叶金飞， 李茂飞， 王松露， 朱 玲

(1.广州中医药大学第一临床医学院， 广州 510405；2.广东省妇幼保健院， 广州 511442；3.广州中医药大学第一附属医院妇科， 广州 510405)

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一种以白假丝酵母菌为主要病原菌的女性生殖道炎，主要表现为白带量多、异常且呈豆渣样，外阴潮红、瘙痒、灼痛甚至伴有尿痛、性交痛等。75%的女性一生中至少发生过 1 次假丝酵母菌感染，约5%～10%成年女性治疗后可反复发作[1，2]。若1年内有症状性 VVC发作 4 次或 4 次以上，并经真菌学证实则称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病[3]。RVVC病因病机复杂，涉及免疫、微生物、药物、生活习惯等多方面因素，其机制尚不完全明确，治疗主要使用抗生素，主张足量足疗程治疗。在强化治疗达到真菌学治愈后 , 给予巩固治疗至半年，但一旦停止巩固治疗，却仍有 30% ～ 50% 的RVVC 会再次发作[4]，该病治疗困难，严重影响妇女身心健康。

中医尚无RVVC病名，根据其相似的临床症状，可归属于“带下病”“阴痒”等范畴，中医药治疗RVVC有一定疗效[5，6]。朱玲教授为岭南罗氏妇科第四代主要传承人，专注中医药妇科临床研究20余年，结合既往研究基础[7]提出了中医治疗RVVC分期疗法。认为正虚湿伏所致任带失约是RVVC的主要病机，发作期宜治中寓防，缓解期重在预防，分期论治，中西合参，因人因时因地三因制宜，临床取得了一定疗效。

1 正虚湿伏是RVVC的主要病机

1.1 湿邪为标，瘀热兼夹

带下病的记载最早可追溯至《黄帝内经》。如《 素问·骨空论篇》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。认为此病源于任脉不固，带脉失约。后有《傅青主女科·带下》言：“夫带下俱是湿证。而以带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。[8]”带下为津液所化，由任带二脉司约，主要病因是湿邪。或久居湿地，长期涉雨冒水，摄生不甚，或宫腔操作感染湿邪，流注带脉，而令带脉失约，任脉不固，均可导致带下病的发生。湿邪内伏，可郁久化热，循经下注，再复移客带脉。湿邪阻滞气机，经脉不利，血行不畅，湿热耗伤阴血，均可致瘀血内生。瘀血阻滞脉络影响气机运行，气化不畅又可以反致湿邪内生。以湿为中心，湿热瘀相互影响，郁结不散，而致带下不绝是RVVC患者病程长、症状反复发作的重要因素。

1.2 脾虚为本，累及肝肾

RVVC的好发人群为妊娠、糖尿病、使用抗生素及免疫抑制剂者，而此类患者均有正气不足、抵抗力较差的特点，故朱玲认为正气虚弱、无力祛除湿邪、胶着留滞是RVVC发作的根本[9]。《傅青主女科·带下》有言:“脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。[8]1”故正虚又以脾虚为主，脾主运化津液，主宰带下的生成与运行，脾虚不能运化津液，或外湿入侵无以运化，或水湿内生，阻滞带脉，均可致带下异常。肾主水与气化津液，协同后天脾胃影响带下运行，肾阳不足，则气化失常，水湿不化，亦导致内湿生成。研究发现，RVVC患者常伴有情绪抑郁或烦躁易怒症状[10]。疾病的反复发作，使患者抑郁烦躁，影响肝气条达，肝气横逆致脾失健运，亦可令带下绵绵。以脾虚为基本，脾肝肾三脏功能不健，湿浊内伏，遇月经前后之时，正虚愈甚，或遇外湿较甚，引动内伏之湿是RVVC的主要病机。

2 分期论治，标本同调

RVVC疾病过程有明显的分期特点。发作期表现为外阴瘙痒、白带增多等临床常见症状，伴有真菌检查阳性。用药治疗后临床症状和实验室检查均转阴性，此时转变为疾病缓解期，湿热虫毒潜伏。后伺月经前后正愈虚而发，又转变为发作期。根据病变特点，朱玲提出了分期论证的原则，在标本同治的基础上，根据发作期和缓解期的不同特点侧重治疗。

2.1 发作期祛湿活血，重在攻邪

发作期特点主要是湿邪内盛，常兼有热邪下注，引动余湿，治疗宜攻邪为主，常用清热利湿的方剂如止带方加减化裁。止带方出自《世补斋·不谢方》，用治妇人赤白带下。方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿止带，茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，燥湿止带，牛膝引药下行，共奏清热泻火、利湿止带之功。伴有口干、口苦、眩晕、烦躁易怒等肝经湿热症状者，则常用龙胆泻肝汤加减以清肝利湿。虽以攻邪为主，亦宜顾护脾虚之本，常兼以白术、党参、五指毛桃健运脾气。

2.2 缓解期补脾固肾，重在扶正

缓解期的特点主要是脾虚正气亏虚兼有余邪，治疗宜扶正为主兼清余邪。常用健脾益气方剂如完带汤加减化裁。完带汤出自《傅青主女科》，用于治疗“妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽。[8]1”方中重用白术、山药健脾固肾止带，人参、甘草补气扶中，苍术、陈皮燥湿健脾，车前子利水泻浊，黑芥穗入血分祛风除湿，再佐以柴胡、芍药疏肝养肝，以达“大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣”[8]2之功。腰酸、耳鸣等肾虚症状较显者，可酌加杜仲、菟丝子以固肾气。虽以扶正为主，亦不忘清理余邪，可用陈皮、茯苓、车前子等清化余湿，同时酌加香附、丹参、鸡血藤运化气血以扶正气。

3 中西合参，综合论治

朱玲诊治RVVC提倡结合现代技术。与单纯使用中药或西药对比，中医辨证结合西药规范治疗，能有效改善患者全身症状，降低RVVC复发几率[11]。由于RVVC 偶尔还可由除白假丝酵母菌以外的其他假丝酵母菌引起，临床应避免经验性治疗，认为除了常规的白带检查外，亦宜使用真菌培养明确病菌。发作期常根据培养结果，使用相应抗真菌药物足量足疗程对症治疗。至真菌学治愈达缓解期，则常配合使用乳酸菌阴道胶囊，以提高人体的定植抗力，纠正微生态失调状态[12]。中药与抗真菌药物的结合运用，可以有效缓解发作期症状，巩固缓解期疗效，缩短抗真菌药物使用时间，减低耐药情况发生。

4 三因制宜，个体调护

RVVC的发生与外界环境、个人状况密切相关，故临床宜综合考虑。《素问·异法方宜论篇》曰：“南方者,天地所长养,阳之所盛处也，其地下,水土弱,雾露之所聚也。”何梦瑶在《医碥·中湿》中亦有云：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。[13]”岭南地区潮湿多雨，居民又有饮下午茶、食用宵夜等习惯，脾胃负担较重，脾虚湿盛的状况较为顽固，临床宜护脾调脾，常选用健脾养血、滋阴养血等膏方适配使用，以图对症持久缓效；江南岭表,其地暑湿,其人肌肤薄脆,腠理开疏。脾虚兼有肝郁患者，亦不宜使用柴胡等辛燥劫阴之品以疏肝，可取其法换其药,用花类药物解郁并兼护气阴，适当使用鸡冠花、扁豆花等祛湿止带，党参、麦冬、石斛益气养阴。就时间而言，春夏乃RVVC的高发季节，为潮湿炎热之时，湿邪常兼夹热邪为患，宜用茵陈、黄柏、栀子等清热利湿。而秋冬阴盛阳衰，阳气内敛，则应补脾扶正，慎用苦寒，多选用党参、白术、山药、陈皮等益气健脾。个人体质的差异亦应考虑在内，“热者寒之，寒者热之”(《素问·至真要大论篇》)，对症纠偏，个体调护，更有利于RVVC的治疗。

5 典型病案

李某，女，38岁，已婚，因“反复阴痒5年余，加重3天”，于2018年10月28日初诊：患者5年前人流术后出现外阴瘙痒，对症治疗后症状缓解，但偶有反复。近两年每年发作 4 次以上，查白带均提示霉菌(+)。多次使用克霉唑阴道片阴道给药，妇科千金片内服后症状缓解，但仍反复发作。3 d前无明显诱因出现外阴剧烈瘙痒，伴带下色黄异味。刻诊症见神情、精神一般，诉外阴瘙痒较剧，纳眠可，二便调，无口干口苦。舌暗红，苔薄黄，脉细。平素月经规律，周期27-30天，经期5 d。LMP：2018.10.8，5天净，量中，血块(+)，痛经(-)，腰酸(-)，乳胀(-)。G5P1A4。专科检查示外阴发育正常，阴道畅，中量黄色质稠分泌物，轻微异味，宫颈光滑、肥大，无举痛、无接触性出血，宫体后位，大小活动度可，无压痛，双附件未扪及异常。辅助检查示2018年10月26日白带RT+BV，清洁度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌丝(+)；真菌培养+药敏：白假丝酵母菌，对两性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感。西医诊断RVVC，中医诊断阴痒、带下病，辨证属脾虚湿阻，治宜健脾祛湿。处方：白术30 g，五指毛桃30 g，蒸陈皮5 g，熟党参15 g，醋香附10 g，北沙参30 g，木瓜10 g，地骨皮15 g，广升麻5 g，续断片15 g，丹参30 g，14剂水煎服。西药：克霉唑阴道片3片，每次1片，每3天1次，阴道放药。中成药：苦参凝胶2盒，于克霉唑阴道片用完后使用，每次1支，每晚1次。氟康唑胶囊450 mg，配偶服用，每次150 mg，每3 d 1次口服。

2018年11月18日二诊：LMP：2018年11月7日5天净，量中，血块(+)，痛经(-)。自诉服药后阴痒明显缓解，但仍有轻微阴痒，白带量中色白质稠，无异味，偶觉乏力，纳一般，眠可，二便调，口干(-),口苦(-)。舌暗红，苔白，脉细滑。辅助检查示2018年11月18日白带RT+BV：白带RT+BV：清洁度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌丝(+)。处方：白术15 g，五指毛桃30 g，蒸陈皮6 g，苍术15 g，车前子15 g，山药15 g，北柴胡6 g，荆芥穗6 g，甘草片6 g，败酱草15 g，丹参15 g，14剂水煎服，每日1剂。西药：硝酸咪康唑栓，1盒，每次1粒，每晚一次，阴道放药。中成药：苦参凝胶，2盒，每次1支，每晚一次，与硝酸咪康唑栓交替使用。12月复诊续依前法中西药配合用药。

2018年12月23日三诊：最后一次月经2018年12月10日6 d净，量中，色暗红，血块(+)。现无阴痒，白带量稍多，色白，质稍稀，异味(-)，精神较前改善，纳一般，易胀气，眠一般，入睡难，大便偏稀，口干(+)，口苦(-)。舌暗红有瘀斑，苔白，脉弦细略滑。辅助检查：2018年12月23日白带RT+BV：清洁度 Ⅲ°，霉菌孢子(-)，霉菌菌丝(-)。辨证属脾虚湿阻、肝郁血瘀，治宜健脾祛湿、行气化瘀。处方：熟党参30 g，白术15 g，粉萆薢15 g，荆芥穗5 g，覆盆子15 g，金樱子肉15 g，岗稔30 g，桑白皮10 g，蒸陈皮5 g，醋香附10 g，醋莪术10 g，14剂水煎服。膏方以健脾养血膏 1料。1月复诊诉服药后无阴痒，白带量可，色白质可，异味(-)，精神较前改善，偶有口干，续用前方交替滋阴养血膏方，配合硝酸咪康唑栓，阴道用乳杆菌活菌胶囊使用3个月。2019年4月复查念珠菌阴性，随访1年未再发作。

按：患者5年前人流术后出现外阴瘙痒，手术损伤湿热乘虚而入，流注阴器，损伤任、带发为阴痒、带下异常。护理摄生不当，湿热渐重，损伤脾脏。脾气损伤，运化失常，聚而成湿。脾虚日久累及肝肾，肝郁脾虚化火生湿，下注前阴；肝肾不足，精血亏虚，生风化燥，肌肤失养发为阴痒。总为本虚标实。首诊外阴剧烈瘙痒，伴有带下色黄异味，舌暗红，苔薄黄，实验室检查念珠菌阳性，处于急性发作期。湿热为患，急则治其标，以白术、熟党参、醋香附、五指毛桃、蒸陈皮、木瓜健脾行气，通络化湿，地骨皮、北沙参滋阴清热为主配合克霉唑阴道片杀菌止痒。以此为基础，治疗至临床症状消失、实验室检查阴性，转为缓解期。临床症状主要为胃口较差易胀气，入睡困难，大便偏稀，口干，舌暗红有瘀斑等脾虚血瘀，兼有余湿的症状。治以健脾祛湿、行气化瘀，方拟完带汤加减桑白皮清热除湿，少佐覆盆子、金樱子肉、岗稔固肾培本止带。患者既往有多次人流术史，损伤冲任，有肝郁血瘀、气阴两虚症状，故用香附、莪术行气化瘀，配合滋阴、健脾补养膏方扶正补虚。RVVC的治疗以足量足疗程的抗真菌药物为主，巩固治疗一般需要6个月且复发几率较大，疗效不能确定。本例患者配合中药分期论治、标本俱调，有效提高了患者的抗邪能力，缩短了抗真菌药物的使用时间，疗效巩固，可予借鉴。

6 结语

VVC是临床常见病、多发病，但反复发作非常困扰临床，巩固治疗时间太长会影响患者的依从性，如何缩短治疗时间巩固疗效，值得临床探讨。团队前期研究证明，RVVC缓解期患者的阴道局部免疫功能存在一定程度的失调，是反复发作的重要因素[9]8。故朱玲认为重视缓解期治疗、巩固疗效具有重大意义。根据正虚湿伏的病机，祛除湿邪的同时顾护正气，是其防治的关键。发作期针对病原菌治疗，中药以祛湿为主，注意扶助正气。缓解期扶正为主，注意清理余邪，纠正微生态失衡。治疗重点应有所不同，同时结合全身状况进行调节，个体化治疗，有助于恢复脏腑功能，提高抗邪能力，缩短疗程，而利于RVVC的治愈。