杨雪梅， 孙海涛， 陈炜聪， 孙嘉玲， 招文婷， 吕志平， 贺松其,2△

(1.南方医科大学中医药学院， 广州 510515；2.南方医科大学附属中西医结合医院， 广州 510315)

现代医学认为，胆石症一般是指包括胆囊和(或)胆管内发生结石的胆道系统疾病，为临床常见病和多发病，属于中医学“胁痛”“黄疸”“胆胀”等范畴[1]。在西方发达国家胆石症的患病率高达10%～20%，我国的胆石症患病率约10%，且呈不断上升趋势[2，3]。贺松其教授从事中西医结合治疗肝胆疾病及消化性疾病医教研工作27年，擅长于各种病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝胆结石、胆囊炎、胰腺炎以及消化性疾病的诊治，其中对胆石症的治疗积累了丰富的临床经验。在“岭南湿热理论”的基础上，他强调病证结合分阶段论治，重视对“湿、热、瘀”的干预且疗效显著，现总结如下。

1 岭南地域胆石症病因病理责之于湿热内蕴、多瘀多虚

岭南疾病的证候特点以湿热为主[4]。如《素问·异法方宜论篇》曰：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚。[5]”王冰注解《素问·五常政大论篇》时说：“东方南方人皮肤疏松腠理开，人皆食冷，故宜收宜温，使中外条达”[6]，故总结南方地域气候特点是阳气盛、多雾露、气候潮湿温热。根据岭南特殊地域气候特色，贺松其认为岭南胆石症多因湿热内蕴、日久煎熬而成。由于岭南湿热之邪偏盛侵入机体，或素体亏虚复感湿热之邪留滞肝胆，可使少阳气机不利，胆失疏泄，胆腑中清不降，湿郁化热，胆液久瘀不畅，煎熬胆汁，聚而为石。在生理结构上，肝胆以管道相通，胆为管腔性器官，结石易于停留形成胆石症。此外，由于饮食失宜伤及脾胃，水谷精微不能运化可内生湿热，阻于肝胆经络，使胆汁排泄不畅亦可致本病。

根据多年临床诊治经验，贺松其认为瘀血是岭南地域胆石症的常见病理产物，同时也是胆石形成的重要诱发因素。瘀血的产生一是因湿热致瘀。具体可表现为因湿致瘀、因热致瘀或湿热互阻致瘀。外感湿邪困于脾土，阻滞气机致气滞血瘀；或因热邪入舍于血，煎灼血中津液损伤血络,致血液黏稠而运行不畅，血溢于脉外而成瘀；或同时感受湿热之邪，湿裹热迫而致瘀血阻滞[7，8]；二是因石致瘀。结石为有形实邪，停留胆腑势必阻滞气机，影响气血津液运行。因气为血之帅，气滞则血瘀，而血为气之母，瘀血形成必然影响和加重气机郁滞，导致气滞血瘀、血瘀气滞的恶性循环。同时瘀血的产生可作为胆石形成的重要诱因，进一步阻碍肝胆气机使胆汁失于通降，导致结石的不断形成和增大。

胆石症初期以湿、热、瘀之实邪偏盛为主，疾病后期随着湿热瘀邪侵犯日久，病情反复发作，邪伤正气可导致正气耗损亏虚。因此，基于“岭南湿热理论”，贺松其归纳岭南地域胆石症病因病理责之于湿热内蕴、多瘀多虚。

2 岭南地域胆石症病机演变可概括为肝病传脾、虚实夹杂

贺松其指出，岭南地域胆石症的主要病机为湿热瘀虚4个方面，总属肝病传脾、虚实夹杂。本病初起多见肝胆湿热。胆为“中精”之腑，以通降为顺，附着于肝，在经脉络属中互为表里，“同司疏泄，共主勇怯”。胆汁为肝之余气所化生，胆汁的异常变化首先归之于肝脏问题。肝经有湿热尤易及胆成为肝胆湿热，影响其气机升降，湿热蕴久可以成石，临床表现为邪气盛、正气不虚等证候特点。常见症状有右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射及小便黄赤、恶寒发热、身目发黄、口干口苦、舌红苔黄腻、脉弦滑数等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，明确论述肝病可传脾土[9]。因肝脾二脏关系密切，生理相关，病理相连，肝木能克脾土，肝病能传脾，实脾能治肝。临证中，岭南湿热之邪过盛常易困脾，引起脾胃虚弱、不能耐受肝气的克伐，而出现头晕乏力、纳呆嗳气、胸闷胀满、腹痛泄泻等土虚木乘病变。进一步湿热致瘀，可出现胸邪刺痛、痛有定处拒按、入夜痛甚等瘀血阻滞病变。故贺松其认为岭南胆石症的证候演变，多由肝胆湿热致肝郁脾虚兼气滞血瘀。湿热痰瘀损伤脾胃，脾胃生化不足正气愈虚，最后导致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。

3 治则治法以清肝利胆排石治其标，益气健脾祛湿治其本

贺松其强调岭南地域胆石症临床治疗当病证结合，分段论治，重视对“湿、热、瘀”的干预。经过长期临床实践，形成了“胆石症→证候要素→证候要素组合→治法方药”的病证结合诊疗模式。确定胆石症总的治疗原则为清肝利胆排石治其标，益气健脾祛湿治其本。但鉴于胆石症病程漫长，症状反复发作，病机演变复杂，他认为胆石症临床当根据起病缓急和虚实证候具体施治。胆石症各阶段主要证候要素为“湿、热、瘀、虚”，急性发作期多以湿、热实证为主，宜清肝利胆排石，根据病情的不同，合理选用理气、化瘀、祛湿、清热解毒、缓急止痛等法；缓解期多以瘀虚的虚实夹杂证为主，当以活血、补虚为法，根据虚损的差异分别施以健脾、滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。

同时，临证常借助现代检查手段，将宏观辨证与微观辨证结合用于诊治胆石症。影像学的检查方法包括腹部超声、CT、MRI等，可判断结石的有无、发生部位、形状大小及类型。血液检查判断有无感染及梗阻。对于无手术指征缓解期的患者建议使用中药治疗。治疗一方面重视清肝利胆，使胆汁正常分泌排泄，从根本上治疗胆石症；另一方面，针对胆源性消化不良，多为肝木克脾土，肝病传脾，治疗当实脾土以防肝乘。

4 岭南地域胆石症中医治疗的方药特色

在岭南胆石症中医治疗过程中，贺松其结合“湿、热、瘀、虚”的病机特点，常选用岭南特色方药以达清热祛湿、利胆排石、活血化瘀、益气健脾等功效，临床疗效显著，现将其具体特色方药介绍如下。

4.1 清肝利胆排石类药物

岭南地域胆石症初期病机多责之于肝胆湿热内蕴，煎熬胆汁，聚而为石，故用药多选清热利湿、利胆排石之品。常见岭南药物如溪黄草、鸡骨草、地耳草、珍珠草、白花蛇舌草、半枝莲、金钱草、海金沙、布渣叶、穿心莲等。溪黄草又名熊胆草、血风草，性甘苦、凉，可清热利湿、凉血散瘀；鸡骨草又名黄头草、大黄草，性味甘、微苦、凉，归肝、胃经，可清热解毒、疏肝散瘀止痛；地耳草、珍珠草性甘寒，可清热解毒利湿。全国名老中医邱健行临证也常将溪黄草与鸡骨草做药对，酌情加用地耳草、珍珠草等治疗胆石症、急性胆囊炎、急慢性黄疸型肝炎等属肝胆湿热证型患者[10]；白花蛇舌草、半枝莲侧重清热解毒；金钱草、海金沙利胆排石，药理研究也发现，金钱草、海金沙可通过松弛胆囊平滑肌，增强胆囊排空作用，还可以抑制草酸钙结石形成[11，12]。

4.2 益气健脾祛湿类药物

岭南地域胆石症病程漫长，病机复杂，证候常多由肝胆湿热演变成肝郁脾虚、脾失健运、湿邪无以运化，使病情进一步加重，故临床用药常在清肝利胆的同时健脾化湿。岭南名医治疗脾虚证常见核心药物有白术、黄芪、茯苓、党参、甘草、陈皮、山药、白芍、当归、半夏、砂仁[13]，其中白术、茯苓、黄芪、党参常组合使用，使健脾益气与燥湿利水并重，常可恢复脾胃气机。因脾虚气血生化无源，也可配合使用当归、白芍等养血活血之品。同时基于肝病传脾的证候演变特点，用药除重视健脾祛湿外不忘调肝理气，常见药物如柴胡、砂仁、枳壳、郁金、佛手、川楝子、延胡索等[14]。

4.3 活血化瘀通脉类药物

疾病后期，按照中医“久病入络”“久病多瘀”“湿热致瘀”等理论，用药常配伍活血化瘀通络之品，如丹参、三七、郁金、地黄、川芎、赤芍、延胡索、蒲黄、五灵脂等。丹参、三七为活血化瘀药对，善通肝胆经脉；郁金、赤芍可化瘀止痛也可清泄肝火；五灵脂性平味甘，可活血散瘀止痛，常与蒲黄配合治疗瘀血停滞、心腹剧痛。

5 典型病案

患者，女，65岁，间歇性右上腹隐痛2年，1周前进食油腻后疼痛加重并伴恶心欲呕，全身困倦，腹胀纳呆。查体示神清，慢性病容，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉弦滑。半年前外院查B超示胆囊大小正常，胆囊壁回声强，内见团状强回声，最大12×10 mm，后伴声影，随体位改变移动，诊断为胆囊结石(泥砂样)，建议行腹腔镜胆囊切除术，患者拒绝，改为鹅去氧胆酸胶囊与熊去氧胆酸胶囊各6～8 mg/(kg·d)联合治疗，疼痛未见明显改善，且患者出现腹胀腹泻等不适症状。刻诊症见患者间歇性右上腹隐痛，进食油腻后加重，伴腹胀纳呆，舌苔黄腻边有齿痕，脉弦滑，中医诊断胆胀，辨证属肝郁脾虚、湿热内蕴，治宜疏肝利胆排石、理气健脾祛湿。给予“三金清胆汤”：溪黄草30 g，鸡骨草30 g，金钱草30 g，海金沙15 g，鸡内金15 g，炒枳壳10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，佩兰15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，甘草10 g，加炒麦芽30 g，7剂水煎服，每日1剂。自感右胁隐痛减轻，腹胀、腹泻等症状减轻，再服用14剂患者右胁隐痛较前进一步改善，腹胀、腹泻等不良反应消失，精神状态良好。复查B超示胆囊浑浊，胆囊腔内见散团状强回声，最大6×5 mm。结石缩小，继续本法治疗3个月，复查B超示胆囊大小正常，轮廓清楚，壁光滑，胆囊内未见典型异常回声，肝内外胆管未见明显扩张。

按语：本病以右上腹隐痛、进食油腻后加重为主症，西医诊断“胆石症”，属于中医学“胆胀”范畴。结合患者临床症状，辨证属湿热蕴结、肝郁脾虚型，治疗当清肝利胆排石治其标、益气健脾祛湿治其本，再合用化瘀理气等法。贺松其根据其多年临床经验总结，自拟“三金清胆汤”加减治疗胆石症。三金清胆汤主要由溪黄草、鸡骨草、金钱草、海金沙、鸡内金、枳壳、厚朴、茯苓、白术、薏苡仁、佩兰、枸杞子、白芍、甘草组成，具有清肝利胆排石、益气健脾化湿的功效。该方取岭南特色中药溪黄草、鸡骨草等以清肝利胆，健脾祛湿退黄；取三金汤中金钱草、海金沙、鸡内金利胆排石；因脉络阻滞不荣则痛，故取芍药甘草汤之白芍、甘草柔肝缓急止痛；肝郁脾虚、消化功能失常，配枳壳、厚朴理气宽中、消痞除满，茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿；岭南气候湿热，外部湿热之邪易留滞肝胆，煎灼胆汁而成胆石，配佩兰利湿健脾消石；邪热郁结，久病伤阴，疾病后期患者常有肝阴虚，配枸杞子滋水涵木，养肝柔肝。全方配伍可祛除湿热之邪，并恢复或改善肝、胆、脾等脏腑生理功能，调和气血，平衡阴阳，不仅阻止胆石症进一步发展，也有利于结石缩小并排出。