陈媛媛，杨皓瑜，白彦萍

（1.北京中西医结合医院皮肤科，北京 100039；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；3.中日友好医院皮肤性病科，北京 100029）

酒渣鼻是一种发生于鼻及鼻周的慢性炎症性疾病，以红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱为主要的临床特征，女性多于男性[1]。本病病因不明，发病机制复杂，有效的治疗手段具有局限性，病程易迁延难愈，少数患者可发展成鼻赘，严重影响患者的美观和生活质量[2]。白彦萍教授认为“血”的运行失常是本病的根本病机，临床中注重“血”在酒渣鼻不同阶段时期的表现，在调“血”的基础上辨证施治，临床效果显著。现将其经验和典型病案总结如下。

1 酒渣鼻的中医学认识

《素问·生气通天论》言道“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，指出了外感风寒致局部气血凝滞而成粉刺是其病因之一。《素问·刺热病论》言道“脾热病者，鼻先赤”；《彤园医书》言道“酒糟鼻……由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结，故先红后紫，久变黑色，甚是缠绵”[3]，指出除外感风寒这一因素外，肺火、胃火、脾热所致的血热是其内因，亦是此病迁延难愈的特征。

2 从“血”分型辨证

白彦萍教授认为酒渣鼻的成因有血热和血瘀两种情况，不同发病阶段以皮损辨证为主。酒渣鼻主要分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型和肥大增生型[4]。

红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型多属血热证，形成血热的原因或为风热侵袭肺经，肺开窍于鼻，风热上熏而发；或为饮酒、过食辛辣油腻腥发之物而致脾胃湿热上蒸颜面而发；或为情志失常，肝郁化火，挟气于上，鼓动血脉而发。根据红斑的颜色可以观察热的程度，热轻则斑色浅淡，热重则斑色鲜红，热炽则斑色紫红。脓疱多为热毒或湿毒所致，故丘疹脓疱型还要考虑毒邪和湿邪。脓黄稠有红晕者为湿毒，脓液较多者属热毒。

部分红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型的患者同时还兼有血瘀证，多见于以下几种情况：①若患者患病日久，血液受热煎熬而黏滞，运行不畅而致血瘀，证见斑色紫红无光泽，舌质绛，苔少，脉细数。②服用过多寒凉药物耗伤阳气，证见斑色暗红，畏寒肢冷，纳少腹胀，大便糖稀，舌质暗淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。③感受寒邪而致血液运行不利而凝聚成瘀，证见紫斑或色泽褐暗。结节多为郁滞，故肥大增生型辨为血瘀证。

3 从“血”分期论治

皮疹初期（红斑毛细血管扩张型），以凉血活血为主，临床应用凉血五花汤加减。皮疹中期（丘疹脓疱型），瘀热互结成毒，临床选用皮炎汤、温清饮、凉血清肺饮加减。皮疹后期（肥大增生型）血瘀为主，治疗应活血散结，临床选用通窍活血汤加减。白彦萍教授认为酒渣鼻病因及临床表现较为复杂，治疗时血热和血瘀应同时兼顾，寒凉药物不可量大或久用，应祛邪而不伤正气，过于寒凉使血液凝结不利于红斑的消散，凉血的同时还需益气养血。

3.1 凉血五花汤

凉血五花汤出自《赵炳南临床经验集》[5]，由红花、鸡冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花组成，具有凉血活血、疏风解毒的功效。鞠通《温病条辨》曰:“治上焦如羽，非轻不举”。凉血五花汤所用中药皆为花，花性轻清上浮，适用于血热发斑、热毒阻络所引起偏于上焦的红斑类皮肤病，如面部红斑性皮肤病[6]、痤疮[7]等。白彦萍教授在上方的基础上增加了生槐花、金银花、月季花等花类药物。白教授认为斑色鲜红或紫红以及血管扩张严重的为热邪重，易动血，药物炒炭后入血分，增强凉血止血之功效，常用银花炭、生地炭等。

3.2 皮炎汤

皮炎汤出自《朱仁康临床经验集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、知母、生石膏、金银花、连翘、竹叶、生甘草组成，具有清营凉血，泄热化毒的功效，适用于血热型皮肤病。白彦萍教授对于疱液脓黄稠者加茵陈、生薏米、车前子等清热利湿之品；对于脓液较多者加蒲公英、夏枯草、鱼腥草等清热解毒之品；对于肝火上炎，局部灼热者加羚羊角粉清肝泻火解毒；对于心烦、失眠、口舌赤烂疼痛加莲子心清心安神。

3.3 温清饮

温清饮为明代龚廷贤所著《万病回春·血崩门》中名方，由当归、川芎、白芍、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子组成，具有养血活血、清热燥湿解毒、调和气血的功效[9]。此方适用于患病日久、服用过多寒凉药物或感受寒邪的患者，此类患者血热证的同时还夹瘀。若疹出不透，则用升麻、薄荷等解表透疹。

3.4 凉血清肺饮

凉血清肺饮出自《朱仁康临床经验集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、黄芩、知母、生石膏、桑白皮、枇杷叶、生甘草组成，具有清肺胃经热的功效。临床适用于偏肺胃经热者。若胸中烦闷、虚烦不眠者加淡豆豉；大便秘结者加牛蒡子、大黄、大青叶；咳嗽有痰加地骨皮、生侧柏。

3.5 通窍活血汤

通窍活血汤源自清代王清任所著《医林改错》，由桃仁、红花、赤芍、川芎、红枣、老葱、鲜姜、麝香组成，具有活血化瘀，通窍活络的功效，治疗发于头面部皮肤病疗效最为显著[10]。白彦萍教授在此方的基础上常加桃仁、红花、三棱、莪术、没药等活血散结之品。

4 验案举隅

患者女性，48 岁，因“面部红斑、丘疹、脓疱2年余”，于2019年10月14日至中日友好医院就诊。患者两年前不明原因出现面部红斑、丘疹、脓疱，曾多次就诊于外院皮肤科，口服米诺环素，面部外用吡美莫司软膏后症状较前好转，但皮疹反复发作。自发病以来月经不调，量正常，色黑有血块，二便调，心烦，睡眠欠佳。既往无特殊病史。体格检查，系统检查未见明显异常。舌暗红苔薄脉弦。专科检查：鼻部及双颊潮红，散在丘疹、脓疱，呈针尖大小，脓液黄稠。西医诊断：玫瑰痤疮。中医诊断：酒渣鼻，辨证为血热证。治以凉血养血，清热解毒之法。处方：凌霄花15g、月季花15g、鸡冠花15g、生槐花12g、黄芩15g、黄连12g、赤芍15g、丹皮15g、生地12g、生侧柏15g、鱼腥草15g、升麻15g、防风15g、炒白术15g、清半夏12g、茯苓15g、炒扁豆15g、生甘草10g，14 剂，水煎服。2019年10月28日二诊：患者皮疹减轻，丘疹脓疱部分消退，睡眠较前好转，仍心烦，二便调，舌淡红苔薄白脉弦，前方加丹参15g，14 剂，水煎服。2019年11月11日三诊，患者皮疹基本消退，二便调，舌淡红苔薄白脉弦，原方不变继续服用7 剂。2019年11月30日随访，患者目前无新发皮损。

按语：患者平素脾气急躁，心肝火旺，火热上炎，使面部潮红，火热郁滞，化为脓疱，故辨证为血热型。方中首选花类入药，因从四气五味论，均属辛散升药，可引药上行。凌霄花、鸡冠花凉血活血；生侧柏、生槐花清肝火凉血除烦；月季花活血调经；升麻清热解毒。因患者月经不调，色黑有血块，考虑病邪入血分，日久影响血液运行，女子以血为本、以肝为先天，故以生地养血补血柔肝兼凉血；赤芍、丹皮清热凉血、活血化瘀。脓疱为针尖大小，脓液黄稠，考虑体内有湿毒，故以黄连、黄芩、鱼腥草清热泻火解毒；清半夏燥湿，防风胜湿；炒白术、茯苓、炒扁豆健脾化湿，相互配伍使胃肠津液输布正常；生甘草调和诸药。二诊后患者皮疹减轻，丘疹脓疱部分消退，加丹参活血祛瘀、凉血除烦安神。