李 思，刁洁萍

（中日友好医院手术麻醉科，北京 100029）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺动脉及其主要分支反复栓塞和血栓形成而导致血流受阻不能缓解或进行性加重造成的肺动脉高压[1]。肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是治疗CTEPH 的首选方法，该类手术难度高、风险大、并发症重。一些患者在体外循环分离后不久出现严重心肺功能损害，早期再灌注肺水肿、继发肺动脉高压、血栓栓塞再形成等[2]。本院2016年12月～2021年12月共计108 例患者完成PTE 手术，现将相关护理配合要点报道如下。

1 临床资料

1.1 手术方法简介

手术采用静吸复合全身麻醉，取胸部正中切口，建立体外循环后，游离上腔静脉，经主动脉-上腔静脉间隙充分暴露右肺动脉干，由此切开右肺动脉干，建立正确的剥脱平面，在深低温停循环下采用“内膜外翻技术”由主干向亚段动脉分支剥除增厚内膜及陈旧血栓，每次停循环20min，两次停循环期间需恢复循环10min，且需脑氧饱和度完全恢复至停循环前水平方可进行再次停循环，总停循环时间控制在60min 以内，原则上不超过80min[3]，剥脱完成后缝合右肺动脉切口。之后再经主动脉-左肺动脉切口以同样方法完成左肺动脉内膜剥脱。

1.2 一般资料

CTEPH 的诊断依据为肺动脉平均压≥25mmHg，肺动脉楔压≤15mmHg，伴有与通气显像不匹配的呈肺段分布的灌注缺损，规律抗凝治疗3 个月及以上[4]。在我院收治108例病例中，男性69例，女性39例，年龄17～71岁，平均50.1岁。患者术前心功能分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级66 例，Ⅳ级12例，肺动脉CT血管造影示肺动脉栓塞。其中2例患者术中脱离体外循环后均出现氧饱和度和血压进行性降低，调整呼吸机纯氧状态，泵入多巴胺及去甲肾上腺素等血管活性药效果不明显，胸片示手术区域大片渗出，考虑急性再灌注肺水肿，食道超声提示左心功能不全，经CTEPH 团队讨论后决定行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助支持。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前1d 由巡回护士对患者进行访视。了解病情及各项检查结果，主要包括各项实验室检查、影像学资料、既往史、过敏史及血型等，观察患者肢体活动度、皮肤完整性、静脉血管情况及心理状态，向患者介绍配合手术及麻醉的注意事项，减轻心理负担。

2.1.2 环境、仪器设备及器械准备

该手术在增加表冷器的百级层流洁净手术间进行，满足短时间快速降温的需求，严格控制术间人员数量及流动，预防术后感染发生。

准备变温毯、输血输液加温仪、脑降温装置、经食道超声心动图（TEE）监测、Swan-Ganz 漂浮导管、脑电图监测等。除常规开胸心脏手术器械外，需准备PTE 特殊器械：Jamieson 吸引器、Madani 镊子、改良撑开器、冠脉圆刀、长笔式持针器、4-0、5-0、6-0 prolene缝线数根等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

患者入室时，巡回护士调节手术间温度为22～24℃，与麻醉医生及手术医生进行三方核查，以18 号留置针建立静脉通路，麻醉诱导后配合医生完成动脉穿刺、深静脉置管、漂浮导管放置、和各温度监测装置（耳温、测温导尿管和肛温探头）。妥善固定各监测导线、输液管路并确认通畅性。

2.2.1 .1 患者皮肤管理

PTE 手术在深低温停循环的条件下进行，巡回护士术中重点注意保持患者皮肤完整性及防止出现压力性损伤。术前充分评估患者皮肤，协助医生摆放仰卧位，患者身下铺变温毯，在骶尾部、肩胛部及双侧足跟处等受压部位粘贴防压疮贴，头颈垫C 型头圈，胸骨后背部垫高，充分暴露手术术野，双上肢安放于身体两侧，以棉垫隔离管路和皮肤防止局部受压，于大腿外侧粘贴负极板，连接电动循环冰帽包裹头部。术中利用降温升温间隙查看患者受压部位皮肤状况，如实填写患者压疮危险因素评估登记表。

2.2.1 .2 温度监测与控制

术中核心体温的控制，依赖于体外循环、表冷器、水循环变温毯、冰帽、术野局部降温和升温的综合控温措施来实现。在手术医生正中打开心包后，巡回护士将术间环境温度降为17℃，打开冰帽，温度保持在4℃，减少脑氧耗，达到脑保护的目的，期间密切关注脑氧饱和度。降温原则为缓慢均匀降温，将核心温度维持在20℃。待肺动脉内膜剥脱结束后，协助麻醉医生关闭脑降温装置，升高室温至22℃以上，待核心温度升至30℃时开放变温毯至38～40℃，可联合使用输血输液加温仪等辅助复温装置缓慢均匀复温，最终核心体温需达到36℃。在应用变温毯升温时多加关注皮肤状态，严格控制温度，避免出现烫伤。

手术过程中巡回护士时刻关注患者病情变化，建立体外循环后，遵医嘱按时完成活化凝血时间（ACT）的监测，根据需要及时添加用物，备好抢救药品和除颤仪，调节除颤仪功率至20J备用状态，协助连接起搏导线，保证手术的顺利进行。

2.2.2 器械护士配合

器械护士应提前洗手上台，采取标准化器械摆台，准备基础器械台和手术特殊器械台，与巡回护士一起唱点，核对术中所用器械、软垫、纱布、缝针以及其他杂项物品数量，并检查完整性。

协助外科医生消毒铺巾，连接电刀、吸引管、自体血回输管路、灌注管、心脏冰囊管。常规正中开胸，悬吊心包。选择合适型号的主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环。停循环后开始进行内膜剥脱，这是手术的关键步骤，单次停循环时间严格控制20min 以内，且每5min 报时1 次，需要非常密切的配合。在术者切开肺动脉后，器械护士与第二手术助手协同传递Jamieson 吸引器和Madani 镊子于术者，根据手术进程、血栓及内膜的深度，按照术者要求更换不同型号的吸引器及各长短粗细型号的剥脱镊子。必须做到及时擦拭和冲洗换下的器械，避免碎片残留造成医源性栓塞。同时器械护士准备五个小杯，标记为右上，右中，右下，左上，左下，依照医生提示将剥脱的内膜及血栓放置其中保存。剥脱完全后以生理盐水冲洗，准备笔式针持夹取5-0prolene 缝线，缝合关闭肺动脉切口。于右心室前壁心外膜缝合临时起搏导线，停体外循环，清点用物无误，放置引流管，钢丝固定胸骨，逐层关闭胸腔，以无菌敷料贴覆盖切口。

2.2.3 ECMO的应用配合

我院2 例患者在心体外循环停机后，病例1 患者手术剥脱区域出现急性肺水肿，合并左心功能不全，团队决定经右股静脉-右股动脉-右颈静脉穿刺置管选择V-AV ECMO 模式进行支持。病例2患者因心脏无法维持正常循环，经右股动脉-左股静脉穿刺置管选择V-A ECMO 模式进行支持。除常规PTE 用物外，护理人员需准备并熟悉ECMO 所需用物，协助医生完成管路预冲，设定合适的转速、血流量和氧流量。置管前为术者准备超声仪器及无菌超声探头保护套。置管成功后做好ECMO 管路护理，在医生缝线固定处覆盖无菌敷料，标记管路刻度，在大腿处用绷带再次进行固定与标记[5]。术后巡回护士与外科医生、麻醉医生和体外循环师共同转运患者至ICU，转运途中专人负责ECMO的正常运转。

3 小结

PTE 作为治疗重症慢性肺动脉栓塞的首选方法，对护理配合要求高，手术器械护士需具备扎实的理论基础，及时与主刀医生探讨关键手术步骤，准确传递器械，缩短术中体外循环时间，提高手术效率。对于PTE 术中出现严重心肺功能衰竭的患者，有研究表明及时应用ECMO 支持治疗成为挽救生命的重要方式[6]。针对上述情况，科室应制定PTE 术中配合ECMO 治疗的预案，准备相关用物，总结团队协作的经验。巡回护士应具备丰富的急救知识，熟练掌握心脏麻醉和体外循环的配合以及血管活性药物的配置，来高效地配合抢救，另外需熟悉ECMO 的运用，如术中出现肺再灌注损伤，需要右心的辅助循环时，可以熟练配合医生完成ECMO的放置[7]。