梁 旺,曾玲玉,袁宝贵,赵铭峰

(1.广东省梅州市第二中医医院,广东 梅州 514011;2.广东省广州市海珠区昌岗街社区卫生服务中心,广东 广州 510220;3.广东省中医院,广东 广州 510030)

功能性便秘是临床常见疾病,以大便次数减少、便质坚硬干燥、排便费力、周期延长,且电子纤维结肠镜检查无器质性改变为主要表现。西医治疗功能性便秘主要采用促胃肠动力药、渗透性泻药、微生态制剂及消化酶制剂,或多种联合运用[1],常配合心理治疗[2]或生物反馈治疗[3],但易导致泻剂依赖的腹胀、腹部绞痛等不适,且远期疗效欠佳[4]。

赵铭峰,广东省中医院副主任中医师,师从著名脾胃病专家黄穗平教授,是国家级非物质文化遗产项目“岭南陈氏针法”第5代传承人,长期从事针灸临床工作,擅长针药结合治疗功能性便秘,临床疗效显著。笔者有幸在赵铭峰主任处跟诊学习,现将其治疗功能性便秘经验介绍如下。

1 病因病机

赵铭峰主任认为功能性便秘病位在大肠,但其根本在脾胃,且与肾、肝、气、阴关系密切。现代社会人们工作压力大,起居无常,贪凉饮冷,嗜食肥甘厚味,导致肾元亏虚,肝失疏泄,脾失健运,气血生化不足,土不生金,肺气虚弱,肝气横逆犯胃,肠道传导失常,发为便秘。

1.1 脾胃 赵铭峰主任认为脾胃是气机升降的枢纽。脾胃居于中焦,胃主降,脾主升,脾胃气机升降正常则脏腑气机调畅,大肠传导正常[5-6]。脾主运化,水谷精微的运输及饮食物的消化均有赖于脾脏正常生理功能的发挥。若脾不健运,运化失职,气机不畅,则饮食停滞,糟粕不行,继而引发腹胀、纳呆、乏力、便秘等症状。

1.2 肝 赵铭峰主任认为肝主疏泄,调畅全身气机。肝疏泄有度则气血调和,情志舒畅,脾升胃降,水谷运化正常,精微得以输送至全身,大肠正常传导糟粕;若肝失疏泄,肝木克脾土,脾胃气机升降异常,腑气不通则糟粕停滞于肠道。此外,情志的异常变动也可导致气机紊乱。«素问·举痛论»记载:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。”快节奏的工作及生活导致现代人心理压力剧增,易产生不良情绪,使肝气横逆犯胃,肝胃不和引起呃逆、泄泻、纳呆、便秘等[7]。

1.3 肾 赵铭峰主任认为肾脏功能与功能性便秘发病密切相关。«兰室秘藏·大便结燥门»言:“夫肾主五液,津液润则大便如常。若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味厚之物,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便结燥。”肾司二便,肠道依赖肾阴濡养,肾阴亏虚则大便干燥,无水舟停;肠道依赖肾阳温煦,若肾阳不足,则大肠传导无力,亦可致便秘[8]。

1.4 阴血津液 赵铭峰主任在临证中发现,假若阴血亏虚,肠燥便秘则随之而来。«难经·二十二难»云:“血主濡之。”指出阴血对全身组织器官具有营养和滋润作用,肠道失去阴血的濡养,亦可造成肠道运行不畅。此外,肺主输布津液,肺燥则津液输布失常,导致大便干燥难排[9]。

1.5 气 赵铭峰主任重视气在便秘发生、发展中的作用,治疗时注重理气、行气、升气、降气。«难经·八难»曰:“气者,人之根本也。”赵铭峰主任认为,气的推动、激发能力在各脏腑组织器官功能活动中发挥着重要作用。«症因脉治•大便秘结总论»曰:“诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结。”气虚会导致气的推动作用减弱,引起大肠传导无力;气滞则气机壅滞肠道,糟粕内停,均可致便秘[10]。

2 中药内服法

赵铭峰主任认为功能性便秘的病因病机复杂,多因患者饥饱失节、缺乏运动、贪凉饮冷或过用寒凉药物,脾胃损伤在前,肠道寒热错杂在后,导致糟粕停滞肠道,发为便秘。因此,赵铭峰主任治疗时注重理气、行气、升气、降气,遣方用药首选枳实消痞丸。

枳实消痞丸首见于«兰室秘藏»,原方由厚朴、麦芽曲、白术、干姜、枳实、炙甘草、茯苓、半夏曲、人参、黄连组成,又名失笑丸。书中记载枳实消痞丸主治“右关脉弦,心下虚痞,恶食懒倦,开胃进饮食”。方中厚朴、枳实消痞行气除满,黄连、半夏曲、干姜调和寒热、辛开苦降,茯苓、人参、白术、炙甘草健脾益胃,以助运化,麦芽曲和胃消食,甘草调和诸药。全方消补并用,消大于补;清温兼施,清多于温,使消不伤正,补而不滞;辛开苦降,和胃健脾,除满消痞。赵铭峰主任临证处方时,白术多采用大剂量(30～60 g)以益气健脾通便,配合枳实消积破气、除痞化痰,白术、枳实一升一降,以“通”为用,标本同治,或加苍术健脾祛湿,帮助脾胃恢复正常的生理功能。此外,赵铭峰主任临证时还会根据临床兼症辨证加减,灵活处理各类复杂病情。

2.1 气虚 若患者症见有便意但排便费力,平素易疲劳,汗出多,面色白,动则短气,赵铭峰主任选用补中益气汤加减,同时加大补气健脾药的用量。补中益气汤由陈皮、白术、柴胡、生姜、黄芪、当归、人参、炙甘草、升麻、大枣组成,具有健脾益气之功,使气血生化有源。此外,方中黄芪大补中气,升阳固表,柴胡、升麻可助黄芪升阳之力,使脾升胃降功能得以恢复,大便得以通畅。

2.2 肝郁 若患者症见易焦虑,压力大,排便不爽,情绪不佳时便秘加重,两胁胀痛,胸胁痞满,纳差,赵铭峰主任选用逍遥丸加减,以达理气疏肝健脾之效。逍遥丸由白术、炙甘草、当归、柴胡、薄荷、茯苓和白芍组成。方中柴胡、薄荷疏肝理气,当归、白芍养肝柔肝,白术、茯苓、炙甘草补脾和胃。应用逍遥丸治疗功能性便秘可以调和肝脾、畅通腑气,使肠中糟粕顺利排出。

2.3 气滞 若患者症见胸部憋闷,上气喘息,不思饮食,赵铭峰主任选用四磨汤加减。四磨汤由沉香、天台乌药、人参、槟榔组成,为醒气、散气、纳气、降气、固护正气之方[11]。应用四磨汤治疗功能性便秘可以破滞降逆、补气扶正,行肺气以畅通肠腑之气,肠中糟粕得以顺利排出。赵铭峰主任认为,四磨汤不可久用,中病即止,久用恐耗气伤气,适得其反。

2.4 肾虚 若患者症见腰膝酸软,头晕目眩,舌淡有裂纹,脉象沉细,赵铭峰主任选用济川煎温肾益精,以加强润肠通便之功。济川煎出自«景岳全书»,由肉苁蓉、升麻、牛膝、枳壳、当归、泽泻组成。应用济川煎治疗功能性便秘可以滋补肾阴、补益肾阳,使肾阳充足,气化有力,肾阴有源,肠道得润,大便畅通。赵铭峰主任临证时多嘱患者戒房事,避免熬夜,以免影响药效,导致疾病迁延难愈。

2.5 阴虚 若患者症见口渴,五心烦热,舌红,无苔或苔剥脱,脉细数,赵铭峰主任选用增液汤加火麻仁以固护阴液。麦冬甘寒可滋润,玄参咸寒能润下,生地黄滋阴以壮水,三药合用能大补阴液,使肠燥得润,大便自下,加用火麻仁以增强润肠通便之功。诸药共奏增水行舟之妙。

2.6 热秘 若患者症见小便频数,大便干结,苔微黄少津,赵铭峰主任选用麻子仁丸以泄热通便、行气润肠。麻子仁丸主治脾约证,成无己曰:“约者,约结之约,又约束也。”麻子仁丸中大黄、厚朴、枳实泄热通腑,麻子仁、苦杏仁润肠滋脾,芍药养肝泻肝,以达润肠、缓下、通便之功,使阴液得复,燥热乃去,大便自通。

3 中医外治法

赵铭峰主任治疗功能性便秘时,除应用中药内服法外,多结合针刺及穴位埋线配合治疗。赵铭峰主任认为胃气调畅是大便正常的首要条件。吴至久等[12]亦认为治疗便秘的关键在于恢复气机升降。针灸在调理气机方面功效卓著,气逆可降气,气滞可理气、行气,气虚可补气,肝郁可疏肝。

在针刺选穴上,赵铭峰主任多选取天枢、带脉、中脘、大肠俞、气海、下脘、关元、上巨虚、腹结等穴,随证加减:气虚加脾俞,肝郁加期门、太冲,肾阳虚加命门、气穴,气滞加膻中,阴虚加照海、支沟。中脘为胃之募穴,八会穴之腑会,可泄下秽浊、通畅肠腑;下脘为脾经与任脉之交会穴,可和胃健脾、化滞消积;气海行气,通郁化滞,配合中脘能促进腹部经气运行;关元为足三阴和任脉交会穴、小肠募穴,可培补先天元气;天枢为胃经穴、大肠募穴,可畅通肠腑、行滞理气;大肠俞为膀胱经穴、背俞穴,可调肠和胃、降逆理气;上巨虚为大肠下合穴,可和胃理脾、化滞通肠;腹结为脾经穴,可调肠和胃、散结行滞;带脉为足少阳、带脉之会,可约束纵行经脉,通畅肠腑;太冲疏肝理气,期门兼能活血;支沟通调三焦气机,为通便之经验穴;照海滋阴补肾;命门为督脉穴,可温补肾阳;脾俞和胃健脾,升清利湿;膻中理气宽胸,以降肠腑之气。诸穴合用,共奏通畅肠腑之功。此外,赵铭峰主任治疗功能性便秘时常运用多种配穴法,包括合募配穴(如天枢配上巨虚)、俞募配穴(如大肠俞配天枢)、上下配穴(如支沟配上巨虚)等。

4 结肠黑变病要活血

赵铭峰主任认为结肠黑变病多由便秘患者病情迁延所致,气虚血瘀及气滞血瘀证的治疗以活血化瘀为主,常用药包括三七、桃仁、红花、赤芍等。针灸治疗时,可酌情运用血海、膈俞以活血化瘀。此外,滥用苦寒之品不但损害人体脾胃正气,引发不思饮食、胃脘胀闷等症,使机体无力推动大便排出,形成药物依赖。因此,赵铭峰主任临床治疗功能性便秘慎用苦寒之品。

5 验案举隅

患者,女,38岁,2020年10月12日初诊。主诉:便秘半年。患者近半年大便秘结,3 d大便1次,大便干结,易腹胀、疲乏,右侧头痛,眠可,纳一般,小便调,舌质红,舌苔白腻,脉弦细。肠镜检查未见明显异常。诊断:便秘(气阴两虚夹湿滞)。治法:健脾祛湿,养阴益气。穴位埋线、针刺及中药治疗。穴位埋线取大肠俞(双)、大横(双)、腹结(双)、中脘、下脘、气海、关元、天枢(双)、上巨虚(双)穴。针刺治疗取足三里(双)、上巨虚(双)、下巨虚(双)、中脘、下脘、气海、关元、天枢(双)、腹结(双)、章门(双)穴。中药处方:枳实6 g,黄芪10 g,醋延胡索10 g,姜厚朴9 g,白术20 g,陈皮6 g,酒苁蓉片10 g,法半夏12 g,火麻仁20 g,炙甘草6 g,生地黄10 g,麦冬10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年12月2日复诊:患者因进食酱醋汁后腹泻就诊,自述经上次治疗后便秘未再发生。

6 结语

功能性便秘为中医内科常见病及多发病,其病因病机较为复杂。目前,西医治疗该病以促进排便为主,多数情况下不能根治便秘。赵铭峰主任认为治疗功能性便秘应从整体出发,辨证施治,标本兼顾,临床应用针药结合疗法治疗功能性便秘取得显著疗效。此外,赵铭峰主任重视在通便的基础上固护患者脾胃功能,患者脏腑功能调和则疾病自然痊愈。