周 庆，吴超燕，石效平

（1.北京市东城区龙潭社区卫生服务中心全科，北京 100061；2.北京市东城区第二妇幼保健院中医儿科，北京 100061；3.中日友好医院儿科，北京 100029）

小儿呼吸系统感染治疗后期部分病例会遗留长期低热。这类患儿以低热为主诉或者唯一症状，体温波动于37.0～38.5℃之间，病程可持续两周或者更久，实验室检查多无明显异常，西医目前尚无针对性治疗措施。小儿低热隶属于中医“发热”范畴，中医治疗此症具有退热快，效果持久的优势，且能增强患儿体质，减少反复。笔者以辨证论治为基础，以正邪动静为主线，参考名方青蒿鳖甲汤及达原饮，自拟清原饮治疗小儿呼吸系统感染后长期低热收效满意，简述心得体会如下。

1 低热病因

小儿低热常发生于呼吸系统感染后期，以低热，反复发作，缠绵不愈，下午以及夜间加重为基本特点。病因有四：（1）小儿体质，形气柔嫩，稚阳未充，稚阴未长[1]，易寒易热。（2）温邪居多。刘弼臣教授曾言：小儿疾病的发病情况，一年四季中多属热病，不是温热，就是湿热，所以，叶香岩先生在《临证指南医案》中曾云：小儿纯阳，热病居多[2]。据笔者门诊观察，随着自然气候环境的变化，幼儿保育水平的提高，小儿外感温邪者越发多见，温邪易化热伤阴。（3）外感误治。或见热清热，药偏寒凝，或见虚补阴，药过滋腻。（4）调养失则。未顾护脾胃，过早食用生冷厚味，辛辣油腻，食积不化，郁热内生。

2 理法方药

2.1 低热病机

小儿低热证属虚实夹杂，病机为邪气内伏，郁热阴虚。辨治要以驱邪扶正为主，治法拟为透邪清热，养阴凉血。

2.2 组方思路

清原饮源于温病学经典，由青蒿鳖甲汤与达原饮相合而成。青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，用治温病后期，邪伏阴分之低热，具有透邪养阴清热凉血之功。达原饮创自《瘟疫论》，用治外感疫疠，邪伏膜原，具有开达中焦，辟秽化浊，清热解毒之功。两方皆具攻邪之意，兼可养阴，前者透阴分余热出外，后者宣畅郁邪于内，二者结合内透外达，攻中有补，邪气无驻足之地。

2.3 药气配伍

清原饮基本组成：青蒿，白薇，地骨皮，黄芩，丹皮，花粉，草果，槟榔。以青蒿、白薇为君。青蒿善透，芳香通络，透邪外出，“退骨蒸劳热，故阴虚而又感邪者最宜”[3]。白薇，性良气纯柔和，寒而微散，善泻血分而凉血，兼利小便，引热外出。地骨皮与青蒿反佐，一出一入，一收一散，一透一敛，相得益彰。花粉凉润，性动气降，性动则生津不留邪，为补阴之佳选。黄芩清热益阴。丹皮，凉血散血，清散血中伏邪。师法达原饮[4]方意，草果健中运脾，芳香化浊，宣透伏邪，槟榔宽中降胃，导滞消积，两者升降相合，条畅中气，使得气机流传，邪气得除，正气来复。

2.4 临证化裁

（1）津液耗伤，潮热盗汗，唇红颧红，咽干口干，舌红苔少者，去草果，酌加玄参、北沙参、石斛。气阴两伤者加百合，太子参。

（2）乳食积滞，纳呆口臭，便干腹胀者，去丹皮、花粉，可增神曲、生麦芽、生谷芽、莱菔子、胡黄连。

（3）痰湿体质，湿气内阻，舌苔厚腻者，去知母、花粉，备选芦根，大豆黄卷，车前草。

3 验案举隅

3.1 病历概述

患儿女，6岁，2021年11月29日初诊，主诉：发热两周。患儿两周前因发热，咽痛，咳嗽等症，于外院诊断为疱疹性咽峡炎。经抗病毒及对症治疗后，口咽部和呼吸道症状消失，尚余低热。刻下症见：低热昼轻夜甚，昨夜体温38.2℃，今晨37.5℃。手足心热，口干喜饮，睡眠不安，辗转反侧，盗汗梦呓。面色不荣，两颊微红，纳谷不馨。大便干，三日一行。平素体瘦，多汗易感，偏食挑食。查体见：咽红，咽峡部未见疱疹。舌红，苔黄津少，脉细数。核酸检测阴性，血常规及各项检查未见异常。诊断：发热。辨证：温邪内伏，阴虚郁热。治法：透散郁邪，清热凉血。处方：青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、牛蒡子5g、丹皮4g、黄芩5g、蒲公英4g、焦槟榔3g、淡竹叶3g，3剂，每日一剂，水煎服，早中晚餐后服用。二诊：白日体温已趋正常，夜间体温37.9℃。口干多饮，盗汗梦呓，喜掩面俯卧，手足心热，纳呆。舌红，苔薄黄，脉细数。方药：青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、花粉5g、石斛5g、草果3g、焦槟榔3g、炒神曲4g、生山楂4g，5剂，水煎服，早中晚餐后服用。三诊：低热多汗已愈，口干梦呓好转。手足心热，纳差便干。继以膏方善后，方含白蔻、草果、石斛、黄精、茯苓、百合、苏梗、太子参、炒白术、姜厚朴、缩砂仁、生麦芽、生荷叶、白扁豆、炒山楂等。随访两月，低热未再复发，诸症皆愈，食欲改善，体重增加，体质增强。

3.2 病案简析

患儿外感温邪起病，余邪羁留而正气已虚，故热势缠绵不愈。咽红，舌红，口干喜饮，手足心热，脉细而数，表示余邪尚在营血。梦呓不安，辗转反侧，苔黄津少，为内有郁热之象。两颊泛红，体瘦便干，盗汗眠差，是为阴虚有热。发病节气适逢秋燥之令，金水不足之季。病机为温邪伏内，郁热伤阴。治以清原饮。诊治思路：首诊先以清热凉血、透散郁邪为主，原方去花粉草果，加牛蒡子蒲公英利咽解毒，淡竹叶利尿除烦。频服能使药力持续。二诊显效，血分之邪热已清，气分犹有余邪郁热，应清透余热，酌增滋阴运脾之品。去牛蒡子、丹皮、黄芩、淡竹叶、蒲公英，取用石斛花粉养阴，配合草果、山楂、神曲，健脾开胃，运化药力，动静结合。三诊邪去正虚，运脾育阴以防复发。收尾宜缓宜柔，取膏剂“润物细无声”之意象。

4 心得总结

小儿呼吸系统感染治疗到了后期，常见余邪未尽而正气不足，加上幼儿体质及调养因素，共同导致低热的发生。病机上，正邪两气的虚实消长，顺逆进退，贯穿了低热发展的因果始终。辽宁儿科界名医赵纯璞先生指出：一切疾病的根本问题，还是正气与邪气的关系问题[5]。学者有言：应调邪正，气治至精，不知邪正，是为妄行也[6]。治疗要以低热病机为靶向，审邪气之深浅，侯正气之盈亏，定攻补之主从。

清原饮以温病学名方为基础，凸显了药气的动静配伍：1.邪气静伏于内，优选药气灵动之品，攻散鼓动邪气，使得真气流行，邪去正复。2.清解与疏导并重。清热药须宣散流通，避免寒凝，滞封病邪，并将余邪残热顺势透出体外。3.升降中气，交通内外。中日友好医院石效平教授主张活用运脾法调治儿科病证[7]，本方用草果槟榔，一升一降，具有运脾透邪、畅中达外的作用。

综上，笔者以清原饮治疗小儿长期低热，融入了正邪动静的辨证思维。正邪动静是对立统一关系，属于内经阴阳哲理，是中医气学理论[8]的重要内涵，对于中医生理病理、处方用药均有实际的指导作用。