刘南阳， 马丽娜， 张 帅， 李 浩

(中国中医科学院西苑医院， 北京 100091)

围绝经期综合征又称更年期综合征，是指妇女绝经前后因卵巢功能衰退出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组证候群，包括阵发性烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、潮热面红、眩晕耳鸣、面浮肢肿、腰背酸楚、皮肤蚁行感、情志不宁等[1]。本病多发于45～55岁的绝经期妇女，90%的女性可出现轻重不等的症状。中医称之为“妇女绝经前后诸证”，还可根据发病症状归于“不寐”“脏躁”“盗汗”等范畴[2]。中医认为肾为先天之本，天癸之源，藏精而主生殖。肾气盛则天癸至，肾气衰则天癸竭。因此，肾衰天癸竭为本病发病之基础，肾阴阳失衡、冲任气血失调为病机之关键，治疗之法重在补肾调肝、健脾和胃、调理冲任气血。

1 甘味药的作用

甘味药“能补、能和、能缓”，即具有补益、调和、缓急的作用，多用于正气虚弱、身体诸痛及阴阳失调等诸方面。《灵枢·邪气脏腑病形》曰: “阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”，指出由于气血阴阳不足导致的疾病主要是以甘味药调补为主。围绝经期综合征以阴阳气血失调为主，以甘味药治疗符合“调以甘药”的原则。1项针对近8年来关于中药复方及中成药治疗围绝经期综合征的调查发现，甘味药使用频次最多(106次,31.27%)[3]。陈文裕等使用自拟逍遥滋肾饮治疗肝郁肾虚型围绝经期综合征，方中甘味药多达6味(共9味)，随证加减的药物中也大多是甘味药[4]。此外，药理学研究还发现，以甘味药为主的中药复方具有调节神经-内分泌系统功能，在缓解症状、减少使用激素治疗所导致的不良事件发生率方面具有明显的优势[5-7]。因此对甘味药的理解，将更加有助于临床对围绝经期综合征治疗的把握。

1.1 甘味能补，以补益气血

《素问·至真要大论篇》曰：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也。”脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽，甘味药入脾经，具有补益脾胃的作用，中焦健运，则气血充盈。故《景岳全书·妇人规·经脉类》指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。[8]”肾气渐衰，天癸将竭，冲任气血不足为发病之基本病机。甘味药除能通过调和脾胃，促进气血生化以外，几乎所有补气养血、滋阴助阳之药皆为甘味。如补气之黄芪、党参、人参、太子参，养血之当归、熟地黄、阿胶、龙眼肉，滋阴之沙参、麦冬、百合、黄精，补阳之鹿茸、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉。围绝经期综合征以肾虚为本，肾阴阳俱虚，冲任失调，月经紊乱，以甘味药补之滋阴养血，补气助阳，以达扶正祛邪的效果。另外，围绝经期综合征患者多出现烘热汗出、心悸失眠等症状，而大多数安神、敛汗之品也多为甘味药，如朱砂、龙骨、酸枣仁、柏子仁、麻黄根、浮小麦、糯稻根等。

1.2 甘味能和，以调和阴阳

甘味药除调和诸药的功效之外，还具备调和阴阳的作用。《灵枢·终始》曰: “阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”围绝经期综合征阴阳俱亏，用药宜平和，既不可过用附子、肉桂等大辛大热之品补阳气而耗伤阴液，又不可过用黄连、黄柏等苦寒之品泻热而伤阳，如是者当以甘味药调和阴阳。张仲景桂枝汤、小建中汤就是甘味药调和阴阳的典型代表，方中既无附子、淫羊藿等补阳药，又无沙参、麦冬等滋阴药，全赖辛甘化阳、酸甘化阴的配伍原则，以达阴平阳秘之功效。两方针对围绝经期综合征出现的烘热汗出、夜间盗汗均有较好的疗效。

1.3 甘味能缓，以缓肝之急

归经是指药物对机体某个或某些脏腑经络病变所起的治疗作用[9]。从《中国药典》2015年版收载的238种甘味药可以看出，甘味药主入肝经，其次为肺、肾、胃经[10]。围绝经期综合征早期情志病变较为突出，如情绪急躁易怒、易恐善惊、悲伤欲哭等肝气郁滞的表现。《素问·脏气法时论篇》曰：“肝苦急，急食甘以缓之；脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，提示甘味药具有缓急之作用。肝为刚脏，其性易动，太过则折，故其所苦为急。肝苦急之病理变化包括肝升太过、肝血不足虚实两端。肝肾同居下焦，精血互生，肾中精气充盛则肝有所养，血有所充。围绝经期综合征肾中精气不足，则肝血无从所生。肝体因而用阳，肝血不足致使相火不藏，气机郁滞，导致头晕耳鸣、急躁易怒、悲伤欲哭诸证。张景岳谓：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也”，故肝急诸证法宜甘药，以甘缓之，其急可平。本病患者常急躁易怒，精神过于紧张，在清肝火、调肝郁的基础上，大量使用甘味药以养肝之血、缓肝之急，可收事半功倍之效，芍药甘草汤即为甘缓的代表方剂。另外，因肝脉主筋，通过芍药、甘草配伍还可以补肝之血、缓筋之急，针对绝经后雌激素水平降低导致的原发性骨质疏松症有较好的效果。

2 甘味药在围绝经期综合征中的配伍

五味中，辛能散能润，酸能收能敛，甘能补能和能缓，辛甘配伍以化阳补阳，酸甘配伍以化阴滋补阴血、敛阴生津。因此，甘味药有甘温、甘寒、辛甘、酸甘等配伍之别，以达酸甘化阴、辛甘化阳、甘温益气、甘寒养阴之功效，从而适应不同的病机[11，12]。

2.1 酸甘化阴，辛甘化阳

围绝经期综合征气血阴阳俱不足，阴阳失调，寒热内生，既可见到因阴血不足导致的烘热汗出、心悸失眠、悲伤欲哭，又可见到因阳气亏虚导致的恶寒怕冷、面浮肢肿、腰背酸痛，因此补气养血、调和阴阳为治疗基本原则。除使用附子、黄芪、当归、熟地等直接补气养血、滋阴助阳的药物外，以性味平和之甘药配伍辛、酸味药运用较为广泛。如桂枝汤、小建中汤、桂枝甘草汤、芍药甘草汤，以甘草、大枣、饴糖甘平之品，配伍桂枝、生姜、干姜辛散之剂以生阳化气，配伍芍药之酸以生化阴血。甘、辛、酸三药之间相互配伍，以达阴阳调和、气血生化之目的。3种药物之间的比例及剂量的使用，应根据患者病程长短、病情轻重综合考虑，或以酸辛为主，或以甘为主，或二者并重。

2.2 甘温益气，甘寒养阴

缪希雍谓:“物有味必有其气,有气斯有性”，强调药物的气与味是统一的整体，只有将四气和五味综合起来看，才能正确地辨识药物作用，以更好地指导临床用药。2015版《中国药典》所收录的甘味药以寒性最多约占31.9%,其次为平性、温性、凉性和热性[10]。因此，甘味药的气与味就决定了其本身具有补益作用的根本。如《本草汇言》载：“人参,味甘、性温，补气生血，助精养神之药也”[13]；《医学启源》载：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血、身和血”[14]。围绝经期综合征以阳气亏虚者，多以甘温之药以温阳益气，如黄芪、白术、淫羊藿、巴戟天；以阴血亏虚者，多以甘寒之品滋养阴血，养阴润燥，如百合、麦冬、石斛、旱莲草。

3 典型病案

王某，女，52岁，绝经已有4年，平时睡眠质量欠佳且易醒，绝经后加重且入睡困难，每晚2～3 h多梦，白天阵发性烘热汗出，最多时每天可达40余次，夜间稍减轻，情绪不稳定，时心烦急躁，时悲伤欲哭，右掌指关节轻微疼痛，晨僵怕冷，夏天不敢吹空调，舌质暗，苔白，脉弦细。中医诊断脏躁-阴阳失调证，西医诊断围绝经期综合征。处方：桂枝加黄芪汤合甘麦大枣汤加减:黄芪40 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，浮小麦40 g，大枣30 g，生姜6 g，柴胡15 g，黄芩12 g，川楝子6 g，酸枣仁30 g，煅龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g(先煎)，7剂水煎温服。二诊：患者服用7剂后诸证明显缓解，于上方加糯稻根10 g、栀子12 g。患者前后治疗2个月左右，诸证均不明显，唯有怕冷，右侧掌指关节时痛，晨僵。处方：黄芪40 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，生姜6 g，防风12 g，羌活10 g，独活10 g，山药20 g，川牛膝20 g，木瓜15 g，巴戟天20 g，14剂水煎温服。

方中重用黄芪，合桂枝加黄芪汤之意，以益气固表；柴胡、黄芩、川楝子清肝热，针对烘热汗出；煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗，合用酸枣仁以达安神之效。另外，部分围绝经期综合征患者因雌激素水平降低表现出不同程度的骨关节病。二诊以防风、羌活、独活祛风湿止痛，山药、川牛膝、巴戟天补益肝肾，强壮筋骨，以木瓜、白芍解痉舒筋。

桂枝汤和甘麦大枣汤为临床常用方剂，大多数围绝经期综合征患者均可以两方为基础加减治疗。有研究表明，围绝经期综合征患者绝经相关症状发生率排在前五位的分别为：潮热汗出、乏力、情绪不佳、失眠、骨关节和肌肉痛[13]。桂枝汤被誉为群方之首，取其酸甘化阴、辛甘化阳，在治疗因气血失和、营卫失调的汗证方面有独特疗效，广泛应用于本病的治疗[15-17]。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所凭，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁之病因多由情志抑郁或思虑过度，以致心脾受损，脏腑阴血不足，甘草、小麦、大枣皆为甘味药，能入心脾两经，以养心安神、健脾生血。多项临床研究也表明，甘麦大枣汤加减治疗围绝经期综合征具有较好的疗效[18-20]。

4 结语

甘为五味之一，具有能补、能和、能缓之功效，多用于治疗正气虚弱、身体诸痛及调和药性诸方面。现代研究表明，甘味药之所以具有补益作用，是因为甘味药能够提供糖类、蛋白质、氨基酸等生命活动能量，这种能量也是修复病灶所必需的[19]。临床研究和药理实验均证实，具有补气、补血、补阴、补阳的甘味药，除提高机体的免疫功能外，还具有兴奋中枢神经系统、缓解疲劳的作用[21-23]。

总之，围绝经期综合征属于脏腑虚衰性疾病，以肾精衰竭、阴阳失调、冲任气血不足为本，治疗应以补益肝肾、调整气血阴阳平衡为主，用药宜平和，慎用大热大寒、辛温动血之品，亦不可猛攻峻伐。甘味药性味甘平，具有调和阴阳、补益气血之功，方剂中虽很少作为主要药物，但在整个方剂的配伍中发挥着独特的作用，使用得当常有画龙点睛之妙。另外，精血亏虚、阴阳俱损，非大剂量甘味药不能起沉疴，但也不可冒进，尤其是在围绝经期虚实兼夹证候时当渐缓补虚。若单纯滋阴、助阳疗效不逮时可考虑通过适当配伍，以甘寒或甘温之药，佐以辛酸之品，辛甘化阳，酸甘化阴，以图缓进。