陈俊峰，李一丁，王晓谦，洪 流

空军军医大学第一附属医院胃肠外科，西安 710032

腹部创伤是常见的创伤类型，约占所有创伤性死亡10%[1]，多为生产或交通事故造成，诊断困难，处理复杂。绞窄性疝、肠扭转、肠系膜损伤等创伤性肠损伤较多见，病情往往危重，延误救治或处置不当易致肠坏死，继而引发感染性休克，危及生命。早期病死率较高，伤后24h内死亡人数尤其多。高效有序的分级救治，包括现场急救、转运后送、院内抢救、术后管理，对提高该类患者的生存率具有重要意义。高原环境海拔高、湿度低、含氧量少，易致脱水，血液黏稠度增加，器官储备能力降低，应对创伤失血等耐受变差，加之医疗、交通等不便利因素，患者死亡风险更大。所以，对高原地区腹部创伤所致肠损伤必须争分夺秒予以抢救治疗，最大限度提高存活率。笔者通过在知网、万方、维普等平台检索“创伤”、“肠损伤”、“肠坏死”、“高原”、“急救”等关键词，对高原地区腹部创伤所致肠损伤的分级救治予以综述，以期为该类患者的救护提供治疗依据。

1 现场急救

有效的现场急救措施不仅能及时挽救危重患者的生命，而且可以减少各种后遗症和并发症的发生。腹部创伤的早期现场急救应遵循以下原则。

(1)首先使患者脱离危险环境，排除即刻威胁生命的情况，如出现明显的大出血、开放性气胸，应立即予以处理。

(2)遵循急救ABC原则[2]。即：A：保证气道通畅，迅速清理患者呼吸道异物；B：必要时采用仰额抬颏法进行人工呼吸或环甲膜穿刺；C：体外按压，取两乳头连线中点为按压点，按压深度5～6cm，频率100～120次/min，充分按压。

(3)止血。紧急止血时使用指压止血法，加压止血法可以应对一般中小血管的出血，软组织出血时加压填塞法适用，喷射性大出血时使用止血带。如使用止血带，应每隔40min放松3min。要注意的是，对于高原环境下发生的肢体或躯干活动性出血，尽量避免使用止血带止血，以免加重局部组织低氧。

(4)腹部伤口包扎。重点为保护肠管，避免其暴露在高原干冷空气中而干燥坏死。肠管脱出者，一般不直接将其回纳腹腔，可用干净的急救袋内皮或浸泡过生理盐水的敷料加以覆盖，然后将换药碗盖上，再行包扎固定[3]。如果脱出的肠管很有可能发生绞窄，此时主要考虑防治肠坏死而不是细菌感染，可将腹部伤口扩大，把肠管回纳入腹腔。若脱出的肠管破裂，可用钳子夹紧封闭破裂处，防止肠内容物流出加重污染，将钳子与肠管一起包扎在敷料内，待后送至院内处置。若腹壁有较严重的缺损，脱出的脏器较多，宜于现场把内脏回纳入腹腔，避免加重休克。

(5)若有骨折，搬动前应初步固定。

(6)早期保温。尽量使患者脱离寒冷环境，搬运至担架或矮床，予以大衣、热水袋等保温。

(6)在明确诊断前尽量避免使用吗啡等强效镇静药及镇痛药。也可适当早期镇痛，缓解急性疼痛，亦可减少恢复期慢性疼痛综合征的出现[4]。对于战创伤中重度疼痛，有研究提出使用亚麻醉剂量(<0.5mg/kg)的氯胺酮安全有效[5]。

(7)实施急救的同时，开放性腹部创伤患者可应用抗生素和破伤风抗毒素等治疗和预防[6]。

(8)现场急救后，尽快后送，途中严密观察。垫高患者膝下，使髋膝半屈以减小腹壁张力，缓解疼痛。

2 转运后送

高原地区经济不发达，医疗资源稀缺，分布零散，基层医疗大多依靠于乡镇卫生院，且医师缺乏急救能力，设备落后、条件不足；医疗条件较好的中心医院数量少且距离远。因此，施行创伤患者的两级救治必须充分发挥现代交通运输技术，克服路途遥远、崎岖颠簸等不利因素，将危重患者尽快送往更高层级医院治疗。利用车载ICU、医疗直升机等运输工具，既能快速转运患者，亦可对患者进行更多的紧急救治。

失血性休克是转运途中最常见死亡原因。高原地区湿度低、含氧量少、寒冷，肠管暴露极易导致机体脱水，进而血液粘稠度增加，血流速度变慢，器官储备能力降低，应对创伤后失血性休克的耐受能力变差。多组临床数据显示，患者在高原环境下失血300～500mL时即可发生休克[7]。失血性休克的救治除有效止血外，在有条件支持下，早期即应开展给氧、复温、补液等复苏措施。

(1)给氧。高原地区发生的创伤性休克，吸入纯氧(100%O2，0.1/0.3MPa)对患者的预后十分有利。有学者主张早期采用4～6L/min高流量给氧以迅速改善低氧状态，再以间断中低流量给氧7d以上持续治疗[8]。另有研究表明，对于高原低氧造成的低氧血症，高氧液能有效预防和减少继发性脑水肿和肺水肿的发生。无论是通过设备吸氧还是静滴高氧液，都是简单高效的救治措施。

(2)复温。低体温是病情危重的重要信号，需在转运过程中注意维持患者的中心体温。当中心温度<35℃时，会出现全身性冻伤，对机体代谢、骨骼肌功能、神经系统等均有负面影响[9]。需将患者移置温暖干燥的环境，减少热量进一步损失，并给患者穿戴保暖衣物，控制运载工具的温度湿度，输注的液体及血液制品加温至37℃，以及吸入加温加湿的氧气。

(3)建立静脉通道。建立输液通道时采用便捷易操作的安全型留置针，能有效减少转运途中颠簸造成的意外伤。创伤性休克的患者可行颈外静脉穿刺置管，有研究证明此种做法优于过去的静脉切开和深静脉置管[10]。为避免对损伤部位造成二次损伤、加重其充血水肿，输液的大静脉宜选用颈内静脉、锁骨下静脉、上肢静脉等上腔静脉系统的大血管。腹部创伤可能并发下腔静脉系统的血管损害，为避免加重内出血，不建议采用下肢输液。

(4)液体复苏。在损害控制理念的影响下，液体复苏策略的发展经历了从传统的足量液体复苏(“stay and treat”策略)向早期不复苏(“scoop and run”策略)、限制性液体复苏(“treat and run”策略)、低压复苏等不同复苏策略发展的过程。高原环境下的创伤患者比起平原患者，多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)出现更早且更严重，组织耐受力差，稍多的补液即可造成脑水肿、肺水肿或右心衰竭等不良后果，更需注重限制性补液。复苏目标是将收缩压维持在90mmHg，平均动脉压维持在50～60mmHg；复苏时间控制在90min内，复苏时间过长则需采取相应措施保护脏器功能。复苏的液体可选择小容量高晶体高胶体渗透压混合液(Hypertonic-hyperoncotic solution,HHS)(如7.5%氯化钠混合10%右旋糖酐)，研究表明其在临床应用中的复苏效果良好[11]。急救复苏时液体输入量也应视情况而定。研究显示，高原上不同人群的耐受液体量也不同，急进高原汉族患者早期可耐受晶体液为失血量的1～1.5倍，晶胶比1∶1；移居高原汉族患者可耐受晶体液为失血量的1.5～2倍，晶胶比2∶1；世居藏族患者可耐受晶体液可为失血量的3～4倍，晶胶比4∶1。宋功莹和徐国平[12]研究显示，限制性液体复苏应用于创伤性休克患者时，显著缩短患者复苏时间，显著降低并发症的发生率和病死率，比传统的早期大量快速补液方法更加有利。

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(5)输血。成人失血>1 000mL时应根据不同情况选择输血策略：①大量失血重度休克者，晶胶液扩容效果不佳时，可输注适量全血；②经晶胶液扩容后血压仍不稳定者，输注血浆扩容或红细胞悬液纠正贫血；③扩容后血压稳定，但红细胞压积<30%或血红蛋白<90g/L者，输注红细胞悬液。研究表明，患者对高原环境耐受能力越强，所需输血量越少。急进高原汉族输血量为失血量的1/3～1/2，移居高原汉族为失血量的1/4～1/3，世居藏族为失血量的1/4～1/5。输血过程中，动态观测红细胞压积，需使其保持在35%以上以保持携氧能力。

3 院内抢救

3.1评估伤情、快速诊断 医护人员要快速评估伤情。在询问伤史的同时，检查患者的生命体征和伤情现状。尽可能详细采集伤史，了解受伤的详细情况，如受伤部位、受力的速度和方向、受伤时的体位等，以此可区别易发于闭合性损伤中的脏器破裂伤和开放性损伤中的伤道集中性损伤。根据压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等阳性体征，以及血象检查的结果等，做出初步判断。

选择合适的辅助检查。(1)诊断性腹腔穿刺术简单易学、可靠性强，根据穿刺液性质可快速明确出血损伤，对于伤情重、不便做非床旁检查的患者更加有利。(2)创伤重点超声评估(focused assessment sonograph for trauma,FAST)是简单有效、准确度高的评估病情方法，安全可反复，比起一般B超更加省时。在腹部创伤、胸腹联合伤需要探查积液的情况下，FAST的作用尤其明显。(3)CT检查用于创伤，特别是闭合性损伤后损伤器官的定位准确可靠；螺旋CT扫描全面、快速，对多脏器损伤等复合伤诊断准确率高，对闭合性腹部损伤情况下的血管损伤的诊断也有很高的临床应用价值，必要时还可以通过注射造影剂行增强扫描[13]。(4)近些年来，数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及栓塞治疗技术在创伤患者的诊断救治中效用明显。对于以下两种病情尤其适用：怀疑有血管损伤但患者生命体征平稳；患者伤情危重，但出血已经前期治疗得到控制。简言之，FAST、腹腔穿刺有助于快速作出基本诊断；常规辅助检查难以确诊时可考虑CT等影像检查。

3.2损害控制外科(Damage control surgery,DCS)理念指导下的肠损伤手术 以DCS理念制定的肠损伤手术治疗方案分为以下三个阶段：(1)损害控制性快速手术。修补破裂肠腔，止血清污，行临时性关腹。(2)ICU复苏。目的是提高患者二次确定性手术的耐受力。(3)患者恢复稳定后，实施确定性二次手术[14-15]。

3.2.1损害控制性快速手术:手术切口常选用正中切口，进腹快，出血少。手术原则为先止血，后修补。(1)止血。迅速吸出腹腔内积血，查明出血部位后快速止血，血凝块聚集处是损伤出血部位的可能性较大。快速手术阶段止血时应避免复杂的血管重建技术，采用结扎止血、填塞止血等方法。广泛填塞止血时，可将肠管集中于腹腔中央，防止肠管受压。(2)修补。对简单的肠破裂、肠穿孔行单层连续缝合修补，对小肠断裂、复杂的损伤行钳压或断端结扎，从而避免消化液或粪便漏出加剧腹腔污染。可通过检查肠管颜色、动脉搏动和肠蠕动情况评估肠管组织活性，失活和坏死的肠管应切除。为减少短肠综合征的出现，可以将不能确定血运情况的肠管拖出腹壁行双造口，术后观察，若仍不见好转则在二次手术中切除坏死肠管[15]。(3)临时性关腹。使用负压辅助筋膜关闭技术或减张联合人工材料覆盖临时性关腹。若发生腹腔间隙综合征，应立即敞开腹腔。

3.2.2ICU复苏:目的是提高患者对二次手术的耐受力。主要采取成分输血、积极保温、限制晶体液输入等措施，纠正创伤后失代偿的机体功能紊乱，如凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒组成的“致命三联征”。保持室内温暖，予以毛毯披盖，预热输注的液体，保证中心体温在35℃以上，机体的凝血功能才能正常。大量输入限制晶体液，避免诱发肺水肿、脑水肿、肠管水肿等并发症。临床上通常选择的复苏终点指标：乳酸水平<2.5mmol/L、碱剩余>-4mmol/L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)<1.25，在此基础上，结合患者的具体情况综合评价其复苏状况。

4 术后管理

4.1腹腔及肺部感染 段光辉等[16]研究显示，随着海拔升高，温度降低，高原寒区环境下发生的腹腔感染致病菌群显著区别于平原组，革兰阳性菌和真菌比例增大，且感染程度更重，病死率更高。高原环境下创伤后腹腔感染虽然发生时间晚，但感染程度更重，病情更复杂，故应区别于平原地区的经验性抗感染治疗。赵泽文和杨春华等[17-18]开展的基于高原腹部创伤的临床研究中，DCS理念指导治疗的研究组患者术后体温恢复时间、休克纠正时间、乳酸清除时间、凝血酶原时间恢复时间、住院时间更短，术后腹腔感染和肺部感染的发生率也更低。DCS理念证明了其在高原腹部创伤治疗的临床有效性。同时，术后也需加强全身支持治疗，使用足量抗生素预防感染，纠正代谢紊乱，治疗贫血和低蛋白血症，充分营养支持，预防休克。

4.2肠瘘 肠瘘是腹部创伤后的常见并发症。虽然随着手术技术进步、器械改进及手术时机的适当选择，肠瘘的发生率逐渐降低。但肠瘘一旦发生，常继发严重感染、多器官功能衰竭乃至死亡。为避免肠瘘发生，需注意以下几点：(1)仔细探查，避免漏诊；(2)肠腔压力或张力过大易致肠瘘，术中需进行有效减压；(3)吻合时，缝合操作谨慎稳妥，选择恰当的器械；(4)检查血供状况，避免缺血性肠坏死；(5)选择合适位置放置引流管，避免磨损肠管致瘘；(6)术后积极预防感染。

4.3切口感染 殷作明[19]的动物模型实验表明，高原寒区切口感染多发生于伤后24～36h，晚于平原组的6～12h；内毒素的明显升高也多出现于伤后1～2d，晚于平原组的6～12h；发生感染的细菌临界数量为107cfu/g湿组织，明显高于平原组的105cfu/g湿组织。同样说明高原环境下的感染程度重于平原环境。而在不同研究中，切口感染的发生率为4%～27%[17-18]。这可能与实际过程中，护理条件及患者个体差异等有关，但仍提示医务人员需重视患者术后的切口护理。有临床研究证明，在高原地区使用负压封闭引流技术封闭创面效果显著，缩短了创面修复时间，且减少并发症[20-21]。

4.4其他并发症 秦龙等[20]研究了世居高原和世居沿海患者创伤后并发症的差异性，高原组发生肺水肿、脑水肿及心功能不全的发生率为17%，显著低于沿海组的43%，这可能归因于世居高原人群适应环境而产生的耐低氧和抗休克能力。但肺水肿、脑水肿的发生可能与快速且大量的补液扰乱机体失血的代偿机制有关。而赵泽文等[17]在研究中分析死亡病因时发现，多器官功能不全综合征和急性呼吸窘迫综合征是两大死因，更加说明了术前限制性液体复苏策略和适当的复苏时间的重要性。并发肺水肿、脑水肿者应给予绝对卧床休息，根据低氧轻重程度予以中低流量或高流量吸氧，单纯的脑水肿先脱水再利尿，合并肺水肿的脑水肿先利尿再脱水[23]。

4.5营养支持与护理 肠内营养与严重腹部创伤患者的预后息息相关。肠内营养支持时机的选择是讨论热点之一，在孙羽[24]的研究中，早期(术后<24h)肠内营养较延迟(术后>72h)肠内营养显著改善肠黏膜功能和免疫功能，有利于预后；相关文献[23]也证实，早期(24～48h)肠内营养组比延迟(>48h)组的肺部感染发生率低，患者的营养状况更好。

5 展望

创伤所致肠损伤常为复合伤，病情严重且复杂，多合并其他脏器损伤，加上高原寒区环境下的多种不利因素，对患者实施有效救治是广大医护人员面临的重大挑战。在院前急救中，采用新型的肠外露固定装置也是减少感染、提高肠管存活概率的有效手段[25]；学习美军先进技术，使用主动加热装置(如低温预防管理处置包、ready-heat热毯、bair hugger通风系统)，比被动低温预防产品对高原寒区患者更加有利[26-27]。高原地区医疗单位相互依托，建立快速有效的转运分级救治体系是需要持续推进的建设目标。近来研究显示，肠损伤患者多有D-二聚体异常升高，常提示肠坏死发生[28]，这就为及早手术、减少切除坏死肠段、改善预后提供了诊断参考依据。院内医护提升诊疗经验，熟练使用救治技能，积极开展损害控制性手术，准确果断处理病情，更是提高患者生存率的重要基础。

作者贡献声明：陈俊峰：论文撰写与修改；李一丁：分析审阅；王晓谦：收集文献；洪流：指导文章写作