刘 晓，潘 敏，陈 芳，于红奎

[1.广州中医药大学深圳医院(福田)超声科，广东 深圳 518034；2.深圳市儿童医院麻醉科，广东 深圳 518038；3.广州市妇女儿童医疗中心超声科，广东 广州 510623]

近年来，肺部超声(lung ultrasound, LUS)广泛用于诊断及评估肺实质及间质疾病，主要包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺纤维化、气胸、胸腔积液、肺不张及肺栓塞等，以指导治疗、监测疗效[1]。根据LUS所示B线可定量评估肺含水量[2]。本文就基于B线的LUS评分定量评估肺部疾病研究进展进行综述。

1 检测B线

正常肺LUS可见多条等距平行于胸膜线的线样高回声，即A线，为混响伪像所致[1]。B线为起自胸膜线并与之垂直的无衰减束带样高回声，可延伸至屏幕底部，并随呼吸运动而移动，可遮挡A线，是肺部疾病的重要超声表现；但并非肺部解剖结构在声像图中的表现，而是超声伪像，可能为振铃伪像所致，即声束在传播过程中遇到纤薄的液体层，且其下方有极强的声反射界面，绝大部分入射声束在液体层与声反射界面之间振荡反射[3]。正常情况下，肺泡内不含或仅含少量水分，无法产生振铃伪像；而肺部存在病变情况下，肺间质及肺泡内的含水量增多，此时可见B线，且水分含量越高，则B线越多[2]。利用常规超声诊断仪即可检测B线，采用凸阵、线阵或相控阵探头，基于二维超声成像模式，垂直于肋骨或沿肋间隙，于纵切面及横切面依次扫查全肺。

2 定量评估B线

定量评估B线时，需对肺部加以分区。早期多采用胸壁28点法，即于患者仰卧时将探头置于其前胸壁左侧第2～4肋间隙及右侧2～5肋间隙分别与胸骨旁线、锁骨中线、腋前线及腋中线交叉的28个点，并记录于各点所见B线数目，相加得出总数目[4]；还可将左、右胸壁各分为前上、前下、侧上及侧下共8个区[5]；急症床旁LUS则可采用简化4分区法，即将左、右前胸壁各分为上、下两部分[6]。此外尚有肺部12分区法和14分区法，前者将左、右胸壁前、侧及后部各分为上、下两部分[7]，后者则在12分区法基础上增加了双侧肋缘下部2分区，即肺底[8]。

动物模型研究及人体试验均证实肺部B线数目与肺含水量密切相关[2]，但直接记录B线数目较为烦琐，且不适用于评估肺泡-间质综合征。为此，有学者[5]提出采用LUS评分定量评估B线，即基于B线数目及分布对双肺进行评分，以肺部各区域评分之和为LUS评分。PICANO等[9]根据B线数目评价肺部含水量：0分，B线≤5条，肺含水量正常；1分，B线6～15条，肺水轻度增加；2分，B线16～30条，肺水中度增加；3分，B线>30条，肺水重度增加。BRAT等[10]将双肺各分为前、侧、后3个区，并根据每个区域中B线的数目、密度及肺实变程度对肺通气情况进行评分：0 分，未见B线；1 分，1个肺区内B 线≥3条而互相无融合；2分，B线密集、融合，伴或不伴胸膜下肺实变；3分，大范围肺实变。BEAUBIEN-SOULIGNY等[11]以B线所占面积行LUS评分：0分，无B线；1分，所占面积<25%；2分，所占面积25%～50%；3分，所占面积51%～75%；4分，所占面积>75%。张颖等[12]认为不能仅根据B线数目进行LUS评分，还应结合其他超声征象。

3 LUS评分的临床应用

3.1 诊断肺部疾病 根据LUS评分可有效诊断儿童肺炎。CLAES等[13]以X线检查为金标准，发现LUS评分诊断儿童肺炎的敏感度和特异度分别为98.0%和92.0%。LU等[14]对30例患者行LUS及CT检查，并以胸部CT为标准，观察LUS评分评估肺部病变的价值；结果显示LUS评分评估轻、中、重度肺部病变的敏感度分别为68.8%、77.8%和100%，特异度分别为85.7%、76.2%和92.9%，准确率分别76.7%、76.7%和93.3%；动态超声随访结果显示，LUS评分与肺部病变程度呈正相关。

3.2 评估病情及判断预后 梁振宇等[15]发现LUS评分可用于鉴别不同程度新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)。RAZAK等[16]认为LUS评分与肺部充气量成反比，且可有效评估肺部疾病严重程度，根据LUS评分可准确判断接受经鼻持续气道正压通气支持治疗的NRDS患儿是否需接受表面活性剂替代治疗或机械通气治疗。尹欣等[17]采用LUS检查支气管肺发育不良患儿与正常早产儿，发现以LUS评分≥33分预测支气管肺发育不良的敏感度和特异度均较高。此外，亦有研究[18]显示以LUS评分≥4分判断门诊急性支气管炎患儿是否需要入院治疗的敏感度和特异度分别为50.00%和91.18%。

LUS评分还可用于评估急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者肺充血情况。PALAZZUOLI等[19]观察AHF患者入院和出院时的LUS评分及其与脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)血浆浓度、超声心动图示左心室功能及左心室射血分数的关系，发现LUS评分可有效评估AHF严重程度、监测肺充血。

3.3 指导治疗 LUS可指导临床制定新生儿肺部疾病治疗方案，有效改善患儿预后；LUS评分则能预测NRDS早产儿是否需要接受肺表面活性剂治疗[20]；以LUS评分评估NRDS患儿是否需要接受固尔苏治疗的敏感度达100%，特异度为61%[10,21]。de MARTINO等[22]采用LUS检查出生孕周≤30周的早产儿，发现LUS评分与其氧合指数相关(r=0.6，P<0.000 1)，可用于预测患儿对肺表面活性剂的需求量，从而指导临床治疗。

LUS还可用于床旁评估患者肺通气情况。有学者[23]以LUS评分评估呼吸机相关肺炎患者经抗生素治疗后肺复张情况，发现LUS评分结果与临床肺部感染评分高度相关。LU等[24]以LUS评分评估接受体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)支持治疗的重度ARDS患儿肺通气情况，发现撤机后存活者的LUS评分显著低于死亡者。

3.4 用于手术及重症患者 肺含水量增加可引起肺不张，为外科手术后重要肺部并发症。既往研究[25]显示，根据围手术期LUS可监测肺不张，并有助于诊断呼吸系统并发症。SOUMMER等[7]以LUS评分预测术后拔管并发症的发生率，结果显示肺通气不佳(LUS评分>17)与拔管后并发症发生率呈明显正相关(r=0.86)。此外，有学者[12]采用LUS评估心脏外科手术后患者肺部B线数目，发现其与采用半定量胸部X线和有创热稀释法评估结果具有较好的相关性。

临床上，重症监护患者常见肺含水量显著增加，多继发于急性心力衰竭、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。YIN等[26]观察LUS评分与重症监护室休克患者预后的关系，发现LUS评分是28天死亡率的独立危险因子，且入院时高LUS评分与预后不良有关。有学者[27]提出采用LUS评分指导制定重症监护患者补液方案，并可改善预后。

3.5 其他 接受血液透析的终末期肾病患者常出现无明显临床症状的肺淤血。LUS评分可实时、动态监测血液透析患者体内液体状态，有效评估透析效果。另外，子痫前期表现为毛细血管渗漏及血浆胶体渗透压降低，最终可致肺水肿；处理不及时可严重威胁孕妇安全。HAMMAD等[28]发现采用LUS评分可有效评估子痫前期孕妇肺水肿。

4 小结与展望

LUS具有便捷、费用低及无辐射等优点，尤其适用于儿童；但也有其局限性：①无法显示被骨骼遮挡的病变；②难以探查被胸膜下气体遮挡的病变；③操作者依赖性较高。采用人工智能对肺超声评分有所帮助，但尚处于初步探索阶段，有待多中心、大样本研究进一步观察。