理念。

2.2 用药和缓，安全有效

娄教授喜用药食同源药物，如茯苓、酒萸肉、山药、桑叶、薏苡仁、当归、黄芪、葛根等。《黄帝内经》云药食同源药物“用之充饥则谓之食，以其疗病则谓之药”，这一类药物既具有保健、治疗的作用，又具有安全、营养的功效，具有药效和缓，安全有效的特点。有研究对药食同源药物的成分做了整理分析，发现山药、黄芪、桑叶等含有的如皂苷、黄酮类、萜类、生物碱、多糖等成分对糖尿病的预防和治疗具有相当大的作用[10]。饮食管理是2型糖尿病治疗与预防中最基本、最重要的环节，药食同源性降糖中药被认为是低成本、安全、疗效稳定的治疗策略。在临证用药时选用药食同源药物，可以在保证疗效的基础上，提高用药的安全性，是对患者治疗与保护两方面负责的体现。

2.3 寒热同调，偏性适中

药物的偏性指的是药物的四气属性，反应了药物在影响人体阴阳盛衰、寒热变化方面的倾向性，包含寒热温凉四种，又由于某些药物对于人体影响的倾向性不明显，故定义其为平性。五种药性当中，平性药物最平和，温性、凉性偏性程度较小，热性、寒性偏性程度较大。早在《汉书·艺文志》中就记载了药物的寒温属性及其寒热治则，曰“本草石之寒温，量疾病之浅深”[11]，对以药物偏性矫正人体偏性、以药物四气调机体之气有了充分认知。娄教授常用温性、寒性和平性药物，从偏性分类讲，两类偏性均有涉及，充分利用“草石之寒温”，以应“热者寒之、寒者热之”之治则；从偏性程度上讲，主要喜用偏性程度较低或至于平和的药物，谨探“疾病之浅深”，保证用药温和恰当，以应病机病性，不至偏性过极，转为毒性。

2.4 重用三味，针对病机

从药物五味的角度，娄教授治疗2型糖尿病时亦有参详、取舍，娄教授认为应重点选取甘味药、苦味药和辛味药。

甘味药物具有补益的特点，又入于脾脏，“脾欲缓，急食甘以缓之”，从以脾论治2型糖尿病的角度来讲，甘味药可以补益脾脏，甘味药中的一些多糖又可以起到改善胰岛素抵抗、降低血糖的疗效，所以既可以治标——降低血糖，还能治本——健脾，是治疗糖尿病的有效药物[12]。从其他脏腑病机的角度讲，甘味药物又有甘热、甘寒、甘温、甘凉、甘淡之别，根据病位、脏腑功能的不同，可以润肺金、滋肾精，符合脏腑阴虚为本的病机[13]。

《金匮要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能坚。”其意为苦味药物具备泻热、坚阴的特点，对于2型糖尿病阴虚燥热的基本病机，可以起到恰当的疗效。此外，苦味药物还可以通过与其他性味的药物进行配伍，起到治疗效果，如苦酸制甜、辛开苦降、甘苦合化、咸苦合用等[14]，均可以通过不同的机理来对应2型糖尿病的病机，起到治疗效果。

“辛能散、能行”，辛味药一般具有发散、行气、行血的作用，可以辅助治疗“上消”之心火散漫，胸中烦躁，肺热伤津的病机；通过“火郁发之”之法针对肝气郁滞，情志不舒，久之化火而灼脾胃津液的病机；通过以辛开散、升举之法针对脾虚致消的病机；通过助阳生阴、温阳化水等方面治疗“肾精亏损”的病机[15]。

3 常用配伍

将娄教授治疗2型糖尿病的学术思想与传统中药学理论、现代药理学理论等结合后，有四组药对的配伍具有学术代表性，介绍如下。

3.1 川芎—丹参

川芎的功效为活血行气、祛风止痛，《本草新编》言川芎“味辛，气温，升也，阳也，无毒。入手、足厥阴二经。功专补血……此药可君可臣，又可为佐使”。体现了川芎的性味、作用与应用范围之广。丹参功效为活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈，《本草新编》言其“专调经脉，理骨筋酸痛，生新血，去恶血……仅可佐使，非君臣之药，用之补则补、用之攻乃攻，药笼中所不可缺也”。体现了丹参作为活血化瘀药攻补兼具的双重调节效果。此二味药，均为活血化瘀药的典型代表，又可以兼为补血，在涉及血瘀、血虚的病机中，应用颇为广泛。

娄教授认为“久病必瘀”，任一疾病无论其基本病机如何，当其随着发生时间的累积，发展到一定程度，均会由于气虚、气滞、阳虚、阴虚、血虚、阳亢、痰凝等因素而导致血瘀之变。具体对2型糖尿病而言，因其作为一种慢性疾病，发病隐匿、病程较长，必然会由于正气亏虚，导致瘀血的产生。如正虚在肝，则肝失疏泄，调血不畅致瘀；正虚在肾，则肾失温煦，寒凝血脉致瘀；故治疗时，需要标本同治，酌加活血化瘀药物，应用川芎、丹参一类，祛邪扶正。从现代医学角度，2型糖尿病可由于高血糖导致内分泌代谢紊乱，导致脂代谢异常，累及大、微血管，导致血管病变，而研究表明川芎、丹参联合应用，可以改善脂代谢异常以及血液流变性，使微血流加快，从而改善微循环障碍[16]。基于上述原因，娄教授在治疗2型糖尿病的过程中，常使用川芎—丹参药对，尤其是应用于病程较长者，既蕴含了“未病先防”的理念，又体现了“扶正祛邪”的经验。

3.2 炒白术—茯苓

白术具有健脾益气、燥湿利水的功效，《长沙药解》言其“味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利”。炒白术是将白术麸炒后的炮制品，研究表明炒白术的健脾效果更强，且可以缓和生白术的燥性，更适宜津液亏耗燥渴和阴虚内热者[17]。茯苓具有利水渗湿、健脾宁心的功效，《长沙药解》中言茯苓“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”，《痘疹心法》谓其“调胃气，伐肾邪，降肺火，益气力，止泻，利小便，生津液”。认为茯苓对脾、肺、肾三脏均有疗效。综合而言，白术与茯苓二药，均属于常用的健脾、益气、祛湿、利水的药物，其组合可见于四君子汤、参苓白术散等多个常用方剂。

一般认为，在2型糖尿病早期，多认为脾胃中满、阴虚内热、化燥伤津、消谷耗液，是发为消渴的病机，选用滋养脾胃之阴、清泻脾胃伏火的药物，少用补脾药物，以防温燥加重伤阴。但娄教授认为，若时机得当、配伍合理，在方中酌加健脾益气、利水渗湿的药物可有殊功。究其原因，乃津能化气，又能载气，若脾胃因燥热所伤，阴津不足，则中焦之气必虚，应健脾益气、补益中焦，这与补脾阴、清胃热并不冲突，是中药配伍调和后进行双重调节的一种体现。随着疾病进展，病程日久，气血亏耗，生化不及，脾胃失养，乃至无以化湿，痰湿内生，虚实夹杂，此时注重健脾益气、利水渗湿，对应病机，起到扶正祛邪的作用。因此，在治疗2型糖尿病之时，无论早晚，均可使用炒白术、茯苓这一药对。白术健运中焦，补益较强，茯苓利水渗湿，偏于泻下，二药相配，守中有通，相须为用，相得益彰。

现代研究表明，白术的有效成分之一——白术多糖，能够有效降低2型糖尿病小鼠的空腹血糖，降低血浆胰岛素水平，增加胰岛素敏感性指数，改善糖耐量，起到降糖效果[18]。茯苓的有效成分茯苓多糖，对2型糖尿病小鼠具有降糖作用,同时能一定程度上改善糖尿病引起的脂代谢紊乱情况[19]。这些研究可能为炒白术—茯苓药对治疗2型糖尿病提供一定的证据，但其更深的机理仍值得探究。

3.3 黄芪—山药

黄芪、山药均具有健脾、补中、益气的功效，但黄芪“味甘，气微温，气薄而味厚，可升可降，阳中之阳也，无毒。专补气”(《本草新编》)。山药“甘平，入脾、肺、肠胃四经，益气强阴，治虚损劳伤心脾，长肌安神，清其虚热，除泻利，止遗精”(《本草害利》)。

娄教授认为，虽同为健脾要药，但相较而言，黄芪与山药一阳一阴，相配之下，可滋胃阴、健脾阳，治疗以脾胃阴虚燥热为主要病机的2型糖尿病之时，可以起到“阳中求阴，使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也”的功效[20]，将张景岳立足于肾阴、肾阳提出的“阳中求阴”理论，拓展于脾阴、脾阳，其实质是立足于阴阳互根互用、相互转化的纲领。

从现代药理学的角度讲，有研究发现黄芪—山药药对能有效降低2型糖尿病大鼠的血糖，增强2型糖尿病大鼠的抗氧化作用[21]，其机理可能是通过调节能量代谢(三羧酸循环通路和丙酮酸代谢)、酮体的合成与降解、牛磺酸和亚牛磺酸代谢以及丁酸代谢的紊乱有关[22]。有学者从网络药理学的角度也研究出黄芪—山药这一药对的有效活性成分治疗2型糖尿病可能与PI3K/Akt信号通路、Fox O信号通路、甲状腺激素信号通路相关[23]。

3.4 怀牛膝—川牛膝

怀牛膝与川牛膝均具有补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀的功效，但怀牛膝补益肝肾的作用更强，川牛膝活血化瘀的作用更强。同时，现代药理学也证明了这一观点[24]。

虚损及肾是2型糖尿病常见的病理状态之一，肾阴亏虚，则阴液不足，血行不畅而成瘀；肾阳亏虚，则无以温化，寒凝血脉而成瘀。从上述环节中，娄教授认为肾虚必然会导致血瘀的出现，血瘀是肾虚的伴随产物，因此在治疗时，应同时兼顾肾虚、血瘀，否则易顾此失彼，事倍功半。而他对怀牛膝—川牛膝这一药对的应用，就是上述思想的体现，这可以将二者补益肝肾、活血化瘀的功效得到最大程度的发挥，使之相互强化、相互补充，兼具补肾与活血的效果，是补肾活血法在用药上的小单元的体现。

近代研究发现，怀牛膝中的有效成分可以显著降低四氧嘧啶及肾上腺素模型小鼠的血糖含量，并提高肝糖原的含量，改善二型糖尿病大鼠模型的临床症状[25]。但尚未有研究表明川牛膝在药理作用上存在有利于2型糖尿病的证据，也没有关于怀牛膝—川牛膝药对药理学的研究。因此，本药对在现代药理学中对2型糖尿病的疗效证据还存在一定的研究空间。

4 组方思路

娄教授临证治疗2型糖尿病多据其自拟方“参芪桑丹方”加减而成，此方组成为：太子参、黄芪、炒白术、酒山茱萸、川芎、山药、茯苓、丹参、熟地黄、桑叶、炒薏苡仁、怀牛膝、川牛膝。本方以太子参、熟地黄二药共为君药，补气滋阴，直应本机；以酒萸肉、山药、茯苓、炒薏苡仁、丹参、川芎、炒白术、黄芪等药为臣药，对脾虚、瘀血等兼证针对性治疗；以桑叶为佐药，以其降糖之用起到佐助君臣治疗2型糖尿病主证的功效；怀牛膝、川牛膝共为使药，一为同归肝经、肾经，引经报使；二为怀牛膝引火下行，应于阴虚易使阳亢火旺之机。总体而言，则概括为十二字的组方思路，即“大法用古，小调应机，微观辨证”。

4.1 大法用古

参芪桑丹方中，包含酒萸肉、熟地、山药、茯苓等药，不难看出属于六味地黄丸加减而成，这与传统治疗2型糖尿病的用药思路相吻合。六味地黄丸是治疗肝肾阴虚证的基础方，《景岳全书》云其“壮水制火之剂也”。现代研究表明，其对2型糖尿病的治疗有显著的效果，可以改善糖耐量和降低血糖，改善糖尿病合并并发症，抗氧化损伤，降低和改善胰岛素抵抗，保护血管系统，抑制胰岛细胞凋亡[26]。方中，熟地为君药，酒萸肉、山药共为臣药，三者合补肝肾、滋阴填精、补益脾阴；茯苓、丹皮、泽泻三者共为佐药，具有泄肾浊、渗脾湿、泄虚热的功效。君臣合用，补中寓泻，以泻助补。娄教授用此方，主选君臣，用其补益脏腑虚损之殊功，以应2型糖尿病其本在虚之病机。

4.2 小调应机

在实际临证组方中，娄教授用古而不泥古，化用古方外，灵活根据自身学术思想，结合临床实际，选用丹参、川芎一类药物活血化瘀，对应瘀血病机；选用炒白术、黄芪一类药物补气健脾，对应脾虚病机。原方原法贵在补益肝肾、渗湿泻热，而在2型糖尿病的其他重要病机上没有体现。娄教授认为，除传统的补肝肾、清虚热外，治疗2型糖尿病必要兼顾其血瘀、气虚的病理特点，酌加活血化瘀、补气健脾之法，针对本病病机，合理立法组方。

4.3 微观辨证

娄教授在治疗本病时，除用传统的中医药思维进行辨证外，亦善于利用现代科技采集到的客观的、可量化的诊断信息来辅助进行治疗。针对2型糖尿病血糖升高的客观指标，娄教授选取桑叶进行组方，因其有效成分——桑叶多糖类和生物碱类，被证明可以通过促进胰岛素释放、抑制α-糖苷酶的活性来降低血糖[27]，达到微观层面的治疗效果。

5 验案举隅

某，女，59岁，2020年1月8日初诊。主诉：口干、口中发咸一周余。患者一周前低血糖后出现口干、口中发咸，欲饮白水，饮之发咸，目前用胰岛素早24u，中16u，晚20u，血糖控制较差。刻下：乏力，手足麻木，盗汗，纳眠可，二便可。既往2型糖尿病史25年，否认其余急慢性病史。望闻切诊：舌质淡黯、苔薄白干，脉细数。现代医学诊断为2型糖尿病，中医诊断消渴病。辨证：肝肾阴虚，脉络瘀阻。治则：滋补肝肾，活血通络。方以自拟方补化降糖方加减：生地黄12 g、熟地黄12 g、山药20 g、酒山茱萸15 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、泽泻12 g、天花粉15 g、白芍15 g、生黄芪20 g、桑叶20 g、黄精20 g、丹参20 g、川芎12 g、僵蚕15 g、红花15 g、天麻15 g、当归15 g、麦冬12 g、知母12 g，7剂水煎温服，一日两次。二诊2020年1月25日，患者诉口干诸症皆减，仍有口中发咸，嘱患者上方继服。此后患者未就诊，电话随访，知患者各症消失，故自行停药，嘱随诊。

按 该患者消渴日久，肝肾不足，阴虚于内；阴虚火旺，烧灼津液，故患者口干欲饮，舌苔干；肾主咸味，肾阴不足，其所主之味异常，故患者口中发咸；虚火旺盛，故患者盗汗、乏力，脉细数；又久病必瘀，气阴两虚，筋脉失养，瘀从内生，脉络瘀阻，经脉不通，故患者手足麻木，舌质淡黯。方中生地、熟地、酒萸肉、黄精补益滋阴，茯苓、黄芪、当归、知母补气养血，其余芍药、丹皮、泽泻、丹参、川芎、红花等药活血祛瘀，又用天花粉、麦冬养阴生津，僵蚕入络脉，桑叶降血糖。整方补中有泻，扶正祛邪，本标兼顾。

6 小结

2型糖尿病患者数接近世界总数的四分之一，疾病及并发症消耗了大量的医疗资源，严重影响了人们的生活质量。因此，寻求更有效的方式治疗2型糖尿病，是医学工作者应有的目标。娄教授在博采古方古法的基础上，结合现代药理病理知识，长期钻研临床，对2型糖尿病形成了独特的辨治思想。辨证时多样、全面、细致，用药时攻补兼施、喜用药食同源药物、谨择四气五味，配伍善用有效药对，组方以“大法用古，小调应机，微观辨证”思路为主。其辨治思路层层递进，古今贯通，角度多样，思维全面，相互补充，并在临证实践中被证明了卓有成效，对今后学习研究、临床实践和实验研究有很好的指导意义。