刘佳慧 乔 淦 葛慧敏 张欢欢 张 倩 侯俊林

(河南中医药大学医学院，河南 郑州 450046)

心源性猝死(Sudden cardiac death,SCD)是指急性症状发作后，在1 h内发生以意识突然丧失为特征的自然死亡，这种死亡是由心脏原因所造成的[1]。研究[2]证明，SCD是猝死的主要原因，青年人发生的猝死多为心源性猝死。美国每年约有30万人死于心源性猝死，而我国每年约有54万人，这意味着我国平均每分钟有3～4人因猝死失去生命，其中43%的死者小于40岁[3]，且该数据呈逐年增加趋势。近几年来，青年心源性猝死案例越发常见，猝死的发生越来越年轻化。青年人作为家庭的重要组成部分和国家发展的重要支柱，其意外死亡不仅给家庭带来沉痛的灾难，同时对社会的经济发展和国家的人才储备造成一定的损失。关注青年心源性猝死，采取有效预防措施，降低青年心源性猝死发生率对社会乃至国家发展具有重要意义。

1 青年心源性猝死的病因

1.1 冠心病 研究[4]表明，冠心病占心源性猝死所有病因的50%以上，其所致SCD的发生高达41.84/10万。李爱阳等[5]研究发现，冠心病居青年心源性猝死病因的首位。冠心病引起的心源性猝死主要是由于冠状动脉出现粥样硬化，使管腔原有结构发生改变，常表现为狭窄、闭塞，导致冠状动脉痉挛、血栓或者斑块破裂出血，进而出现心律失常、心肌急性缺血或者心肌坏死，严重时可导致猝死[6]。冠心病所致猝死的青年常无病史、无症状，且冠状动脉病理改变较轻，较难查出，因此冠心病引发的青年心源性猝死发生突然，施救困难。

1.2 心脏传导系统(Cardiacconductionsystem,CCS)病变 近年来，我国有学者[7,8]研究发现，CCS是青年心源性猝死的一大病因，由心脏传导系统病变所致猝死的病例有85.2%是青年人，20～30岁是心肌传导系统病变所致猝死的高峰期。心脏传导系统是人体心脏正常工作的生理学基础，维持心脏的正常节律。当CCS发生炎症、脂肪浸润、出血、发育异常、纤维化及肿瘤等病变时，可造成心电传导障碍，从而诱发心律失常导致SCD。

1.3 心肌病 心肌病是由于心肌结构和功能发生改变所致心脏机械和电活动异常的疾病，是青年发生猝死的重要病因[9]。心肌病主要包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等，其中与青年心源性猝死关系最为密切的是肥厚型心肌病，其发病率为0.2%[6]，占青年运动性猝死的30%以上[10]。肥厚型心肌病和遗传因素有关，常表现为心肌非对称性肥厚且排列紊乱，心肌肌丝Ca2+敏感性增强，使心腔扩大、心功能不全，可导致心律失常，严重时发生SCD。

1.4 离子通道病 离子通道病是离子通道基因表达异常或突变；或通道内源性物质出现离子通道功能异常，使心脏功能紊乱的一类遗传性疾病，包括遗传性长QT综合征、特发性短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)。遗传性长QT综合征具有QT间期延长的特征，由于外向钾电流的减弱或内向电流(Na+、Ca2+)的加强所致动作电位复极延长，从而导致恶性心律失常，出现室速或室颤而导致的抽搐、晕厥、猝死。特发性短 QT 综合征是由于基因突变所致细胞膜的离子通道蛋白功能改变的遗传性疾病，可使心肌动作电位和有效不应期间期缩短，从而导致折返激动和心律失常，严重时可引发猝死。Brugada 综合征是遗传性原发性心电疾病，由于编码Na+离子通道的基因突变引起的离子通道功能异常而导致动作电位0期钠电流减弱，一过性外向钾电流明显增大，缩短动作电位，且引起内外膜离子流和电位差明显提高，引起相邻部位产生折返，诱发心律失常，严重可致猝死。CPVT多发于心脏无疾病症状的青年人，患者可出现心肌细胞钙紊乱及钙超载诱发的动作电位晚期后除极现象，表现为双向、多形性室性心动过速、心室颤动，甚至猝死。离子通道病在青年中的发生率均较高，是青年心源性猝死的一项重要病因[11]。

1.5 心肌炎 心肌炎的发生以青年人多见。有研究[12]表明，猝死青年中有8.6%～12%存在心肌炎。心肌炎指心肌局限或弥漫性的急、慢性炎症病变，当心肌发生炎症病变时，细胞变性、溶解、坏死，严重时发生心肌的纤维化，破坏心脏功能，引起心力衰竭，累及心脏传导系统，从而引起心律失常，甚至诱发SCD。

1.6 风湿性心脏病 风湿性心脏病发病年龄段主要为40岁以下，是青年心源性猝死的重要病因之一[5]。风湿性心脏病属于自身免疫性疾病，由链球菌感染引起心脏瓣膜损害，表现为瓣膜狭窄或关闭不全。由于瓣膜功能异常可导致心脏运输血液过程障碍、心功能下降，出现心律失常、心力衰竭或动脉栓塞等情况，严重时导致猝死，且猝死的发生几率与病变程度呈正相关。

2 青年心源性猝死的危险因素

2.1 心理应激 有学者[13]研究发现， 80%以上的猝死者猝死前伴有激动、焦虑、愤怒等不良情绪。研究[14,15]表明，不良的心理情绪会对心血管系统产生负面影响，可诱发SCD。情绪应激可提高交感-肾上腺素神经张力，使儿茶酚胺释放增多，使心率加快，心脏负荷增加。青年群体易冲动，情绪波动较大，且在长期学习和工作的压力下，易产生短期及长期慢性心理应激，进而提高SCD的发生风险[16]。

2.2 饮酒 有研究[17]显示，饮酒使发生猝死的危险性提高6.639倍，乙醇可以兴奋大脑皮层下中枢，加快心率，加重心脏负担；还可以影响心肌细胞线粒体磷脂合成，干扰心肌细胞的能量代谢，从而影响心肌细胞钠钾泵功能。长期饮酒会损伤心脏结构和功能，提高SCD发生的危险性。

2.3 吸烟 长期吸烟也是青年心源性猝死的一大诱因，烟中含有尼古丁、一氧化碳等多种有毒物质，会对血管、心脏造成损害，促使心肌缺血、缺氧，造成动脉粥样硬化与血管痉挛，可引发室颤，从而诱发SCD。

2.4 睡眠不足 睡眠不足会导致心脏应激，睡眠不足者血液中应激激素和炎症因子含量升高[18]，从而引发心血管疾病，可造成SCD。

2.5 饱餐 饱餐可提高人体基础代谢，通过吞咽和胃肠道反应引起冠状动脉收缩，提高迷走神经张力，增加心脏负荷；同时消化时肠胃血管扩张，血流量增加，可使心血流量减少，增加SCD的发生风险。

2.6 其他 过度劳累、运动负荷量过大也是青年心源性猝死的危险因素，主要是通过增加心脏负担提高SCD的发生风险。此外，夏季和冬季青年心源性猝死高发。有研究[19]发现，喝咖啡也是青年心源性猝死的有害影响因素之一。

3 青年心源性猝死的预警因子及伴随症状

心律失常、心肌缺血、左心室射血分数低下、电生理学指标异常、血清学指标钠尿肽、C反应蛋白异常都是发生心肌猝死的重要预警因子[20-22]。青年心源性猝死发生突然，猝死前部分患者可能伴随一定的症状如胸闷、呼吸困难、心悸、心跳过缓、晕厥、乏力、疲惫、头痛、腹部不适、出汗不止、神经精神异常、抽搐等，随即短时间内意识丧失而死亡[23，24]。关注SCD预警因子及伴随症状，及时采取预防及救治措施，对降低青年心源性猝死发生率意义重大。

4 治疗现状

青年心源性猝死发作突然，救治困难，存活率低，目前我国救治措施主要有心肺复苏、电除颤以及药物注射。心源性猝死存活率与开展救治的时间密切相关，救助越及时，存活率越高。

4.1 心肺复苏 心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation，CPR)可有效提高SCD的存活率。有研究[25]发现，在心脏骤停的1 min内进行CPR，患者存活率高达90%，但由于SCD发生在院外较多，医院急救调度需要时间，因此CPR的及时实施存在一定的困难。及时、快速实施高质量的心肺复苏是SCD救治的关键，因此发生SCD时目击者对救治有重要意义。美国心脏协会在《2020 AHA心肺复苏指南》中对于高质量的CPR以及复苏教育做出了具体的建议[26]，提高CPR知识的普及水平对降低SCD发生率十分必要。

4.2 电除颤 研究[27]发现，心源性猝死救治黄金期是4 min，在心脏骤停早期进行除颤会提升患者的存活率，除颤时间延迟1 min，患者生存率将降低7%～10%。体外自动除颤仪(Automated external defibrillator，AED)的使用可以缩短SCD的急救时间，我国引进AED较欧美国家晚，受到布局配置、使用时间、维护管理等因素的影响，虽近年来我国AED的投放数量不断增加，但其配备率和使用率较发达国家仍存在一定差距。增加AED在公共场所的配置数量，优化配置场所，加强公众AED知识培训力度对提高SCD的救治率有重要意义[28]。

4.3 药物治疗 《2020 AHA心肺复苏指南》推荐使用救治SCD的药物主要有肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因[29]。药物治疗在SCD的急救中通常作为辅助治疗手段与心肺复苏、电除颤一起实施。

4.4 其他 对于有心脏疾病的患者可以采用手术预防的方式降低SCD的发病率，如冠状动脉介入治疗、心脏射频消融、心脏同步化治疗。发达国家通过植入埋藏式心脏复律除颤器来预防高危人群猝死的方式较为普遍，但目前在我国应用并不广泛。体外膜肺氧合辅助心肺复苏近几年来也成为救治青年SCD的方法，但现阶段其应用仍存在一定的局限性。

5 预防措施

青年心源性猝死的预防应遵循三级预防原则，采取有效的预防措施，降低猝死发生率，保护青年生命安全。首先，政府应加强猝死相关知识的教育普及，提高居民的健康意识，营造健康的工作氛围。青年应注意工作强度，劳逸结合，保持平常心，学会调节情绪、缓解压力；养成良好的生活习惯，戒烟限酒，平衡膳食，减少咖啡的摄入；规律作息时间，避免熬夜玩手机。其次，应定期检查身体，尤其是存在心血管疾病隐患的青年人，应筛查心源性猝死的危险因素，加强血压、血脂、心电图及各项心功能指标的检测。有心血管疾病史的青年人，应提高依从性，积极治疗，按时服用治疗药物，定期复查。

6 小结

目前，我国心源性猝死的发生率仍有上升趋势，猝死正在“年轻化”，随着社会环境的不断发展，青年人面临巨大的工作、学习压力，心理情绪处于高度应激状态；部分青年人为提升注意力，养成吸烟、喝咖啡等习惯；同时，青年群体中过度劳累、饮食不健康、熬夜等问题愈加常见，由此对心血管造成伤害，可提升青年猝死的风险。青年SCD发病突然，救治手段有限，因此采取有效的预防措施，对降低SCD发生率意义重大。

新型冠状病毒肺炎疫情以来，青年人猝死消息频出。疫情期间我国居民睡觉时间推迟，熬夜增多；且由于全民居家隔离，青年对于网络的依赖性提高，进而增加了网络工作者的负担，可能会提升青年特别是网络相关从业者的猝死率。此外，疫情下猝死率的提高可能与负性心理情绪的发生密切相关。研究[16]发现，猝死是应激性疾病最严重的后果，近几年来，应激所致青年人猝死引发了社会的广泛关注。有研究[30]表明，突发公共卫生事件的发生，可以使青年产生各种负性情绪，如恐惧、焦虑、悲伤等，其中恐惧应激情绪表现最为明显。而负性应激情绪是青年猝死的重要影响因素，推测疫情下青年猝死率的提升可能与负性应激情绪的产生有关。因此，在疫情下关注青年心理健康，加强青年心理疏导十分必要，青年也应做好情绪管理，保持积极乐观的心态[31]。