黄诗雅， 王天麟， 陈思婷， 张晓轩， 杨志敏， 许家栋

(1.广州中医药大学第二临床医学院， 广州 510405； 2.广东省中医院， 广州 510120)

凡诊诸病，必先宜正名。产后中风相关论述起源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，理法方药首见于《伤寒论》，在两晋隋唐的典籍中多有阐述发挥。然而在近现代教材中鲜见产后中风之论述，这不仅使产后中风的病因病机无法得到正确认识，同时也使得历代医籍中关于产后中风的方药治疗无法准确广泛地运用于临床。因有文献指出，中风一病发展到宋朝并无新理论提出，直至“医之门户分于金元”才有新理论的争鸣[1]，因此笔者以先秦两汉至隋唐时期的医疗典籍为对象，对产后中风进行梳理，明晰其病机及证治方药特点，以期为临床治疗产后诸证提供新思路。

1 产后中风的概念

产后中风的概念首见于《素问·通评虚实论篇》：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。[2]”《内经》中诸般风病杂而论之[1]，可宏观将中风分为广义和狭义。广义中风，“中，伤也”[3]，“中风”即为“伤于风”[4]，指因风邪侵犯人体引起的疾病；而狭义中风则延伸为后世病名如卒中等。此处“乳子中风”的“乳子”二字，古人多有训“乳”为“产”，“乳子”乃谓“产妇”[5]。结合前后文,“乳子中风”应隶属于广义中风范畴，即产后被风邪所伤，症状表现为“病热，喘鸣肩息”，并从脉象“缓则生，急则死”判断其预后。可见《内经》时期已初步形成“产后中风”的基本概念与特征。

2 基本病机与方药的提出

2.1 病机阐述

“产后中风”一词首见于汉·张仲景之《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”对于其成因，该篇开首提到：“师曰，新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。”妇人在分娩中消耗大量气血导致产后气血亏虚，气血固摄功能下降而腠理疏松、津液外泄而出汗多，同时不能卫外为固而易受风邪,内外相应而产生“痉病”。由此可见，产后气血亏虚、易遭受风邪侵袭，是妇人产后病的基本病机。

2.2 证治方药

针对上述病机，《金匮要略》提出了两首处方。一首为阳旦汤即桂枝汤[4]：“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出。虽久，阳旦证仍续在耳，可与阳旦汤。”药物组成：桂枝、芍药、生姜各三两，炙甘草二两，大枣十二枚。方中以生姜、大枣和甘草补虚温胃促进营卫生化；芍药、大枣濡养营血；桂枝甘草汤温煦卫气，全方能补益气血、扶正祛邪，符合产后中风的基本病机，可视为产后中风的基础方。

另一首为竹叶汤：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”药物组成：竹叶一把，生姜五两，葛根三两，防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，炮附子一枚，大枣十五枚。竹叶汤与桂枝汤比较，因脏腑虚寒故去芍药而加附子，同时由于气血耗伤更重，故加了一两人参且生姜增至五两，大枣多了三枚，以人参、甘草、生姜、大枣组成完整的生姜甘草汤以补中生津，使营卫生化有源。由于产后卫气亏虚，故以辛甘温的防风、桂枝温煦津血解其表寒，具有解表祛风、温阳散寒的功效。同时“发热，面正赤，喘”，为感邪后因津血亏虚濡养功能下降而夹杂热证[6]，故以辛寒的竹叶、葛根、桔梗清表热兼以养津，其中竹叶止咳喘上气兼除热，葛根解肌、桔梗发散风邪。服用方法与桂枝汤一致，需“分温三服,温覆使汗出”，以微微发汗，使邪有出路，病从表而解。

可见《金匮要略》提出的两个处方在治法上均重视发汗法，使里邪出表，在用药及配伍上均为在补益气血的基础上搭配解表力度较为温和的药物，提示对产后中风需时刻顾护气血，切不可以峻猛解表之品孟浪投之。

3 产后中风病传及方药的拓展

隋唐时期的医学著作在张仲景对产后中风基本病机的认识上，对病机和方药有所发挥。其中《诸病源候论》(以下简称《病源》)为隋·巢元方专著，书中在“妇人产后病诸候上凡三十论”篇中多处提及产后中风，并延伸论述了一系列疾病传变情况；囊括汉、魏、晋、隋、唐各代著名医家经验[7]的《备急千金要方》(以下简称《千金》)和《外台秘要》(以下简称《外台》)，则分别在《卷第三·妇人方·中风第三》以及《产后风虚瘦损方》和《产后中风方》对产后中风亦有专篇论述。

3.1 《病源》“产后汗出”即为《金匮》“产后中风”

“凡产后皆血虚，故多汗，因之遇风，则变为痉。纵不成痉，则虚乏短气，身体柴瘦，唇口干燥，久则经水断绝，津液竭故也”[8]，从原文“血虚”“多汗”“因之遇风”，可见此处“汗出不止候”的病机更接近于《金匮》中提出的产后中风。而《病源》中所提及的“产后中风候”虽含有中风之名，然其症状已与此前的产后中风症状不同：“疼痺不仁，若乏少气”[8]203“挛急喎僻”[8]203“恍惚惊悸”[8]203“口噤”[8]203“口急噤，背强直，摇头马鸣，腰为反折”[8]203。因此，《病源》中的“产后汗出”更贴近《金匮》所提出的“产后中风”，而《病源》中的产后中风，着重突出了《金匮》产后中风中“病痉”的症状描述，属于产后中风的病传表现。

3.2 产后中风方药的使用

3.2.1 善用酒醴剂 有文献指出，晋唐时期的医家立方用药，虽也重视证的变化和方的加减，但却明显有针对病机的主要药物和基本方[9]。根据这一特点对《千金》的31首、《外台》的7首关于产后中风的方药进行统计，发现上述38首处方使用酒醴剂的有19首方子高达一半，其使用方法也不尽一致。酒渍法是最简单常用的方法，见于独活酒方和防风酒方；而浇酒法(原文为“以酒沃之”)和煎煮法，多见于兼有表上风邪不解而致肢体的痉挛疼痛肿胀，如大豆紫汤方、独活紫汤方；或以酒送服丸剂，少量的酒药势以发散为主，善升宣散，以利窍驱邪。据研究发现，唐以前的酒主要是由米、麦、黍、高粱等谷物发酵酿制而成[10]，为药食两用之品。酒以其辛温之性，外可散风邪，解表通痹，“通行一身之表”[11]，疏通腠理而除肌表水湿；内可养营补中治疗虚劳诸证，“温血脉而散凝瘀”[12]，既可养血又可化瘀，尤适合产后气血亏虚、风邪外袭的基本病机，对于产后中风具有重要疗效和特定意义。

3.2.2 产后中风病传及方药 笔者将《病源》的病机病传和《千金》《外台》对应方剂相结合，发现产后中风的病传及证治方药可分为以下几种。

(1)肌表的病传治以辛甘。《病源》言：“凡产后皆血虚，故多汗。[8]202”在表易“因之遇风，则变为痉”[8]203，如外邪初客皮肤兼气虚而表现为“口噤”[8]203，次到经脉兼感寒湿而“四肢不收”[8]203“背强直”[8]203“经络虚损”[8]203。对于产后寒湿困表之象突出者，在治疗上以辛甘搭配治表。辛以发表使邪气从表而解，而甘以养津使津血充足抵御外邪，切中中风之机。代表方如独活汤：“治产后中风，口噤不能言方：独活五两，防风，秦艽，桂心，白术，甘草，当归，附子各二两，葛根三两，生姜五两，防己一两。”方中独活、防风、秦艽、桂枝、生姜、葛根同用，药味皆辛甘。此外还有以辛散之品搭配甘润之品，如风痉方：“治在蓐中风，背强不得转动，名曰风痉方：甘草、干地黄、麦门冬、麻黄各二两，芎藭、黄芩、瓜蒌根各三两，杏仁五十枚，葛根半斤。”该方以辛散苦泄的麻黄配伍味甘质润的麦冬、地黄、大枣，发表而不辛泄，顾及产后中风气血亏虚的基础病机。

(2)病传虚劳，治以甘寒，辅以苦寒。《病源》提到“血为阴，产则伤血，是为阴气虚也”[8]201。亡血伤津后阴血虚少变生内热，轻则表现为“烦”，而随着内热进一步灼伤阴血，逐渐表现为“唇口干燥”，再重则“经水断绝”，渐至“身体柴瘦”、津血亏虚之虚劳[8]201。在治法上以甘寒养液为主，苦寒清热为辅。如《千金》三物黄芩汤：“治妇人在蓐得风，盖四肢苦烦热，皆自发露所为……头不痛但烦热，与三物黄芩汤：黄芩、苦参各二两，干地黄四两”。干地黄味甘寒，可治“伤中、逐血痹，填骨髓，长肌肉”[13]。该方以其养津血充养肌肤为主，兼以黄芩、苦参清热除烦。

(3)病传寒疝腹痛癥瘕或气逆心痛，治以辛温、甘温之血分药。《病源》指出，若产后同时挟有寒邪困束，寒邪入里，收引凝滞使津血否涩，血行不利而致瘀血，血与寒邪搏结于腹则寒疝腹痛。“产后脏虚，或宿挟风寒，或新触冷，与气相击搏，故腹痛”[8]201。若血与寒结于胞宫则或形成癥瘕，“有血气相击而痛者，谓之瘕痛”[8]201；或产后恶露不尽，“皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋沥下不尽”[8]201；或月经不调，“月水不利”[8]201；或不孕，“并胞脏冷，亦使无子也”[8]201。若夹杂气机上逆则可见心痛：“寒搏于血，血则凝结不消。气逆上者，则血随上抢，冲击而心痛也”[8]201。

在治疗上以辛温血分药物搭配甘温血分药物为主，外以解寒邪、内以养脏腑，同时药物均入血分以补产后津血不足。甘温药物如当归、生姜等，尤以血肉有情之品羊肉等运用广泛，辛温药物则多选用川芎、桂枝、附子等。代表方如《千金》羊肉汤：“治产后中风，久绝不产，月水不利，乍赤乍白，及男子虚劳冷盛方。羊肉二斤，成择大蒜去皮，切，三升，香豉三升，右三味，以水一斗三升煮取五升，去滓，内酥一升，更煮取三升，分温三服。[14]”方以羊肉温中养营补虚驱寒，豆豉温化中焦去水养血，酥(即“牛奶”)可补益津血，大蒜辛温散表上寒湿，诸药相配在表疏散风寒驱邪，在里温中养营扶正。

(4)病传饮逆虚悸，治以甘药，搭配苓桂剂。当寒邪进一步影响气的温煦推动功能后，气不行则水易积聚，水饮增多出现水饮输布异常，水随气逆而引起“心中冲悸不定”“心虚不足，虚悸，心神不安”[8]202等症状。在治疗上以甘药补虚为主，兼以平冲降逆。如《千金》远志汤、茯苓汤、安心汤等[14]63-64治疗“产后心虚惊悸”一系列方剂，多以茯苓、桂枝同时搭配甘药，同时重视中焦胃津胃气的固护。胃气虚者配伍生姜甘草汤、甘草干姜汤，胃津虚者配伍麦冬、大枣。

4 结语

综上所述，产后中风的记载最早可追溯到《内经》，而张仲景在《伤寒论》中首次提出“产后中风”之名及其病机。妇人产后因气血大亏，营卫之气顾护体表的功能下降，津液大泄，形成了在外易受邪气侵袭、在内津血不足的病机特点，确立了补津血而解表邪的治疗大法。隋唐医籍在此基础上，根据表邪性质、侵入机体的表里层次与津血的亏虚程度归纳出产后中风的不同病传，并处以相应的治法方药。以辛甘药物为主治疗产后中风肌表的病传，甘寒为主、苦寒为辅以治病传虚热虚劳，辛温甘温血分药搭配治疗病传寒疝腹痛癥瘕及气逆心痛，以甘药配合苓桂剂治疗病传饮逆等，这一系列治则治法及方药对于指导当今产后疾病的临床治疗仍具有重要意义。