■ 高楚蒙 熊志坚 刘晨昕 郭 蕊

本研究通过对6家北京三级公立医院的调查与研究，分析科层制管理现状下对医患信任的影响因素，探索强化人文关怀意识、提高医务人员服务患者能力的途径，为改善医患关系、构建和谐医患信任提出建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在文献研究基础上采用目的性抽样方法，根据优质医疗资源分布、患者就医集中的区域与医院和特色专科优势显著以及科层组织建立可比较医院等因素，在北京市东城区、西城区、朝阳区和通州区选取X医院、C医院、R医院、T医院、Z医院、L共6家三级公立医院作为研究现场，于2017年8～10月进行为期15天的实地观察和围绕公立医院科层管理形式与医患信任模式进行个人深入访谈。具体对象包括管理者、医务人员、患者3类人群，其中管理者16人、医务人员30人、患者48人。

1.2 研究方法

本研究以定性研究为基本方法，采取“非参与式”观察和个人深入访谈方法进行。对访谈内容进行录音整理，采用主题框架法对部分研究数据进行量化处理，并通过引用访谈对象的典型表述对访谈内容进行归类分析。

2 结果与相关因素分析

通过实地观察和质性访谈发现，北京市三级公立医院科层组织层级清晰，运行严密、有序、稳定；临床医学基础上的专业分工使医院人才梯队呈金字塔型结构，每家医院的优势学科和专家团队彰显优势与特色。医院科层环境中的医患交往即诊疗关系是在严密的科室分工中进行，普遍主义信任是城市三级医院医患信任的级别类型。

2.1 被调查人员基本情况

本次被调查的16位医院管理者中，男性9人、女性7人，平均年龄为45±5.39岁，包括15位中层管理者、1位副院长，学历和职称集中在博士学历和主任医师。30位医护人员中，男性11人、女性19人，平均年龄37.30±6.81岁，25～34岁医生最多。专业技术职称涵盖主任医师/主任护师6人、副主任医师/副主任护师4人、主治医师/主管护师9人、住院医师/护师11人，医生学历以博士研究生为主，护士学历以本科为主。48位患者中，女性26人、男性22人，平均年龄47.71±17.51岁。文化程度以高中/中专为主。来源分布：本地患者24人、外地患者24人，外地患者中在京6个月以上12人，6个月以下12人；城镇居民40人，农村居民8人。

2.2 医院科层组织管理现状

研究发现，被调查的6家三级医院经过几十年的建设发展，已成为日门诊量近万人、员工几千人的庞大而精密的组织，其层级清晰的组织结构，严格的诊疗操作流程、有序衔接的服务环节、权威专业的专家梯队等，以环环相扣的规章制度为支撑，构成医院高效快速运转的组织架构，在患者中享有较高声誉，成为就医的普遍首选。

基于此，本研究根据马克斯·韦伯的科层组织层级管理五个特征，经过多轮专家咨询，制定了公立医院科层组织管理现状量表和医患信任量表，通过1～5分的打分系统对现状进行测评。

2.2.1 医方人员的评价。医方人员包括医院管理人员和临床医护人员。16位医院管理人员在测评中显示，排在第1位是本院员工会经常关注与患者安全有关的临床指南、规章制度（4.44±0.81）；第2位是本院在制定政策时能够采纳相关人员的意见（4.38±0.50）；第3位是上下级医师之间沟通比较顺畅、充分（4.25±0.69）；第4位是科室制度和流程能够很好防范医疗差错的发生；排在末位是医院其他科室（部门）能够与本科室（部门）密切协作、积极配合（4.00±0.97）。医院严密的科层组织运行下，呈现出科室分工明确、人员训练有素、制度和规则强约束等积极因素，同时也存在办事效率低下、难以适应社会变化、信息流通阻塞等消极因素。如T医院管理者表示：“太社会化，产生了学科裂痕，两个学科中间的疾病，会有推诿现象。30位临床医护人员测评显示，排在第1位是本院员工会经常关注与患者安全有关的临床指南、规章制度（4.57±0.898）；第2位是上下级医师之间沟通比较顺畅、充分（4.47±0.571）；第3位是科室制度和流程能够很好防范医疗差错的发生。在肯定科层组织运行下各项积极因素的同时，也提出了科室间不能密切合作、配合等客观现实问题。排名末位的是对于上级医师的医疗决定或行为我可以提出质疑（3.83±1.117），说明在等级森严的科层制组织下，下级医生很难参与到上级医生的治疗方案中。

2.2.2 患方的评价。48位患者中有30位患者认为精细化分科对于诊疗结果更有效，有更多的积极影响。C医院的患者表示：“分科是好事，医生术业有专攻，但也不要分得太细，患者疾病较多的话，会导致治疗比较麻烦。”可以看出，大部分患者在一定程度上对科层制专业化分工、等级森严等特点在医院高效运行、稳定发展中起到的积极意义表示肯定。有44位患者表示医院严格的规章制度规范了就医制度和医生行为，整体提高了医疗服务水平。如L医院一位患者所述：“医院的规章制度起到约束和指导作用，会让自己看病更放心。”有22位表示因医院专业化分工过细导致挂号时存在困惑，有时候患者看病时不知道应该去挂哪一个科室，就诊过程也相对复杂。R医院一位患者表示：“有时候要挂好几个号才能找到对症科室。”同时也有27位患者表示：“严格的规章制度存在不妥之处，增加了取药程序。”

2.3 医患信任现状

研究发现，北京市三级医院的医患信任以普遍主义信任为基本类型。医患信任是医生和患者双方的相互信任，良好的医患信任关系和有效沟通有助于患者和家属对治疗效果建立客观、审慎的预期，并理性接受医疗风险引起的伤害。本次调查中，医患双方分别从各自角度的评价反映出医患信任的关键所在。

2.3.1 医方评价。从本次所观察的30位来自北京地区大医院的医务人员对医患信任程度的评价结果看，平均分为4.07±0.442，表明总体信任度较高。其中，X医院医务人员表示：“亲戚朋友有什么大病都来北京看，对北京的医务人员总体是比较信任的。”关于患者来该院就诊的原因一项，排前三位的分别是医院声誉、专科特色、技术能力，其中：R医院医务人员表示：“外地患者多是声誉型信任，医院的品牌和口碑是首选标准。”L医院管理者表示：“医院的声誉反映了医院的整体水平，技术能力是整体水平的直接体现，比较可靠。”由此可见，医院的声誉、专科特色、技术能力是患者在选择医疗资源时相对重要的评判因素。

2.3.2 患方评价。观察访谈中，48位患者对北京地区大医院医务人员信任程度进行了评价，（信任程度分值1～5分）平均分4.53分，基于医生技术高、治疗效果好、医院声誉高等因素，患者对医生总体信任度较高。其中有28位表示有特别信任的医生，有6位（14位患者没有正面回答，记为缺失）患者表示没有特别信任的医生，主要原因是第一次前来就诊，不熟悉医院和医生。在门诊中，有15位患者会选择挂普通号。如Z医院患者表示：“我一般选择普通号，因为医生的技术能力差别还是很小的，能诊断出疾病并且说明情况就可以，技术都是过关的。”“大医院的医生都不错，普通号就可以满足。”可见患者对大医院医生的技术水平的信任度还是很高的。此外，多数患者会根据患病情况选择知名专家、主任医师、副主任医师。如C医院患者就表示：“专家一般技术比较高，比较相信专家。”也有患者首次就诊时，被医生严谨的工作作风和热情的服务态度折服，产生亲和感，从而建立起长期的良性医患关系及信任。如X医院的患者认为：“因为长时期看病都找的他，对他很信任。”

学者韦伯提出“普遍主义信任”与“特殊主义信任”理论，前者是超越亲人、熟人范围，扩展到陌生人之间的信任；而后者是以血缘、地缘、业缘关系为基础，建立在亲人、熟人之间的信任[1]。三级医院因为科层组织日趋完善，其系统、精细的组织架构促使医患之间的交往方式发生了改变，医患间以普遍信任为主体类型，辅之以特殊信任。

2.4 科层组织管理视角下影响医患信任的因素

2.4.1 专业化分工精细因素。近年来随着临床医学特别是分类医学的细分和发展，三级医院专业化分科越来越细，甚至出现一个科室又建立十几个中心的局面，一定程度上造成自上而下的任务传达及自下而上的信息传递出现效率递减。

专业化分工精细程度需要合理把控，太细会导致“过犹不及”，也会使患者在挂号时面临选择困难，以及医院科室间协作力度下降。一是分科过细导致患者挂号困难。实地观察访谈发现，37位患者针对精细化分科对诊疗结果的影响如下：其中30位认为对诊疗结果更有效，具有积极意义，如Z医院一位患者认为精细化分科会使诊疗结果更可靠。但48位患者中有22人认为分科过细会对挂什么号产生困惑。因为分科过细，导致患者开专科药物需要挂多个科室，给患有多系统慢性病的老年患者就诊带来不便。Z医院的医务人员同样认为专业分科细固然有好处，但是对于患者来说，可能不知道该挂什么科，或者挂错科室，认为缺少一个有效的分诊机制。

二是分科过细导致科室间协作不力。医院本身是一个庞大复杂的医疗资源整合系统，各科室之间充分有效的横向沟通在稳定组织架构中起到了重要作用[2]。各部门需要相向而行，同向发力，才能发挥出应有的作用，如果院内信息不能及时传递共享，将会影响救治效率和效果，甚或危及患者生命安全。C医院管理者认为：“影响医患信任最大的因素是科室之间合作不到位，让病人来回跑腿，拉低了医患信任度。”T医院医务人员表示：“分科太细则会使跨科室会诊时的统筹联动效应降低。”在科层制下，公立医院的分科越来越精细化，而当多种基础病患者有复杂疾病或并发症时，往往需要多学科协作，但目前院方对多科室会诊重视不足，科室之间的相互竞争无法实现医疗合力的最大化，加之协作流程不明确，往往出现相互推诿等情况，一定程度上浪费了宝贵的医疗资源，这也是导致医患关系负面化的因素之一。

2.4.2 人文关怀氛围因素。一是医患沟通是否通畅到位。医患沟通是医患双方以医疗服务的方式进行的沟通交流，包括诊疗、服务、健康、心理和社会等相关因素，是保证患者诊疗效果、提高就医满意度的重要途径之一。医患沟通中“医”在前，“患”在后，这就表明医生在沟通中作为掌握医疗专业知识和资源更多的一方，应处于发起方和主导方，主动进行询问，充分了解病情、病程，及患者的心理等，这也是问诊的主要环节。从医生角度看，现代医学理念的更新要求医生必须重视与患者的沟通，诊疗的决策权从以往医生全权决断逐渐过渡到患者与医生协商决定治疗方案。但一方面由于部分医生对医患间的沟通交流重视程度不够，问诊不充分，沟通方式和技巧偏于生硬，与患者交流时间短。另一方面是三级医院的多数医生每天超负荷工作，没有过多时间与患者进行深入交流，甚至不等听完患者表述便急于依据共性、显性表征下诊断、开处方，存在与患者沟通不充分不到位的情况。从患者角度看，在判断医生的诚意、善意和可靠性主要依据中，交流病情位居首位。X医院一位患者说：“在问诊时，医生对病情的了解和沟通能力让我觉得这位医生很可靠。”可见，患者对医生的医术和沟通能力均十分看重。但患者普遍对病情信息的掌握处于相对劣势，加之网络中片面或错误医疗信息会使患者先入为主，大多是带着疑问来就医，当其未充分表述病情即被打断，或是对疾病的理解和医生的讲解不一致、听不懂医生的表述时，就会产生质疑，使沟通效果大打折扣。实地观察中，门诊医生日常看诊时长情况如下：有11位患者表示诊室问诊看病的时间未超过10分钟，最短仅2分钟，说明医患间沟通存在时间和信息量的严重不足。C医院一位患者讲述：“排队很久，看病时间很短，就是看一眼，无法向我们解释很详细。”这种情况严重影响医患间信任，尤其是对于首次就诊的患者。

二是服务态度是否令患者满意。在患者对医生信任的主要因素排序中，医生的服务态度排在影响因素第2位。C医院一位患者表述：“医生态度好会让我感觉身心愉悦。”可见服务态度是医患信任的积极促进因素。患者认为的服务态度好与坏很大程度上取决于医生花在自己身上的时间，而医务人员工作强度大，长期处于高度紧张焦虑状态的现状尚未有效改善，考核压力、科研压力、职称压力等多重叠加，挤占了临床诊疗时间。访谈中，关于职称晋升中考虑的指标测评结果显示，30位医务人员中有27人认为排在第1位是发表文章数量，第2位是科研项目（24人）。医生普遍认为职称晋升和绩效考核制度对医患信任存在影响。如X医院医生表示：“晋升时需要花大量精力做科研，因此只能压缩临床诊疗时间。”另一方面，近年来医疗纠纷一定程度上影响了医务人员的心理认知，直接表现就是诊疗中的服务热情下降。访谈中，我们发现患者对医生服务态度的投诉呈上升趋势。

2.4.3 等级森严的层级结构因素。科层制分工、等级、约束等特点，表现在医院临床中则是精细化分科、职称级别和严格的规章制度。其中出现偏差的主要是相关科室往往以完成绩效考核指标为导向，出现了诸如要求轻症患者住院、多次办理出院住院手续以提高病床周转率、拒收重症患者、要求患者提前出院等一系列怪状。如T医院医生讲述：“为确保周转率会为同一患者办理多次出院手续。”X医院医生表示：“会为了治愈率指标而拒收重病患者。”此外，还存在多次挂号开药平衡药占比、多次挂号才能把药开全等问题；这些都会对医患关系产生严重负面影响。

3 科层组织管理视角下和谐医患信任建议

3.1 建立 “以器官系统为基础、以疾病为中心”的整合医学模式

为进一步改善医疗服务，提升医疗服务效能，自2010年起，我国就陆续提出关于“多学科综合治疗”“多学科协作”“单病种、多学科”诊疗模式等要求[3]。本次访谈的30位医务人员中，有24人认为，“以器官系统为基础，以疾病为中心”的整合医学模式将会促进医患间建立信任。C医院医务人员表示：“这种医学模式有助于整合各科室资源和力量，使协调更加顺畅，提高诊疗效率和病患满意度。”L医院医务人员充分肯定该医学模式，表示：“我们医院的诊疗岛和各个消化中心就是这种模式，有一次本科室管理的病人出现大出血，我们就直接联系外科的专家来解决，十分方便高效，为患者抢出了时间，极大提高了生存率。”由此例并基于前述分析可见，整合医学模式具有积极意义，可以解决“分段式”诊疗带来的弊端，构建科层组织管理视角下的医患信任，为患者提供一站式服务，解决因诊疗环节过于繁琐、诊疗时间过长、延误最佳救治时机等严重影响医患关系及信任的难题。

3.2 构建“以患者为中心”的人文关怀模式

3.2.1 提高医疗人力资源管理效率。现代医院虽然有复杂的分科并且呈现出科层组织的特点，但医学本质上是人的科学，人文不仅存在于医学的起源、发展，更存在于医学实施的所有环节[4]。实地观察中，医务人员一定程度上存在工作耗竭和动力不足的情况。医院管理者应积极推动减压减负，疏导并减轻医务人员的心理压力，通过合理有效的人力资源管理和激励机制来提升医务人员的积极性，提升医疗服务质量。如：可根据医生的专长、偏好、意愿等情况，将其划分为科研人才和临床人才等多类型人才，实施差异性、人性化培养，以职业发展导向为出发点，鼓励多种晋升渠道，增强医生的认同感和责任感。

3.2.2 探索合理有效的医患沟通方式。良好的沟通和心理抚慰本身就是一种治疗，可以提高人文关怀的温度和患者的满意度。随着现代医学由生物医学的单一模式向“生物-心理-社会”的复合医学模式转变，患者对医生的满意度不仅仅停留在治愈疾病的层面，而是对人文关怀等更高层次的就医体验提出要求[5]。一是医院应秉承“以病人为中心”的理念，发挥“健康守护者”作用，通过不断优化体制机制建设对挂号等待时间长和就诊时间短的现状进行纠偏，把更多的诊疗和沟通时间还给医生，创造有利的沟通外部环境。二是医务人员要提高自身站位和服务意识，用通俗易懂的语言与患者建立有效沟通，帮助患者做出最优治疗选择。三是加强培训，有针对性地帮助医务人员提升诊疗中的沟通能力和技巧。

3.3 完善科层管理模式，增强科室间协作能力

公立医院是由诸多临床、医技科室等构成的科层系统，疾病的诊断往往需要由多个临床科室和医技科室共同参与完成。在实际运行中，虽然严密的等级为诊疗的安全提供了保障，但在一定程度上制约了科室间的横向合作，出现信息不畅、诊治效率低等问题。因此，应对冗余的中间层级做“减法”，减少纵向管理层级，增加必要的横向机构系统，实行资源有效整合，并加强现代信息技术对医疗信息传递的支撑和运用，使信息系统成为决策者与执行者之间的桥梁，完善科层管理模式，提升医院整体运行效能。

3.4 优化团队诊疗模式

团队诊疗模式是以团队形式为患者提供高效医疗服务。该模式从患者需求出发，由全科医生接诊并实行首诊负责制，根据病情及现有医疗资源组建有针对性的医疗团队，制定最佳诊治方案[6]。该模式可有效缩短住院平均日，降低次均费用及患者和社会方需承担的医疗支出；同时，救治成功率也将得到提高，实现医疗技术和患者满意度的双重提升。