邓小月 何 岚 陈柳春

1.南京中医药大学江阴附属医院疼痛科，江苏 江阴 214400；2.江苏省南京市固生堂宁西门诊部，江苏 南京 210000

随着生活方式和环境的变化，甲状腺结节、乳腺结节、肺结节等结节类的发病率逐年上升，目前西医针对机体局部结节的诊断治疗多以手术、穿刺活检为主要手段，但对良性病变易造成不必要的过度治疗，许多患者难以接受，遂寻求中医治疗[1-2]。南京名医陈柳春基于对中医经典理论的理解和多年临床实践，将此类结节归纳为实性结节，认为其产生多是由于气、痰、瘀相互搏结而成，七星痰浊消为陈柳春主任自拟方，多年来广泛应用于相关实性结节，并取得满意疗效。陈柳春主任从事中医临床诊疗与科研40余年，在内、妇、儿、皮肤等疾病方面积累了丰富的中医药诊疗经验。笔者有幸跟师临证，观其以中医特色辨治相关实性结节颇有感悟，现总结其辨治实性结节经验如下，与同道交流以便更好地传承和发扬名中医学术经验。

1 病因病机，融会贯通

甲状腺结节，属于中医学“气瘿”范畴。古代医家早有相关记载，早在战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名，《医学入门》中对其形态进行了相关描述，“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，椎槌而垂，皮宽不急。”《古今医统大全》更是将其分为“五瘿六瘤”，同时指出其治病要法，“治瘿瘤以削坚开郁行气为本”。关于其病因病机在《外科正宗·瘿瘤论》早有言明，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。

中医学对乳腺疾病的认识由来已久，《黄帝内经》中有云：“男子乳头属肝，乳房属肾; 女子乳头属肝，乳房属胃。”《外科正宗》中也提出“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属”。由此可见乳房与肝、胃、肾经有着紧密联系。

肺结节在中医学中并无直接阐述，《说文解字》曰：“结，缔也。节，竹约也。”肺结节的病因当站在脏象学说中肺的生理病理角度来剖析，《医宗己任编》曰：“肺之空窍只受得脏腑中固有之气，受不得一分邪气耳。”肺主气，朝百脉，主治节，为水之上源，气、血、津、精、水的运行及肠腑的通畅均需赖肺的治理调节功能；而肺贵为娇脏，却易受病邪侵袭、易留伏痰浊、易结痰瘀、易成虚实、易见寒热；因此外邪、饮食、情志、劳倦均可伤肺致肺部结节，总属本虚标实，肺虚为本，气郁、痰凝、瘀阻为标。

以上三种结节是临床常见的相关疾病，陈柳春主任将其统称为实性结节，并认为实性结节多数是由于正气亏虚，脏腑气血功能失调，加之肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞导致，其病理因素主要是痰凝、气滞、血瘀日久蓄于体内，积于咽喉部则形成甲状腺结节，汇于肺部则形成肺结节，壅于乳腺则形成乳腺结节，痰气瘀堵于人体的任何部位，日久都可导致相应部位的实性病变。

2 大小辨证，需相结合

所谓的大小辨证即指整体与局部、辨病与辨证、主要症状与次要不适，正气与邪气等，临床选方用药既要大辨证又要结合小辨证，不仅站在人体的宏观角度，还要看到机体微小的变化，最终达到“气血周流”的目的。陈柳春主任结合其临床诊疗与科研工作40余年，自创“七星痰浊消”(方药组成: 柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，瓜蒌皮10 g，白芷20 g)为基础方，审证求因，辨证加减，临床使用得当，往往效果较佳。方中柴胡疏肝解郁，为足少阳之主药，而兼治足厥阴，疏肝气而散胆火。香附为气中之血药，既可疏肝理气，又可调经止痛。郁金其气上行下达，善行气、痰、瘀血之在膈上者；瓜蒌皮、浙贝母化痰清热散结，白芷辛香走窜，消肿排脓，桔梗散结化痰排脓；此四药合用，可消诸般有形或无形，皮里或膜外之痰；气行则痰消，气行又可加速则血行，血行亦可促进则痰消，诸药共用，气血同调，则痰即自消。相关研究[3-4]分析发现，中药治疗甲状腺结节时柴胡、郁金、香附、浙贝母四味药均是使用频次较高的，认为中医临床治疗甲状腺结节用药以行气散结化痰为主，气滞血瘀痰凝为该病最关键的病因病机。有研究[5]对肺结节用药规律进行数据分析，浙贝母是治疗肺结节中药中的核心药物，现代药理研究[6-7]显示，浙贝母的主要药理成分浙贝母碱、去氢浙贝母碱，具有良好的抗炎、祛痰作用。桔梗始载于《神农本草经》，药用历史悠久，药用部位为根，用于治疗咳嗽痰多，咽喉肿痛，肺痈吐脓，胸满胁痛，痢疾腹痛，小便癃闭[8]。现代研究[9]表明桔梗具有祛痰、镇咳、抗炎、抗肿瘤、提高人体免疫力等广泛的药理活性。瓜蒌皮具有清热化痰，利气宽胸的功效，药理研究[10]证明其具有调节脂代谢、抗缺氧、抗炎、祛痰等多种药理活性。现代研究[11]表明，白芷中主要含香豆素类、挥发油类、多糖类等化学成分，具有抗炎、镇痛、抗氧化等作用。无论从中药药性还是西医药理分析，都可辅证七星痰浊消具有行气化痰、散结消瘀功效，对于实性结节，陈柳春主任临床常以此方为基础，贯彻大小辨证结合理念，疗效颇丰。

3 妇人结节，重在调肝与冲任

妇人实性结节，冲任失调是前哨，肾气不足是根本，肝郁气滞、气机不畅是重要因素。妇人实性结节中多以乳腺病居多，陈柳春主任认为卵巢功能的平衡协调和性激素的分泌、肾气-天癸-冲任之性腺轴关系密切，且脏腑功能的失常和气血失调均能导致冲任失调，故在妇人相关实性结节的病因病机中，冲任失调首当其冲。且就经络方面来讲，冲任下起胞宫，上连乳房，气血促使胞宫和乳腺的发育，并维持其功能活动，因此陈柳春主任认为妇人结节的关键是令冲任和，需要结合患者月经。此外五脏中肝藏血，主疏泄，可直接调节冲任之血海的盈亏，若肝气不疏，气机阻滞，久则由气及血，使血行不畅，经遂不利，乳络闭阻，气滞血瘀，凝结成块，不通则痛，乳房结节患者出现血瘀证势在必然；或肝郁气滞，横犯脾土，又致痰湿内生。由此可见，气痰瘀互结是不可忽视的病因病机，陈柳春主任重在调肝原因即在此，与连建伟教授所认为的调肝论治痰瘀互结证疾病才是釜底抽薪、正本清源之举的观点不谋而合[12]。

4 日常调护，不可忽视

陈柳春主任在治疗实证结节的过程中非常重视情志疏导及饮食调理，认为不忧、不怒是预防和调养本病不可忽视的方法，保持心情舒畅，精神愉悦，使之心境平和，保持乐观的情绪，有利于疾病恢复。《济生方》曰：“过餐五味，鱼腥乳酪，停蓄胃脘，久则积结为癥瘕。”同时要求患者饮食宜清淡，进食新鲜蔬菜及富有营养的食物，忌食肥甘厚味、香燥辛辣食物，同时应避免烟酒、咖啡等。

此外陈柳春主任还重视经络理论在治疗实证结节中的运用，认为经络是针灸体系的基础，同样能应用于其他临床治疗临床中，且经络理论对指导临床的遣方用药有重要指导意义，陈柳春主任不仅将辨证论治与经络的思维相结合，而且能灵活运用相关引经药物和药物剂量，以此来增加疗效，缩短疗程。

5 典型病案

5.1 甲状腺结节 患者吴某，女，40岁，2020年6月南京某三级医院体检彩超发现甲状腺左叶实性结节(TIR-ADS Ⅳ)，大小约 1.0 cm×0.9 cm×0.7 cm，边界清，形态规则，内可探及血流信号，甲功及其余实验室检查无异常。2020年6月29日初诊时症见：患者正值经后(末次月经2020年6月21日)，颈前左侧可触及结节，质软不痛，时觉咽喉部异物感，情绪易激动易焦虑，经前乳房胀痛，痛经，纳可，夜寐一般，二便尚可。舌淡红，苔白，脉弦细。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿瘤，痰气互结证。药用：生、炙黄芪各10 g， 党参10 g， 白术15 g， 茯苓10 g， 当归10 g， 川芎15 g， 柴胡6 g， 炙升麻6 g， 炙淫羊藿20 g， 巴戟天15 g， 浙贝母15 g， 桔梗15 g， 熟地黄20 g， 山萸肉15 g， 瓜蒌皮10 g， 白芷20 g， 炙甘草3 g。14剂，水煎服。嘱其月经来潮当日复诊。

2020年7月28日二诊时症见：月经来潮，月经量少色深夹血块，伴小腹隐痛坠胀感，咽喉部异物感较前好转，纳可，夜寐一般，二便尚可。舌淡红，苔白，脉弦小滑。药用：当归10 g，川芎15 g，红花10 g，桃仁 10 g，三棱10 g，莪术10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，浙贝母15 g，桔梗15 g，瓜蒌皮10 g，白芷20 g，猫爪草10 g。5剂，水煎服。嘱经期忌洗头、碰凉水，忌食生冷食物，月经干净后复诊。

2020年8月5日三诊时症见：诉口服经期方后腹痛好转，月经量稍增多，血块较少，月经较前顺畅，咽喉部无明显异物感，纳可，夜寐欠佳，二便尚可。舌淡红，苔白，脉弦细。予2020年6月29日原方加合欢皮15 g ，首乌藤15 g。14剂，水煎服。仍嘱其月经来潮当日复诊。

2020年8月29日四诊时症见：月经来潮，月经量较前增多，色鲜红，无血块，小腹稍有隐痛及坠胀感，纳可，夜寐一般，二便尚可。舌淡红，苔白，脉弦小滑。予2020年7月28日原方。5付。水煎服。嘱其月经干净后复查甲状腺B超。

2020年9月8日五诊：甲状腺左叶实性结节(TIR-ADS 3级)，大小约 0.4 cm×0.4cm×0.3 cm，边界清，形态规则，未探及血流信号。患者未感觉任何不适，舌淡苔薄白，纳可，二便正常。嘱患者定期复查，调节情绪，合理起居，饮食清淡，忌食肥甘厚味之品。予首方继服14付。月经来潮起口服经期方5剂。1月后再次复查甲状腺B超未见明显异常。

5.2 乳腺结节 黄某，女，22岁，2020年9月1日首诊，患者诉无锡某院体检查乳腺B超回示：双侧乳腺结节，左侧2.0 cm×1.2 cm，右侧1.8 cm×2.3 cm，内见血流信号，BI-RADS分级3级，患者正值经后(末次月经2020年8月25日)，经前乳房胀痛较甚，情绪急躁易怒，伴胃脘不适，夜寐差，面色萎黄有色斑，舌薄白脉细弦。西医诊断为乳腺结节；中医诊断为乳癖，痰气互结证。药用：生、炙黄芪各10 g ，党参10 g， 白术15 g， 茯苓10 g， 当归10 g， 川芎15 g ，柴胡6 g， 炙升麻6 g， 炙淫羊藿20 g ，巴戟天15 g ，浙贝母15 g， 桔梗15 g， 熟地黄20 g， 山萸肉15 g， 瓜蒌皮10 g， 白芷20 g， 菟丝子20 g， 桑叶15 g， 薄荷10 g后下 ，炙甘草3 g。14剂，水煎服。嘱其月经来潮当日复诊。

2020年9月29日二诊，月经适来，乳腺多发结节，乳房时有胀痛，夜寐一般，舌薄白，脉细弦。药用：当归10 g， 川芎15 g， 红花10 g， 桃仁 10 g， 三棱10 g， 莪术10 g， 炮姜10 g， 小茴香20 g， 浙贝母15 g， 桔梗15 g， 瓜蒌皮10 g， 白芷20 g， 菟丝子20 g， 桑叶15 g， 白芨10 g， 豨莶草15 g ， 薄荷10后下。5剂，水煎服。

2020年10月7日三诊，药后胃脘不适好转，睡眠尚可，面色萎黄，舌薄白脉细弦。予2020年9月1日方继服。14剂，水煎服。仍嘱其月经来潮当日复诊。

2020年10月27日四诊，月经适来，乳房胀痛较前好转，夜寐一般，舌薄白，脉细弦。予2020年9月29日方继服。14付剂，水煎服。嘱其月经干净后复查乳腺B超。

2020年11月6日五诊，乳腺B超回示：左侧乳腺结节，1.0 cm×0.5 cm，未见血流信号，BI-RADS分级2级，右侧乳腺结节消失。

按语：以上两个案例中，陈柳春主任的方药大致相同，同是妇人结节，陈柳春主任强调要结合月经周期来治疗，两个病案中均是经后方与经期方的交替使用。虽是不同时间就诊，但首诊时两位女性患者正值经后期，陈柳春主任认为女性经后气血阴阳亏虚为本，气痰瘀结为标，临床均以补中益气汤合七星痰浊消加减，加用炙淫羊藿、巴戟天、熟地黄、山萸肉以调补肾阴肾阳，“阴中有阳，阳中有阴”，以甘草调和诸药。乳腺结节病患，面部萎黄伴色斑，故首诊方中增菟丝子、桑叶以宣肺淡斑，《食鉴本草》谓菟丝子能“益体添精，悦颜色，黑须发”；情绪急躁，故佐薄荷以疏发肝气。二诊时两位病患正值经期，是气血阴阳枢机斡旋的最佳时机，治以桃红四物汤合七星痰浊消加减，方中以当归生血活血，宣通气分，使气血各有所归；川芎温窜相并，其力上升、下降、外达、内透，无所不至；红花活血通经，与桃仁、三棱、莪术配伍使用，加强行气破血；炮姜、肉桂、小茴香、乌药，血贵流通，得温则行，遇寒则凝，以温经散寒。通过上述两个病案，可说明在妇人结节的中药施治过程中，不可紧盯其结节病灶，结节是果，临床选方用药需从因论治，重视调肝与调和冲任的临床意义。

5.3 肺结节 患者陈某，男，36岁，2020年6月6日首诊时见：盐城某院体检时肺部CT回示左上肺见结节，大小约6 mm，时有咳嗽，白痰为主，纳可，夜寐可，二便可，舌薄白脉弦有力。西医诊断为肺结节；中医诊断为肺积，痰气互结证。药用：柴胡10 g， 郁金10 g，香附10 g，法半夏12 g，陈皮15 g，浙贝母15 g，桔梗15 g，瓜蒌皮10 g，白芷15 g， 当归10 g，川芎20 g，猫爪草10 g，夏枯草15 g，干姜10 g，细辛3 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服。

2020年6月20日二诊时见：药后无明显不适，上方去夏枯草，加红曲15 g。30剂，水煎服。

2020年7月28日三诊时患者复查胸部CT回示肺结节消失。

按语：患者系青年男性，单位体检中意外发现有肺结节，余并无明显身体不适感，当地医生嘱其定期复查胸部CT，其家人心生焦虑，遂带至陈柳春主任门诊就诊。首诊详细问诊，患者时有咳嗽，白痰为主，观其舌摸其脉，舌质淡红苔薄白，唯脉稍弦，考虑气痰互结，且以气机失调为主，尚未成瘀。首诊遂予七星痰浊消为主方，恐气病及瘀故增活血之当归、川芎，增健脾祛痰之法半夏、陈皮、夏枯草，咳白痰故增干姜、细辛以温肺化痰，加猫爪草以增其化痰散结之力，甘草调和诸药。二诊时患者咳痰症状明显好转，夏枯草性寒，恐久服其伤脾胃，故去之，改用红曲以健脾化瘀。三诊时患者当地医院复查肺CT提示肺结节消失。此案例中的患者无复杂的病史，痰瘀表现不显，故以七星痰浊消为主稍加药味后疗效显著。若病史复杂，兼证颇多，则可配合采用“症-证-体”结合的辨治模式[13]。

6 结语

目前，关于甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等相关实性结节尚缺乏特异有效的治疗方法，如何在避免漏诊和避免非恶性结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，临床医生常难以抉择，不少医生对于此类结节均选择定期随访，不做任何处理。就患者而言，常常表现为两种极端，一种是对疾病的过度关注和焦虑，另一种则是知而不理。某种角度来说不治疗也是一种不正确的观点，此病初起虽影响不大，但如果长期不重视不加以治疗，局部增生组织的细胞久之易形成癌变，从而危及生命。

陈柳春主任认为在随访期间或确诊前这一漫长的“等待期”，中医药不失为一种积极、有效的防治措施，不仅弥补了西医治疗实证结节的不足，而且在缩小结节大小、防治结节恶变、避免手术风险、改善患者生活质量等方面具有明显优势。

文中验方为陈柳春主任的临床自拟方，实际临床中仍需根据患者不同临床表现进行辨治，在临床上有一定的参考和借鉴价值，故推介之。