陈晓涵 张莉唯 朱晓云 刘喜明

高热是指体温高达39℃以上的临床表现，其病因错综复杂，可见于临床多种疾病之中，属危重症范畴。对于高热原因不明者的治疗，西医多予以物理降温、非甾体类药物等措施对症退热，疗效欠佳，多有无效之案，而中医在退热方面有天然的优势[1-2]。但欲收良效，还需临证审察，仔细斟酌，若不详加思辨，妄投辛温发散或苦寒清热之剂，则遗患无穷。笔者对于诸多难治性高热的治疗，颇有体会，现抛砖引玉，分享如下。

1 阴分郁热(经前高热)

患者，女，32岁，2020年11月17日初诊。主诉：月经经前发热20余年。现病史：患者自述20年开始不明原因出现月经前发热，体温在39.1～42.0℃之间波动，发热时全身灼热，伴有畏寒、咽痛、颈部淋巴结部位疼痛。经行无腹痛，月经无血块，经色不黑。于多处就诊，先后服用逍遥剂、金匮肾气剂等补肾疏肝解郁之药物均无效，西医检查病因不明。末次月经：2020年10月30日，面暗，体瘦。刻下症：口苦，汗少，乏力，食欲不振，舌胖嫩暗红，苔薄黄干，脉沉弦细数。中医诊断：辨病：经前发热；辨证：阴分郁热，治法：疏肝理气，滋阴清肝。处方：(1)平日服用：北沙参30 g、麦冬10 g、炒白芍12 g、女贞子15 g、生麦芽15 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后分服；(2)月经前一周开始服用：青蒿15 g、炒白芍15 g、柴胡10 g、桂枝6 g、钩藤后下15 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后分服。

2020年12月1日二诊，患者诉11月底行经已无发热，食欲好转，二便调。现乏力，不敢食生冷。舌嫩苔薄白，脉弦细，辨证脾胃虚弱，营血不足，予太子参、山药、当归、白芍等健脾养血，巩固疗效。

2021年1月下旬随访，患者自诉月经经前一般情况良好，未再出现发热症状。

按 女子，素以血为本，以气为用，血易亏，气易郁[3-4]。若肝阴不足，气机失调，则易作热化火。《素问·通评虚实论篇》有云：“至虚之处，乃容邪之所。”女子阴亏，则郁热易羁留阴分，不得透达。阴者，本深藏于内，郁热伏于阴分，如闭门留寇，适逢阴弱而发，此消彼长，经年难愈。笔者认为，阴分郁热，当随其时而治，平素治疗以扶正养阴为重，经前以理气透邪为要。此例中，患者发热20余年，当属内伤；每遇经来发热，故病位在肝。因脾胃虚弱，肝阴不足，不能生养阴血，气机郁滞，化热生火，郁于阴中，阴液不足，不得透发，遂作此病。患者体瘦面暗，舌体胖，乃脾胃虚弱之体。症见少汗，脉弦细数，属肝阴不足，气机失调。每遇经前发热伴咽痛，是阴分之郁热外发，伤阴之象。其人肝阴本亏，肝木失濡而欠调达，气郁化火，深伏于阴分，故每遇经前而发热，二十年迁延不愈。笔者认为，其人平素当扶土生血以养阴，伺经前郁热外露之机，养阴透邪，清热解郁。 “阴平阳秘”，方谓之和。故第一方予以北沙参、麦冬甘寒以养肝阴；白芍炒用，酸甘敛阴以泻肝阳；女贞子平苦益阴。肝以升为顺，喜调达，麦芽取用生品，以芽者，萌芽生发，与肝木同气相求，张锡纯亦善用之。六药均入肝经，专于肝用。于经前一周，待郁热将发未发之际，先其时投以青蒿、柴胡，予邪外透之出路，桂枝、白芍、炙甘草三者以调营卫、和气血，钩藤辛香以清肝络之热。肝阴得养，伏邪既去，何虑发热？此案思路清晰，治疗步步得法，自然药到病除，无需赘述。

2 伏暑晚发(小儿感冒高热)

患者，女，4岁，2019年11月25日初诊。家长代诉：高热4天。现病史：患者4天前，无明显诱因出现发热，发热夜甚，最高体温达 40.0 ℃。无畏寒及寒战。刻下症见：发热，口渴不欲饮，咳嗽痰鸣，伴轻腹痛，食量少，食欲不振，大便量少，小便可。舌红，苔黄厚腻，脉不清。中医诊断：感冒；辨证：伏暑晚发。治法：清暑利湿，解毒生津。处方：香薷5 g、白扁豆5 g、滑石包煎10 g、金银花后下15 g、连翘10 g、芦根30 g， 3剂，水煎服，日1剂，分3～4服，少量频服。

2019年12月2日随访，得知患者服药第二日热即退，晨起测体温37.0 ℃，第二日下午，复测体温已降至正常，未再发热。

按 笔者认为，伏暑为病，首先应与伤寒、秋燥区别。《说文解字》云：“伏，司也。从人从犬。”司者，通“伺”，有伺机行猎之义。邵新甫有云：“盖暑湿之伤，骤者在当时为患，缓者于秋后为伏气之疾。其候也，脉色必滞，口舌必腻，或有微寒，或单发热，热时脘痞气塞窒，渴闷烦冤，每至午后则甚，入暮更剧，热至天明，得汗则诸恙稍缓，日日如是。”[5]伏暑就是暑湿邪气深伏体内，感而不发，待秋后伺机而作，属温邪的一种。而温邪上受，首先犯肺。先伤肺阴，继而伤胃阴。故伏暑所致高热，临床视其病过之所，予以肺胃同治。发热而渴，不恶寒者，属温病。此例时值11月末，立冬之后，症见高热夜甚，渴不欲饮，大便不爽，舌红苔腻，并非秋燥，识吴鞠通之意，当辨伏暑晚发。此例中，患者暑气上迫于肺而咳嗽痰鸣，病已四日，邪气深入，内干于胃而纳呆腹痛，已犯中焦。但病总不离肺、胃二所，当以肺胃同治。又因伏暑为病，热已成毒，当仿新加香薷饮加减。香薷者，素有夏月麻黄之美誉，以其辛能发散，淡能渗泄，乃解暑热、利暑湿之佳品。配以连翘、金银花以清热毒，扁豆以和胃理湿。胃阴既伤，当减厚朴之辛燥。 “天之暑热一动，地之湿浊自腾”，故“暑病必夹湿”，治暑必不忘利湿，增滑石以解内伏之暑热，除烦热而利暑湿。《黄帝内经·素问》云：“因于暑，汗烦则喘渴，静则多言。”故再增一味芦根甘寒以清降肺胃，生津止渴。六味之方，取《易经》之天一生水，因六为成数，六一同宗，取水救火之寓意，增一味而多，减一味显寡，遣方用药，譬如排兵布阵，调兵遣将，击敌退而节兵马。

3 阳气亏虚(老年人高热)

患者，女，86岁，2020年7月18日初诊。家属代述：发热2个月。现病史：患者两个月前无明显诱因出现发热，最高体温达 40.0℃，热甚则全身发抖。近2日上午发热。既往风湿病史。刻下症：发热，恶寒，夏季仍需盖棉被。口渴，饮水多。下肢不适已2日，半流食，纳少，不食肉，大便呈球形，小便多，遗尿。舌紫暗，苔干腻，脉不详。中医诊断：内伤发热；辨证：阳气亏虚。治法：温表阳，调营卫。处方：桂枝9 g、生白芍15 g、天花粉30 g、鳖甲10 g、炙甘草6 g、熟附子先煎6 g、知母6 g、生姜3片、大枣10 g，5剂，水煎服，日1剂，日三服。

2020年7月20日二诊，睡前发低热37.8 ℃，夜半时分，胸口憋闷、憋气，谵语，呼之不应，症状持续半小时，医务室医生予以吸氧，舌下含服速效救心丸处理。2020年7月21日晨起感觉好转，昨天至就诊时未再出现发抖，能少量进食，大便粘腻，不易排出。处方：上方去制附片、知母，加青蒿12 g、石斛10 g，5剂，水煎服，日1剂，日三服。

2020年7月23日家属代患者复诊，得知患者体温已恢复正常，未再出现发热，后治疗当以健运脾胃、调补肝肾为大法，药味随症稍作增减，调补半年后，诸症得缓。

按 卫阳者，温分肉，肥腠理，司开合。其气虚，则恶寒显，譬如门户不关，而冷风入户。风邪郁闭于肌表，不得宣解，郁而化热。其邪愈闭，其热愈高。治疗当以温表阳，调营卫为主，张璐有云：“阳邪客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故振振寒栗，当补阳也。” “若见热投凉，则反失生机”[6]。此例发热恶寒，且恶寒甚，是表邪未罢而卫阳已虚，兼因年老之人，气血衰，肌肉枯，气道涩，营气衰少而卫气内伐，故病势缠绵难解。又因邪热羁留不去，内伤阴液，出现口渴、球状便。阳气不足，故见上午发热，且下焦失固，小便量多。张璐云：“若夫真阳虚证，但寒栗耳，不作振也，或兼风寒则振，桂枝加附子汤。” 故以桂枝汤加附子汤为基础，桂枝汤调和营卫，附子以温煦表里两阳。虑其病久热必入阴分，以鳖甲之灵动，入阴分而养阴清热，天花粉护阴和阳，知母清退虚热。一诊药后，邪稍祛，正得缓，故热势退。而夜半为阴陇，为阴气最盛之机，邪得阴助，作困兽犹斗之态，正邪纷争剧烈，以扶正气而驱邪退，邪退而正安。后予青蒿，“泻火热而不耗气血”，透邪外出，石斛以调补肺胃之阴。

4 邪伏少阳(亚急性甲状腺炎高热)

患者，男，31岁，2018年1月7日初诊。主诉：发热2天。现病史：患者2天前，无明显诱因出现持续性高热，最高体温达 39.1 ℃，自服阿奇霉素+止咳中成药，疗效不显。刻下症：发热，恶寒，有汗，自感时冷时热，口渴，口苦，伴咳重，咽干，咽痒，无咽痛，全身酸痛。舌红尖瘀点，苔薄黄，脉弦数。辅助检查：促甲状腺激素：12.71 μmol/L。中医诊断：辨病：瘿病；辨证：邪伏少阳。治法：和解少阳。处方：先服：柴胡24 g、黄芩9 g、法半夏9 g、地骨皮10 g、青蒿15 g、南沙参10 g，3剂，每日1剂半，分三次服用。后服：北沙参15 g、麦冬10 g、炒酸枣仁9 g、炒薏苡仁30 g、桑白皮10 g、炒神曲15 g，10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年2月4日二诊，患者自诉用上方1～2剂后热即退，仅余咳嗽，时有痰，痰量少，自觉有气上冲，时嗳气，身体发虚，汗不多，食可，无饥饿感，大便软，面暗。舌嫩暗，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：促甲状腺激素：4.65 μmol/L。治法：温表阳，利肺气。处方：桂枝6 g、炒杏仁9 g、厚朴9 g、炙草6 g、生姜3片、大枣10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

患者其后在门诊多次就诊，均未再出现发热。

按 笔者认为，甲状腺位于颈之前，项之下，属少阳经脉循行之处，清虚之地，外邪易袭。当外邪伏于少阳，少阳经气不利，亦能导致高热[7]。故笔者创新性地提出了亚甲炎从“邪郁少阳”论治，重在初起疏解散邪，解郁退热，而非大剂苦寒清热解毒的观点[7-8]。此例为亚甲炎的活动期，少阳本为半表半里之所，邪入少阳，枢机不利则见恶寒发热，寒热往来；少阳内寄相火，疏泄不利，而见口苦、咽干；表邪未罢，留连肌腠，而见全身酸痛。故此例证属邪伏少阳。和解少阳之第一方，当崇小柴胡汤。故治当仿小柴胡汤。以柴胡之用，和解退热，透半表半里之邪；以黄芩之功，清热泻火，泄在里之热。《医学衷中参西录》谓黄芩：“善入肝胆清热，治少阳寒热往来。”[9]而柴胡用量远大于黄芩，是以高热者，当透邪为要。青蒿“其气芳香疏达与柴胡相仿佛”，可增疏解少阳之力。后服之方是在少阳之伏邪去后，予以甘寒之品，清养肝肺之阴，以去余火。二诊见咳嗽，有气上冲，体虚等症，虑其病初之时，自用之药或伤表阳，是以少阳之邪去，而正虚之象显。当温表阳，和营卫，当投桂枝汤去芍药加附子汤，又虑其苔色薄黄，恐附子温阳之力威，使药过病所，故删之。咳者，增厚朴、杏子以理肺气。全方辛甘微温，通表阳而和营卫，徐徐图之。临床上，祛邪当速，而调护当缓，忌急功而投药过猛，适得其反；张弛有度，方为正法。

5 体会

阴分郁热、伏暑晚发、阳气亏虚、邪伏少阳等诸因皆可导致高热，治疗当细心审证。《素问·异法方宜论篇》：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”

对于高热的治疗，当把握以下几点：其一，当辨外感或内伤，邪之性质；其二，当审其兼症；其三，辨证明确，当伺郁热外露之机，因势利导。

其一者，当辨外感或内伤，邪之性质，分析高热何时而发，何因而作。外感、内伤皆可治病，而外感之高热，必有外邪引动，因四季各有气所主，六淫皆可致病。内伤之高热，劳倦、饮食亦可作。《素问·通评虚实论篇》有云：“至虚之处，乃容邪之所。”故邪在男女老幼，亦有差异：女子血易亏，男子精易衰，小儿稚阳体，老人气血弱，临床审证当参不同人群气、血、津、液情况。再者，通过恶寒与否，辨邪属温病或伤寒。“温邪上受，……辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异”。临床当仔细思辨，治法宜随证变化，不可统而治之。

其二者，当审所兼之症。虽同为高热，必问其恶寒与否、口苦与否、咽部及周身疼痛与否、汗与不汗、咳与不咳、渴与不渴，再结合二便、舌脉，细心审察。《瘦吟医赘》有云：“盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹。”譬如第二案中，秋燥、伏暑晚发均可在初冬之际致病，而由于其人脉色滞，口舌腻，根据暑多夹湿之特性，故断为伏暑晚发[10]。

其三者，举棋若定，当伺时而动，待深伏之郁热外露，抽刀断丝，果断从容。董德懋有言：“治高热贵在速, 欲求速效, 必谨守病机, 各司其属。”[11]高热，是正邪剧烈交争的关键时期，其治疗是病程的分水岭，用药精准对证，病情向愈迅速，退热明显；而不当的治疗，引邪气内陷，病情危殆。既需及时而治，不能迁延拖沓，同样也需因势利导，顺势而为。如第一案之治，于平素养阴扶正，待经前郁热将发未发之际，先其时发热而祛邪。颇有效仲景之治自汗者，以桂枝汤先其时发汗之法。《重订广温热论》有言：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也。”[12]

笔者认为，审证当清，医理当明，则应对有法，法随心出。由是则遣方用药，莫不应手随心，而药到病去。诚如吴鞠通所言，“识证真，对病确，一击而罢”[13]，可谓字字珠玑。