马根山，陈小红，曹汉忠

（南通市肿瘤医院麻醉科，江苏 226361）

老年患者重要脏器功能下降，手术耐受性较低，在腹腔镜结肠癌根治术中易产生创伤应激反应，引起血流动力学剧烈波动和大量炎症介质释放，容易累及中枢神经系统，引发术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）及术后谵妄（postoperative delirium，POD）[1-2]。如何在保证老年患者麻醉质量和安全的前提下，减少麻醉并发症已成为临床关注的热点[3-4]。艾司氯胺酮是一种新型N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，与阿片μ受体和门冬氨酸受体有很高的亲和力，镇痛效力较氯胺酮更强，体内清除率更高，不良反应发生率更低[5]。本研究选择我院2021年10月—2022年4月行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者80 例，旨在评估艾司氯胺酮用于老年患者腹腔镜结肠癌根治术麻醉诱导的效果及对术后认知的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者80 例，ASA 分级I～III 级，随机分为对照组和艾司氯胺酮组各40 例。对照组中男性20 例，女性20 例，年龄60～80 岁，平均66.9±5.5 岁，体质量指数（BMI）23.5±3.5 kg/m2，ASA 分级比例（I/II/III）：3/13/24，Mallampati 气道分级比例（I/II/III/IV）：8/24/8/0；艾司氯胺酮组中男性18 例，女性22 例，年龄60～82 岁，平均68.5±6.1 岁，BMI 22.9±4.5 kg/m2，ASA 分级比例（I/II/III）：4/16/20，Mallampati 分级比例（I/II/III/IV）：10/25/5/0。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：（1）严重的重要脏器疾病及血液系统疾病；（2）患有传染病及严重感染；（3）有手术禁忌证或麻醉禁忌证；（4）有药物、酒精滥用史；（5）因精神障碍或心理疾病而不能配合研究者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或家属签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，术前30 min 肌注阿托品0.01 mg/kg。入手术室后开放外周静脉通路，按4～6 mL/（kg·h）滴注乳酸林格液，持续监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压/舒张压（SBP/DBP）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）。对照组：采用丙泊酚联合舒芬太尼麻醉诱导，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。艾司氯胺酮组：采用丙泊酚联合艾司氯胺酮麻醉诱导，艾司氯胺酮0.5 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。诱导后3 min 采用经口明视方法行气管插管，呼吸机参数：潮气量6～8 mL/kg，吸入氧流量1.5 L/min，吸呼比1 ∶2，呼吸频率12～16 次/分，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg，密切观察生命体征变化。诱导过程中若MAP＜70 mmHg，予以麻黄碱6～12 mg 处理。术中两组均采用靶控输注（target controlled infusion，TCI）方式给予0.4 ng/mL 舒芬太尼和4 μg/mL 丙泊酚，静脉泵注5～6 μg/（kg·min）罗库溴铵维持麻醉。手术结束前30 min 停用罗库溴铵和舒芬太尼，手术结束时停用丙泊酚。

1.3 观察指标 （1）生命体征：记录麻醉前（T0）、麻醉开始时（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、手术结束时（T4）MAP、HR、SpO2的变化。（2）记录T1 和T2 时BIS 值。（3）麻醉诱导中麻黄碱使用量。（4）认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[1]对患者术前及术后12 h、24 h、48 h 的认知功能进行评估。量表由注意与集中、执行功能、记忆、抽象概括、视觉空间、定向力、语言、计算等8 个认知领域的11 个检查项目组成，总分30 分，＜10 分为重度认知障碍，10～17 分为中度认知障碍，18～26 分为轻度认知障碍，≥26 分为无认知障碍。（5）围术期相关指标：术中出血量、手术时间、苏醒时间及拔管时间。（6）不良反应：术中及术后患者恶心呕吐、呼吸抑制、苏醒延迟、低血压、心动过缓等不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析处理。符合正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；两组多个时间点单项指标比较采用一般线性重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征比较 两组T0 时MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；艾司氯胺酮组MAP 在T1 时明显高于对照组，MAP、HR 在T2、T3时明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组各观察时点MAP、HR 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组SPO2在各观察时点及组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组各时点生命体征比较

2.2 两组诱导插管期麻黄碱用量及BIS 比较 艾司氯胺酮组麻醉诱导期麻黄碱用量4.2±3.5 mg，少于对照组的17.9±4.4 mg，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组T1、T2 时点BIS 分别为43.5±7.3 和49.7±9.4，艾司氯胺酮组分别为44.2±6.4 和46.3±7.8，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组围术期相关指标比较 艾司氯胺酮组苏醒时间和拔管时间分别为16.2±3.5 min、23.4±3.5 min，少于对照组的19.5±2.9 min 和27.8±4.3 min，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量、手术时间、丙泊酚及舒芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.4 两组MoCA 评分比较 术前两组MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 h 和术后24 h，两组MoCA 评分较术前降低，但艾司氯胺酮组MoCA 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h 两组MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组MoCA 评分比较 分

2.5 两组不良反应发生率比较 艾司氯胺酮组呼吸抑制、苏醒延迟和低血压发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组恶心呕吐和心动过缓发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 例（%）

3 讨论

腹腔镜结肠癌根治术是目前治疗结肠癌最常用的手术方式之一，具有手术切口小，术后出血少，感染、切口裂开风险低，恢复快等优点[6-7]。老年患者常合并多种基础疾病，脏器功能和大脑功能减退，麻醉诱导易不同程度抑制心肌收缩力和心率，诱发心肌梗塞、心力衰竭甚至猝死，同时也容易引起术后认知功能障碍（POCD），表现为术后注意、记忆等认知障碍。因此，诱导药物的选择对维持老年患者麻醉诱导期血流动力学和内环境稳定尤为重要。

艾司氯胺酮通过阻断NMDA 受体，抑制脊髓背角伤害性信息传递，从而发挥镇痛和剂量依赖的麻醉作用。艾司氯胺酮与镇静药物合用，可用于诱导、全麻或局部麻醉的补充。本研究结果显示，观察组使用艾司氯胺酮麻醉诱导，患者插管前后均能维持足够的麻醉深度，与对照组采用经典阿片类药物舒芬太尼麻醉诱导无明显差异。对照组麻醉诱导后平均动脉压先明显降低，插管后平均动脉压明显升高，心率增快，而艾司氯胺酮组血流动力学变化较对照组稳定。因此，艾司氯胺酮组麻醉诱导中麻黄碱使用量明显少于对照组。WANG 等[8]随机平行对照临床试验提示，单剂量艾司氯胺酮起效时间与氯胺酮无明显差异，但艾司氯胺酮半衰期明显短于氯胺酮，清除率更高。本研究中艾司氯胺酮组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P＜0.05），可能因为艾司氯胺酮具有很高的脂肪溶解度，很容易通过血-脑脊液屏障，从大脑迅速重新分布到其他血液供应充足的组织。艾司氯胺酮在体内主要通过肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮，其麻醉效力只相当于艾司氯胺酮的1/5～1/3。艾司氯胺酮组患者快速觉醒可能与其体内再分配和降解[9-10]以及稳定血流动力学的脑保护效应有关。

术后认知紊乱是老年患者手术或麻醉常见并发症，延长住院时间，影响日常生活活动。MoCA 量表是快速筛查认知功能异常的工具，能有效评定患者许多不同的认知领域。神经系统症状是艾司氯胺酮常见的副作用，如多梦、噩梦、谵妄等，常限制其临床应用。BORNEMANN-CIMENTI 等[11]一项三盲、随机、安慰剂对照临床试验表明，低剂量艾司氯胺酮可减少精神障碍副作用的风险，降低谵妄发生率。本研究结果显示，艾司氯胺酮组术后24 h MoCA 评分高于对照组（P＜0.05），提示老年患者应用小剂量艾司氯胺酮麻醉诱导能减轻认知功能损伤，这可能与该药作用于突触信号通路和神经环路，修复受损突触连接有关。

近年来，大量研究证明艾司氯胺酮对呼吸的影响不大，通过刺激交感神经中枢兴奋循环系统表现为心率和血压轻度升高。本研究中艾司氯胺酮组呼吸抑制、低血压和苏醒延迟等不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），而恶心呕吐、心动过缓等不良反应发生率与对照组差异无统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，艾司氯胺酮用于腹腔镜结肠癌根治术老年患者麻醉诱导，血流动力学稳定，能在短时间内达到插管需要的麻醉深度，呼吸抑制轻，能有效预防和减轻术后认知功能损伤，不良反应少，值得临床上选用。