梁璐，李亚楠

（郑州大学第一附属医院 眼二科病区，河南 郑州 450000）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最严重的眼部并发症之一，发生率高、危害大，是糖尿病患者视力下降甚至失明的重要危险因素［1］。统计显示，我国糖尿病视网膜病变的发病率已经高达20.5%～46.9%，且呈逐步上升趋势［2］。尽管随着现代诊疗技术的不断提高，部分患者可以早期发现并延缓其对自身视力的损害，但DR仍是现在公认的危害人类视觉健康的重大公共卫生安全之一，其不仅严重影响患者的生活质量，增加负面情绪，还会增加家庭和社会的负担［3］。目前，玻璃体切割术、玻璃体腔注入术等手术治疗是保存DR患者视力的重要手段，而其手术时间长、术式较为复杂，除了术后早期容易出现出血、感染、玻璃体积血、眼压升高等并发症外，若后期护理不当还容易增加复发性视网膜脱离、晚期复发性玻璃体积血和相关二次手术的风险［4－5］。近年来，越来越多研究致力于提高DR患者术后的自我护理能力，以延缓并发症发生，提高患者总体生存质量。本文将DR患者术后自我护理能力的相关研究进行综述，以期促进我国DR患者术后自我护理能力的相关研究，为促进DR患者术后的疾病管理和健康管理提供参考。

1 糖尿病视网膜病变术后自我护理的概念

自我护理又称为自理或自护，起源于奥瑞姆的自护理论，是指个人通过一系列有意识、连续的行动来恢复或增强自我护理能力，从而维持生命健康和自身幸福［6］。自我护理的应用对象广泛，最初常在糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者中应用，随着现代医疗护理模式的转变和大家对自身健康、自我护理认识的不断深入，其三种护理系统也越来越多的应用于帮助各类术后患者控制病情、预防并发症、缩短住院时间中［7］。van Grieken等［8］认为，由于DR具有长期性，患者的自我管理将对疾病的转归和患者的生存质量具有十分重要意义。Kassahun等［9］认为，自我护理能力是个人学习自理行为的能力，需要DR患者具有丰富的糖尿病知识、良好的自我保健行为和药物依从性，能够早期发现、预防和最大限度地减少并发症的发生。Zhang等［10］发现焦虑、抑郁等负性情绪会给DR患者的自我保健行为带来消极影响，因此DR患者术后不仅要做到控制饮食、加强运动、按时服药，监测病情外，其情绪的调节和管理也十分重要。目前，国内外研究尚未对DR患者术后自我护理内涵有统一的界定，但是其自我护理提升主要体现在：掌握DR相关知识、技能，做到眼部护理、病情监测、合理饮食，正确的运动、用药、心理等方面的自我护理。

2 糖尿病视网膜病变患者术后自我护理能力的影响因素

2.1 疾病护理相关知识作为知－信－行的首要环节，掌握疾病相关护理知识是促进患者采取正确行为延缓并发症发生的重要途径。国外研究对140名DR患者进行调查显示，27.9%的患者不知晓DR病变的特点和相关护理的要点；58%的患者对DR相关知识整体掌握较差，其中病程长、年龄大、不能适应线上健康宣教等因素显著影响患者知识接受能力［11－12］。而眼科医生，作为DR患者眼部治疗护理信息的主要来源，其对DR相关知识的掌握状况也不容乐观。一项针对400多名眼科医生DR相关知识的认知度调查发现，眼科医生对DR相关知识的认知度总体偏低，其中学历、职称越低的医生对DR知识的掌握越差［13］。因此，提醒医务人员加强DR患者健康宣教的同时，也需要积极学习DR相关知识，提升自身知识储备。

2.2 社会支持社会支持是指患者疾病治疗、康复过程中所能够感受到的来自家庭、朋友、医务人员等方面的支持，其对患者的身心健康和疾病恢复具有重要作用。Fenwick等［14］研究发现由于DR患者视力受损、眼部不舒适等，明显增加了患者活动不便，社交受限、驾驶、照明等日常生活不便利和经济负担加重等多种社会问题。张学敏等［15］对368名DR患者进行问卷调查显示，良好的家庭社会支持可以为患者提供舒适的氛围，使患者在得到经济、生活、心理支持的同时，更有动力采取相应的自我护理措施。然而国外研究发现，由于目前DR患者的社会支持并不完善，由DR造成的生理、心理障碍已经给很多DR患者的社交、生活、婚姻都带来了相当大的负面影响［16］。

2.3 健康信念健康信念是个人内在动力和健康行为结合的产物，主要由患者的认知、期望、思维、推理、信念等心理要素主导［17］，其对个人主动学习疾病相关知识、改变不良行为、养成健康习惯具有重要作用［18］。对于DR术后患者来说，良好的健康信念是促进患者产生和保持健康行为的基础。杨林［17］调查DR术后患者的健康信念发现，患者健康信念越强，其健康行为的持续时间越长，眼部症状和血糖水平的控制效果就越好。Rees等［19］研究发现，由于眼部并发症的存在，DR患者对疾病的负面看法较多，其健康信念普遍较差，负性信念较强，这严重影响患者自我护理的依从性，缩短了患者自我护理行为的持续时间。

2.4 心理支持由于DR患者长期经受疾病和症状的折磨，良好的心理干预和支持对患者的自我护理具有重要作用。研究显示，相比未发生DR的糖尿病患者来说，长期经受眼部功能障碍的DR患者会更加明显地出现焦虑、抑郁情绪［20］，再加上手术这一应激事件，患者沮丧、不安、悲观的情绪反应会明显加重。而不良的心理状况不仅会影响患者的日常生活和疾病康复，还会影响患者的血糖情况，增加术后眼底出血的风险。研究发现，75.4%的DR患者会存在不同程度的焦虑和抑郁，其中合并其他慢性病的DR患者不良情绪的发生率更高［10］。这种不良情绪会导致患者出现无助、无望、无意义、社交孤立等悲观情绪，严重影响其自我护理的积极性，降低自我管理效能。

2.5 其他因素随着年龄的增长，患者的记忆力、行动力和信息接受能力都有所下降，多项研究表明，患者的年龄与自我护理能力呈负相关［21］。另外，婚姻状况［22］、经济能力［23］、受教育程度［24］、居住地［25］，多病共存［23］等也是影响DR术后患者自我护理能力的重要因素。

3 糖尿病视网膜病变患者术后自我护理的干预措施

3.1 基于相关理论的健康教育许多研究将奥瑞姆自护理论应用于提升DR患者自我管理能力中，通过评估患者的自我护理能力，根据自护能力不同进行分级并给予不同程度的强化指导（主要包括健康知识教育、心理疏导、饮食宣教、用药指导、运动指导和眼部护理等方面的宣教），从而达到提升DR患者自我护理能力和生活质量的目的［26－27］。Umaefulam等［28］基于自我护理理论，搭建移动医疗平台，通过定期提醒患者运动、健康饮食、复查等，提供DR患者相互交流平台，给予专业信息帮助患者进行身体、情绪的自我识别和报告，更有效便捷地增强了患者的自我管理能力。陈广英等［29］运用LERANS模式，通过聆听（listen）、确立（establish）、运用（adopt）、提升（reinforce）、反馈教学（name）、强化（strengthen）6个环节，在增强疾病相关认知、加深自我护理信念、形成健康行为的过程中，不断激发患者的学习兴趣，提高其自我管理能力和效能。Kamga等［30］运用健康教练技术，通过组建多学科教练团队，给予日常督导、定期开展集体讲座、线上答疑督导等方式，有效地拓宽了DR患者院外的延续护理质量，控制了患者视力下降，提升了其自我护理能力和生命质量。

3.2 基于不同管理模式的干预研究Conroy等［31］采用多中心方式，联合内分泌科和眼科医护人员、验光师、营养师等成立多学科糖尿病照护团队，通过院内的多学科联合健康宣教、定期门诊讲座、线上答疑，一对一随访等有效地改善了患者的血糖水平，提高DR患者院外自我护理能力和遵医行为。Sivaprasad等［32］构建家庭健康中心，通过对家属进行DR术后相关的心理、体位、眼部护理等方面知识的宣教和术后长期血糖监测和服药监督方面的指导发现，在家属的监督和照护下DR患者术后并发症的发生率明显降低，干预成本减少，干预的安全性、效率、及时性和患者自我护理的依从性均明显提高。杨颖华等［33］构建糖尿病专科护士和社区护士双轨并行的干预模式，通过建立DR术后患者档案、社区护士定期随访反馈，及时发现解决问题，护－护联动共同参与DR术后患者的护理管理，有效地改善了患者健康状况，提高其生活质量。周意等［34］设计“一病一品”的个案管理护理模式，以“热心接、耐心讲、细心观、诚心帮、温馨送、爱心访”的“优质护理服务链”，显著提高了患者疾病相关知识知晓率，提高了DR术后患者的自我护理能力。郑慧玲等［35］将持续质量改进的理念应用于提升DR术后患者的自我管理能力当中，通过构建DR术后自我护理强化检点表，鼓励监督DR患者术后定期进行自查自省，达到了逐渐改变患者不良行为习惯，形成疾病管理良性循环的目的。

4 小结

提高DR患者术后自我管理能力可以有效延缓DR相关并发症的发生，提高患者整体生存质量。研究发现，DR患者术后自我管理能力与疾病护理相关知识、社会支持、健康信念、心理支持、年龄等因素都有关系。目前，国内外针对DR术后的干预研究较少，国内干预研究整体质量不高，缺少新型护理理念和对不同类型DR术后患者的相关研究，同时，样本量较小，延续性护理的时间较短。因此，今后还需要更多大样本量、高质量、长期的研究来不断探索DR患者术后自我管理能力的提升方法。