张明明， 亢泽峰

(1.中国中医科学院眼科医院， 北京 100040；2.中国中医科学院博士后流动站， 北京 100700)

中医眼科学作为中医学的重要分支，是经过几千年无数医家在不断的医疗实践以及诊疗经验中总结形成的。它是科学与人文的融合，是独具中国特色的生命科学，同时又是一种传统科学和物心合一、高度思辨的哲学。随着现代化检查设备的更新完善，中医眼科学须继续坚持原创思维与原创优势，同时要重视并充分发挥中医药的综合优势，做到既不走样又不固步自封，确保中医药在中国的医疗卫生保健体系中发挥更大的作用。那么中医眼科的优势病种又体现在哪里？现详论之。

1 优势病种比较

《说文解字》云：“优，饶也。[1]”本义富裕、充足，引申为优良，优势。“势，盛力权也”。势，本义权力，权势。优势是指有利于、优越于对方的一种态势、趋势。中医优势病种是相比较西医而言，指患者由疾病状态向健康状态转化过程中，在疗效上中医具有优势的病种。主要体现在以下方面：一是西医学目前尚无有效治法或可靠疗效，而中医有较好临床基础和较为突出的临床治疗效果，能充分体现中医辨证论治优势的病种；二是西医学治法或药物毒副作用较大，容易诱发药源性或医源性疾病，而中医治疗无上述弊端的病种；三是目前西医尚无良策的疑难病或重大疾病，中医在该疾病某个方面或环节或某一阶段显示出明显的治疗优势病种[2]。

临床诊疗过程中，中医对功能失调性病变、原因不明或者病因病理复杂的疾病、病毒感染性病变以及疾病进入慢性期或缓解期等具有独特的优势；而西医对器质性疾病、形体性疾病、原因单纯性疾病、病变明确性疾病或者疾病的急性或激烈阶段等治疗有一定的优势[3]，二者的不同点，其根源主要体现医学理论背景、医学理论体系的差异。

2 中医眼科优势病种

根据中医治疗眼科疾病的疗效(多来源于经验)而言，临床可分为三类。(1)单独中医治疗效果明显的疾病，主要有轻、中度干眼、慢性结膜炎、过敏性结膜炎、睑板腺囊肿、视疲劳、眼肌麻痹、眼睑痉挛等眼表疾病；中心性浆液性脉络膜视网膜病变、非缺血性视网膜静脉阻塞、调节性近视、首次玻璃体出血等眼底疾病；年龄相关性黄斑变性(玻璃疣期、浆液性脱离期)、高度近视性眼底病变(单纯黄斑出血)、视网膜色素变性等退行性疾病；(2)中医治疗能够改善症状的疾病，包括能够改善视功能的眼病，有年龄相关性黄斑变性(萎缩期)、视神经萎缩、缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞、缺血性视网膜静脉阻塞；能够改善眼部及全身症状的疾病有视神经脊髓炎；能够改善畏光流泪、疼痛等严重刺激症状有角膜水肿失代偿(角膜大泡病)；能够防控近视进展、减少并发症的眼病有青少年近视及高度近视；(3)中西医结合能够治疗的疾病，如糖尿病视网膜病变围手术期，应用激光加中药可以有效保护视功能。糖尿病性黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性、高度近视性眼底病变，均可以采用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物加中药，能够改善视功能，减少注射次数，防止复发。角膜内皮炎可以通过抗病毒药+中药，从而降低疾病的复发率。

因此表明，中医眼科的优势病种体现在多发性的眼表疾病、难治性的眼底疾病等方面，并且对一些退行性眼病有早期干预、阻断病程进一步发展的趋势。

3 中医药治疗眼病优势

3.1 眼表疾病

针对复发性眼病，如中、重度干眼、过敏性结膜炎、单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)、葡萄膜炎等采用中医手段进行辨证治疗，具有良好的抗复发核心作用优势。

3.1.1 中、重度干眼 中、重度干眼全球发病率为5%～50%，我国的发病率达21%～30%，人群趋于年轻化[4]。临床具有干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等症状，调查发现，71.3%的干眼患者有视疲劳的症状[5]。西医目前无特效药，中医药治疗中、重度干眼则独具疗效优势。笔者创新性提出干眼当从肝论治，以养血柔肝、解痉通络为治疗法则，组方养血润目汤，方药由全蝎、天麻、当归、山萸肉、蔓荆子等组成[6，7]。除此，中药熏蒸疗法、针灸对本病的治疗均具优势，能够很快解除患者干涩、畏光、睁眼困难等症状，恢复正常的工作生活[8]。

3.1.2 过敏性结膜炎(allergic conjunctivitis，AC) AC是结膜对过敏原刺激产生超敏反应所引起的一类疾病，以I型和Ⅳ型超敏反应为主。临床表现为奇痒难忍、眼红、异物感、畏光流泪等症状，查体可见结膜充血、水肿、结膜滤泡、乳头状增生等。因眼部奇痒难忍不能正常生活和工作，甚至可导致心理负担，引发失眠、抑郁、食欲减退等，严重影响生活质量，甚至并发角结膜炎危害视力。西医主要以手术、高浓度类固醇眼药水、类固醇口服药、睑结膜下类固醇药物注射、低浓度类固醇眼药水或眼药膏等治疗方法，只能暂时缓解症状，不能从根本上进行根治。长期应用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂副作用大，易对眼表环境造成损伤，易患青光眼、白内障等。中医学认为本病的发生多与过敏体质有关，中医治疗遵循整体观念，从体质入手辨证治疗。主要采取对症治疗，以活血祛风燥湿、清热活血祛风、凉血活血、祛风化痰、散结止痒为基本治法。方药以荆芥穗、防风、金银花、连翘、地肤子、蛇床子、川芎、红花、知母、川椒等为主[9]，能够抑制变态反应，改善特禀体质，使机体不再对过敏原敏感，从而使未过敏者不会过敏，已过敏者不再加重，痊愈者不再复发，从而疗效明显。

3.1.3 单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK) HSK在角膜病中致盲率占第一位，其反复发作是造成角膜病理损害而致盲的最主要因素，国际上尚无抗复发治疗药物，西医治疗主要以口服无环鸟苷，停药后容易复发。针对其复发关键环节，笔者从“伏邪内伤、新感即发”的“伏邪”理论为依据，创新性提出复发性HSK病因病机为“气虚邪留，邪热内伏”，在“扶正祛邪”治则指导下，提出“益气托毒、退翳明目”治法，改变以往单纯祛风清热解毒为主的治疗思路[10，11]。在急性期和恢复期采用整体辨证，中医药配合西医治疗，可缩短病程，降低复发率。

3.2 眼底疾病

在临证中，根据疾病在不同阶段(期)的临床特点(主症)，分析各阶段的主要病机(病位、病性)。中医具有分期分证论治优势，如年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等出血性眼病。

3.2.1 年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD) AMD的发展是一个慢性进展过程，根据西医病理和中医病机的对应关系，遵循疾病发展的规律，中医治疗从病证结合出发，在临证中注重辨病与辨证相结合，采用病证结合、分期论治的诊疗思路，对不同发病阶段的患者实行个体化治疗，做到未病先防、已病防变，是降低AMD致盲率的一条有效途径。其中玻璃膜疣期、色素上皮脱离(pigment epithelium detachment, PED)期是进行干预治疗的关键环节，同时也是防盲治盲的节点及研究难点、热点。中医药治疗AMD玻璃膜疣期、PED期能够早期干预，阻断病程向脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)期的发展，是挽救AMD患者视力的最佳时机[12]。

3.2.2 糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR) DR是难治性眼底疾病之一，临床分为非增殖期和增殖期。非增殖期Ⅰ期以动脉瘤、小出血点病理产物为主，Ⅱ期则具有“硬性渗出”、出血斑的特点，Ⅲ期以“软性渗出”、出血斑病理产物为主。在针对非增殖期Ⅰ、Ⅱ期，中医采取益气养阴、活血通络法，能够防止非增殖期向增殖期发展，保持视功能。而增殖期Ⅳ期以新生血管、玻璃体出血为主，西医若采用激光光凝治疗可造成视网膜永久性损伤，导致视力下降、视野损伤。Ⅴ期以新生血管和纤维增生为特点，若以激光光凝加抗VEGF药物治疗为主，则缺乏高质量大样本研究证实，远期疗效不确定。Ⅵ期以新生血管和纤维增生、视网膜脱离为病理产物。根据分期论治原则，选用具有止血、活血、凉血、化瘀的中药治疗，能够维持视功能，保护视神经，防止疾病进一步发展的优势作用。

3.2.3 难治性葡萄膜炎黄斑水肿 本病由多种葡萄膜炎并发黄斑水肿，是致盲的重要原因。西医主要给予激素、免疫抑制剂治疗但难以根治，在减药、停药后易复发，长期使用全身毒副作用大。依据“病有痰饮者，当以温药和之”[13]“外饮治脾，内饮治肾”[14]的理论优势特色，提出以益气温阳利水、活血通络明目立法，组方“益气固肾方”治疗该病，能减轻或消褪黄斑水肿，提高视功能，降低复发率，减少激素用量，避免使用免疫抑制剂，减低全身并发症，明显改善全身症状，提高生活质量[15]。

3.3 难治性眼病

在眼科疑难病、重大病，如病理性近视黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)、CNV期的治疗中，中医药具有协同治疗、增加疗效的优势。

以病理性近视黄斑变性为例，该患病率占高度近视的1.7%～2.1%，并发CNV是损害视力致盲的最重要原因[16]。抗VEGF治疗是西医主要治疗手段，但目前价格昂贵，复发率高、眼内感染风险大。若采取手术及光动力疗法易形成瘢痕，远期疗效差[17]。单独中医治疗该病具有治法安全、毒副作用小等优势。如单纯性黄斑病变(漆裂纹样黄斑病变)西医没有特效方法，而中医经过辨证予以养血补肾明目方论治，漆样裂纹样黄斑出血可运用和血明目片治之，萎缩样病理性近视黄斑病变可采用具有益气养阴、活血通络法之仲景方加减，能够保持视功能，改善眼部及全身症状。在疾病某一阶段，西医加中医药协同治疗，具有增加疗效的优势。如在新生血管性病理近视黄斑病变临床诊疗时，加减驻景方协同西医抗VEGF治疗，可减少注射次数，增加疗效，降低复发率，维持或提高视功能的优势。

4 思考及展望

优势病种离不开对疾病或疾病阶段独特的诊疗技术、中药方剂、特色诊疗方法、院内制剂、特色诊疗设备的应用。对优势病种的研究常常与新技术、新药物、新疗法、新设备等的研发和应用密切相关，需大量投入[18]。推进中医优势病种临床研究是提高中医防病治病能力的有效途径[19]。

目前，中医眼科学相较其他学科缺乏高水平临床研究平台，针对中医药治疗眼病的临床评价体系尚未形成，高水平的中医眼科临床研究较少，与中医眼科的旺盛需求不相适应。根据《中医药发展意见》中所筛选50个治疗优势病种，中医眼科能否入选1～2个病种，是中医眼科人的目标！基于此提出三点战略目标，一是促进中医临床防治理论的创新与突破，通过实施“面向临床的中医理论研究工程”,促进临床研究的突破与创新，从疑难眼病的理论创新到临床防治进行逐一突破，形成系列的高质量中医眼科循证证据；而完成优势病种的循证临床路径、临床实践医师/患者指南的研制，需要参考国际临床实践指南制订规范程序，同时依照中华中医药学会团体标准进行申报和研制。循证临床路径、医师/患者指南的研制应广泛邀请多专业领域专家，如临床专家、临床药师、循证医学专家、护理人员、决策管理者、患者等协作完成；二是打造中医眼科临床科研平台，研究开发中医眼科临床评价技术体系，形成以中医眼科临床研究能力为核心的临床医学与转化研究高地；三是培养大批具有中医眼科功底同时又具备国际视野的多学科结合的中医眼科临床研究人才，推动中医眼科的国际化，融入国际眼科发展大趋势，推动中医眼科优势病种诊疗的国际化。

中医眼科的优势不仅要长期保持，还需不断挖掘整理研究。坚持传承精华，守正创新，汇聚海内外眼科专家，以中医眼病为优势，继续深化眼病研究，着眼于难治病多发病，充分发挥中医药在治疗眼病的独特优势作用。目前“单打独斗”的模式已经难以适应时代要求，中医眼科发展离不开集智攻关，需要结合现代先进科学技术，提高中医临床服务能力。因此，中西医协同攻关是现代中医眼科发展的重心。促进中西医协同发展，才能更好地为健康中国和世界人民的眼健康提供优质的中医方案。