丹 丹,李 营,辛 鑫,王 毅

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,也称缺血性心脏病,是冠状动脉粥样硬化导致器官病变的常见类型[1]。随着社会经济的发展、人们生活方式的转变,以及人口老龄化等因素,冠心病的患病率和死亡率均保持上升趋势。截至2018年,我国心血管病患病人数共计2.9亿,其中冠心病1 100万[2]。冠心病归属于中医“胸痹”“心痛”等范畴,中医防治冠心病手段较多且临床疗效较好[3-4]。笔者基于“阳化气,阴成形”理论探讨冠心病的中医辨证论治,现简述如下。

1 “阳化气,阴成形”理论探讨

«素问·阴阳应象大论»言:“积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”其中“阳化气,阴成形”是对阴阳二气功能的高度概括,是人体生命活动的功能表现[5]。明·张介宾曰:“阳动而散,故化气。阴静而凝,故成形。”清·张志聪曰:“天主生物,地主成物,故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”阳气主升、主动,具有弥散、温煦、推动的作用,通过将体内有形物质转化为无形之气,从而维持正常的生理功能;阴气主降、主静,具有下降、收敛、凝聚的作用,通过将无形之气或细小精微物质凝聚成有形之物,从而充养、濡润机体。正如«素问·生气通天论»所言:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”阴阳对立制约,互根互用,消长平衡,“阳化气,阴成形”是阴阳互根互用的具体表现,“阳化气”与“阴成形”功能一旦失衡或衰退,则诸症俱现。

2 “阳化气,阴成形”与冠心病发病的相关性

冠心病发病机制复杂,其危险因素包括冠心病家族史、吸烟史、肥胖、高血压病、糖尿病、脂质代谢异常等[6]。中医认为冠心病的病因包括外感寒邪、情志内伤、饮食不节、年老体衰等,其病机为阴阳失衡、脏腑气机紊乱、血运不畅,导致痰、瘀、毒滞留体内,发为该病。研究表明,痰浊、血瘀等病理产物的形成与脂质代谢异常密切相关,痰瘀互结可引起血管内皮损伤,是炎症发生、发展的始动因素和病理产物[7],是动脉粥样硬化形成的关键[8]。笔者认为,冠心病的本质为阳气亏虚,“阳化气”功能失职,痰浊、血瘀等病理产物在体内互结,造成“阴成形”太过的结果。临床上冠心病患者可见反复性心前区胸闷、疼痛,伴气短、心慌、汗出等症状,病情危重者甚至出现大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷等阳虚证候。“阳化气”功能减弱,则推动温煦功能失职,精血、津液失于输布,导致痰浊、瘀血内生,阻滞心脉,故不通则痛;阳虚则寒,寒为阴邪,主凝滞、收引,可致脉络不通,故寒凝则痛。若“阳化气”功能太过,阴液被耗,精血不足,“阴成形”相对不足,血脉失去濡养,不荣则痛。

综上所述,笔者认为冠心病由“阳化气,阴成形”失调所致,患者阳化气不足,体内有形物质不能转化为无形之气,生成痰浊、血瘀等病理产物,阻滞心脉发为胸痹。

3 温阳化气是冠心病的基本治法

心为君主之官,位于胸中,藏神,主血脉。心在五行中属火,为阳中之阳,心血畅行全赖于心阳鼓动。基于心的生理特点及冠心病“阳化气,阴成形”失调的核心病机,治疗应采用温阳化气的治法,扶阳气以化阴寒,使痰浊、水湿、血瘀等病理产物自行消散,并在温阳的同时固护阴液,达到“阳密乃固”的状态。张仲景在«金匮要略»中列举了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等多种治疗胸痹心痛的方剂,其药物多为温经散寒之品,如«金匮要略»所言:“病痰饮者,当以温药和之。”谭元生等[9]运用舒冠滴丸治疗阳虚痰瘀互结型心绞痛疗效确切,证明该药具有较好的抗心肌缺血、梗死的作用。史爱武[10]采用温阳益气、化瘀通络法治疗不稳定性心绞痛,结果显示该疗法可有效抑制血浆内皮素分泌,促进一氧化氮释放,改善心肌供血,缓解心绞痛。

笔者认为冠心病的病因病机复杂、证型多样,临证时须在温阳化气的基础上,根据疾病标本缓急灵活用药、随症加减,做到补中有通、通中有补、标本兼治,使机体达到阴平阳秘的状态。对于冠心病病程较长、痰湿瘀血内停日久化生郁热者,可酌加栀子、黄连等清热利湿之品,丹参、川芎、延胡索等活血化瘀之品。此外,苦寒之品不可久用,久用则加重阳气耗损。

4 验案举隅

患者,女,52岁,2021年3月12日初诊。主诉:胸部间断性憋闷、疼痛2个月余,加重3 d。患者2个月前劳累后出现左胸部憋闷、隐痛,伴心慌、气短等不适,前往社区医院就诊,查心电图显示完全性右束支传导阻滞,ST-T段改变,患者未予以重视,近3 d感风寒后胸痛、憋闷症状加重,遂至我院心病科门诊诊治。现症见:左心前区憋闷、疼痛,活动后加重,伴心慌,气短,乏力,畏寒,汗出,头晕,睡眠差,多梦易醒,食少腹胀,二便调,舌质暗淡、苔白腻、边有齿痕,脉沉滑。西医诊断:冠心病不稳定性心绞痛。中医诊断:胸痹(阳虚痰凝证)。治法:温阳益气,化痰宣痹。方用枳实薤白桂枝汤加减,处方:枳实15 g,薤白15 g,厚朴30 g,瓜蒌15 g,桂枝20 g,法半夏9 g,陈皮10 g,茯苓15 g,黄芪20 g,丹参10 g,川芎10 g,石菖蒲15 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),麦冬10 g,炙甘草6 g。10剂,水煎取汁400 m L,日1剂,早晚温服。

2021年3月23日复诊:患者胸部憋闷、疼痛症状明显减轻,心慌、气短等症状均较前好转,纳眠可,二便调,余无不适,舌质淡红,苔薄白,脉弦。守前方14剂,巩固疗效。随访1个月后,诸症悉除。

按语:本案患者为中年女性,平素嗜食肥甘厚腻,脾胃运化失常,聚湿成痰,阻滞气机,加之气候骤冷,阴寒之邪乘虚侵袭,损伤阳气,温煦失职,胸阳不振,脉络痹阻不通,故胸闷疼痛不舒、心慌气短;痰浊闭阻,心神失养,故失眠多梦;脾气亏虚,运化失司,散精之力不足,水湿失运,困阻中焦,故食少腹胀;气虚失于固摄,故汗出;痰浊上阻头窍,故头晕;阳气亏虚,温煦不及,故畏寒,结合舌、脉象,可辨为阳气亏虚、痰凝阻滞证,治疗应以温补阳气、化痰宣痹之法为主,故选用枳实薤白桂枝汤加减。«金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治»曰:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。”本案患者气短、乏力、畏寒、汗出,故加黄芪补益心气;法半夏、陈皮化痰散结;丹参、川芎活血行气,使血行则无以致瘀,气行则湿无所聚;茯苓健脾祛湿;龙骨、牡蛎镇惊安神敛汗;佐以麦冬甘寒养阴,取阴中求阳之意,增强温阳益气之功,抑制燥烈伤阴;甘草调和诸药,为使药,与石菖蒲、桂枝等药共用,辛甘化阳以温补心脾阳气。诸药相合,共奏豁痰泄浊、通阳宣痹之功效,使痰浊得化、心阳得通、气机得宣,故邪祛正安,诸症得解。

5 小结

综上所述,“阳化气,阴成形”是人体生命活动的功能表现,冠心病则是“阳化气,阴成形”失衡的结果。研究表明,“阳化气”主要概括的是新陈代谢中能量代谢的过程,而“阴成形”主要概括的是新陈代谢中物质代谢的过程[11]。笔者认为,在“阳化气,阴成形”的理论指导下,采取个性化的中西医结合诊疗方案,对冠心病的临床治疗具有积极意义。临证时须详审冠心病病程阶段与证候虚实,结合标本缓急及夹杂邪气辨证论治,切不可拘泥一证一方。