符常涛 胡火军 汪 雷 董元训 马金阳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 神经外科二病区， 湖北 宜昌 443003)

脑肿瘤是一种常见的神经外科疾病，其发病率逐年增加，临床表现为头痛、恶心、呕吐和其他不适症状[1]。显微技术是脑肿瘤最常用的外科方法之一，具有明显的治疗效果[2]。然而，在显微外科手术的治疗过程中，由于操作盲区的存在，导致脑肿瘤易被遗漏，不能切除干净，需要进行额外的手术切除，对患者的身心健康损害严重[3]。神经内镜是神经外科最常用的微创手术，但其在后颅窝手术中的研究较少[4]。为了探讨后颅窝神经内镜手术对颅脑肿瘤的切除效果和面神经功能的影响，本研究选取既往于我院行手术治疗的150例后颅窝肿瘤患者进行回顾性研究。

1 材料与方法

1.1 资料

选取2017年5月～2019年6月在我院行手术治疗的150例后颅窝肿瘤患者进行回顾性研究，其中88例患者采用传统开颅手术治疗(开颅组)，另外62例患者采用后颅窝神经内镜手术治疗(微创组)。纳入标准：①颅脑肿瘤的诊断参考中枢神经系统肿瘤美国NCCN指南2008年版[5]；②手术前经CT、MRI检查明确肿瘤部位；③均在我院接受手术治疗，患者的术前检查、术中及术后相关资料完整；④签署知情同意书。排除标准：①脑血管疾病(颅内出血、脑梗死)病史；②凝血系统疾病；③因其他部位恶性肿瘤转移至颅内；④既往具有颅脑外伤史；⑤既往伴有面神经麻痹、带状疱疹等病毒感染性疾病。本研究通过我院伦理审查委员会审查。

1.2 手术方法

患者选择乙状窦后入路或颞下入路方法。微创组：患者接受神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术。患者取俯卧位，进行全身麻醉和气管插管，沿发际内作直切口，微骨窗开颅面积约3 cm×4 cm，“K”形剪开硬膜并悬吊。充分释放脑脊液，小脑半球塌陷，在显微镜下行瘤内部分切除，插入30°内镜，用侧吸或刮匙切除肿瘤。在内镜下识别面部和听觉神经，使用听觉诱发电位来评估面部和听觉神经的功能，沿着肿瘤和神经之间，以及脑干和小脑之间的蛛网膜间隙去除肿瘤，不磨除或稍磨除内听道，唇下切除内听道肿瘤后常规止血，水密缝合硬脑膜，逐层缝合头皮。开颅手术组：行传统的开颅手术治疗。麻醉成功后，显微镜下切除原位病变，磨除听道后壁刮除肿瘤后，彻底止血，水密缝合硬脑膜。两组患者术后均给予抗感染治疗。

1.3 评价标准

对比两组患者肿瘤切除情况：肿瘤是否完全切除，以术中主刀医师、一助于显微镜下观察及术后MRI检查后进行综合评估，分为肿瘤全切和非全切两种情况。手术前后两组患者的面神经功能分级：面神经功能评价采用House-Brackmann(H-B)分级标准，面神经功能被分为Ⅰ～Ⅵ级，术后达到Ⅲ级及以上可判断为面神经功能较满意。肿瘤邻近纤维束MRI扫描参数：各向异性分数(fractional anisotropy，FA)、表观扩散系数(average diffusion coefficient，ADC)。统计手术并发症的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

开颅组与微创组的年龄、性别、肿瘤KOOS分级、高血压、血脂异常等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者的手术情况对比

在平均手术时间上，微创组短于开颅组(P<0.05)。肿瘤完全切除率方面，微创组(88.71%)高于开颅组(71.59%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术情况对比

2.3 两组患者的面神经H-B分级比较

微创组和开颅组的术前面神经H-B分级对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；术后1年再次对患者进行面神经H-B分级评估，两组差异仍无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者术前面神经H-B分级比较[n(%)]

表4 两组患者术后1年面神经H-B分级比较[n(%)]

2.4 两组患者的肿瘤邻近纤维FA、ADC测定值比较

术前及术后1月采用MRI扫描检测，两组患者的肿瘤邻近纤维FA、ADC测定值相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后1月，两组患者的肿瘤邻近纤维FA均较术前降低(均P<0.05)，ADC测定值均较术前均提高(均P<0.05)，见表5。

2.5 两组患者的手术并发症发生情况比较

微创组手术并发症的发生率(6.45%)低于开颅组(19.32%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 两组患者手术前后肿瘤邻近纤维FA、ADC测定值比较

表6 两组患者手术并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

脑肿瘤的发病率逐年增加，对人类神经系统损伤严重。脑肿瘤可以分为继发性及原发性两种[6-7]。当前脑肿瘤的主要临床治疗方法是手术切除和化疗。然而同步放化疗伴随放疗时的照射及化疗药物的不良反应，会出现不同程度的并发症和患者的癌因性疲乏，治疗效果有限[8-9]。神经内镜技术的临床应用可更好地解决传统显微镜下，受手术视野影响导致的肿瘤清除不净问题，肿瘤的切除率较高，患者术后并发症少[10-11]。

本研究结果显示，微创组的手术时间明显短于开颅组，肿瘤完全切除率明显高于开颅组，两组患者的手术后面神经H-B分级无统计学差异。这表明神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术治疗脑肿瘤的临床效果更为显著。分析原因可能是显微镜和神经内镜的组合具有互补的优势。神经内镜治疗具有多角度的优势，可以清楚地显示手术区域的血管和神经走向，同时30°镜范围也可用于观察不在晶状体前方的病变组织，有效提高检出率。并且操作中可以减少对患者脑干和小脑的牵引作用，降低脑脊液漏出和颅内感染等并发症的发生。然而，由于神经内镜具有鱼眼镜头的作用，缺乏整体电子图像，显微镜可直观反映病灶，图像的分辨率高，弥补了神经内镜的不足[12-13]。同时，显微镜也存在不足，其需要不断探索面神经的形状，同时对肿瘤实施一定的牵引力，而神经内镜检查可以避免对肿瘤的牵拉，减少对神经的损伤。本研究结果显示，术后微创组患者的手术并发症发生率明显低于开颅组患者。因此，神经内镜技术的临床应用可以有效提高肿瘤的切除率，并且在术中减少对肿瘤的牵拉，极大地减轻患者神经受损程度，有效提升手术安全性，并减少术后并发症的发生。

FA值主要反映整个扩散过程中水分子的比例，并受细胞密度、纤维髓磷脂完整性、水分子扩散方向和纤维直径等因素的影响。FA值越高，神经纤维的导电性和方向性越好[14-15]。ADC值主要测量水分子在人体组织环境中的扩散程度，数值大小取决于组织的灌注状态和体内水分子的运动[16]。FA值的变化表明低级别肿瘤纤维束相邻的神经细胞膜和髓鞘的结构完好无损，但是由于肿瘤的推挤导致纤维排列紧密、胞外空间减少，FA值升高。减少的细胞外空间进一步限制了水分子在组织细胞中的自由扩散，反映水分子自由运动的ADC值降低[17]。术后1月，微创组和开颅组患者的肿瘤邻近纤维FA均较术前明显降低，ADC测定值均较术前明显提高。其原因可能是手术后肿瘤压迫得到缓解，水分子恢复正常扩散，纤维束的FA值和ADC值产生相应变化。

目前，对于颅窝显微神经外科手术治疗颅脑肿瘤患者的研究，主要针对疗效及不良反应[18-20]，较少联合影像学数据进行研究。本研究结合手术效果及肿瘤邻近纤维FA、ADC测定值，发现颅窝显微神经外科手术的治疗效果理想，且显微镜与神经内镜优势互补，肿瘤全切率明显提高，不会增加并发症的发生率，值得临床应用。

综上所述，与传统开颅手术相比，后颅窝显微神经外科手术对颅脑肿瘤的切除率更高，手术引起的颅内邻近部位损伤及并发症更少。